肿瘤急症课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,恶性肿瘤的内科的急症诊断及处理,承德市第三医院内科,栾素梅,概况:,肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生。发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。,包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征，脊髓压迫症，恶性体腔积液,急性呼吸窘迫症等,可作癌症的初次症状出现，或者潜隐发生，往往轻易误诊，,可忽然导致死亡，故有时比癌症自身更需积极治疗。,一.急性呼吸窘迫综合症,1.诱发原因:肺部感染;肺癌；肺转移癌；大量胸腔积液；一侧毁损肺。,2.临床体现,1.不明原因的胸闷,气短.,2.两侧肺或单侧肺出现罗音,甚至无肺部体征.,3.血压，脉搏出现异常或不明显,4.血气分析呈Po2，Pco2一项或二项下降，初期位I型呼吸衰竭的变化，后期呈II型呼吸衰竭的变化。,5.血纤溶亢进的指标部分或所有阳性。,一.急性呼吸窘迫综合症,3治疗：,吸氧，迅速改善缺氧。,皮质激素。,生命体正的监测。,DIC也许者注意输血浆，补充凝血因子。,有效抗生素控制感染。,呼吸机辅助呼吸。,大量胸腔积液者，尽量抽出积液。,适度使用强心剂，利尿剂,一.急性呼吸窘迫综合症,4.预后,（1）初期者经积极急救，可缓和病情。,（2）反复出现者预后不良。,一.急性呼吸窘迫综合症,5.经验,癌症患者出现不明原因的胸闷，为初期症状，应立即查血气分析，判断病情。,发现不及时，急救无力，易发生忽然死亡。,二、上腔静脉综合征（SVCS）,1.概述：,病因：原发病变压迫和上腔静脉阻塞两种原因导致。,上腔静脉综合征具有经典的临床体现，呈急性或亚急性肿瘤危象。,上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很轻易受到压迫、牵拉和阻塞。,上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上腔静脉内、外的炎症病变等都可以导致不一样程度的SVCS。,二、上腔静脉综合征,2.诊断:SVCS具有经典的临床症状和体征，再根据X线等影象学检查，诊断一般不困难。,侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可出现多种神经系统症状。,影像学诊断：X线胸片，CT，MRI,肺部病变或肺门淋巴结病变约占50；2050可伴有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。,上腔静脉造影：对SVCS的诊断，理解腔静脉有无血栓塞、血栓、受压等均有一定用处。,二、上腔静脉综合征,细胞学或病理学诊断：,痰细胞学检查或浅表淋巴结活检。,纵隔的经胸腔针吸活检。,胸腔积液患者抽胸水进行检查。,支气管镜检刷洗及活检；,食管镜检；,纵隔镜,开胸探查术。,恶性淋巴瘤：骨髓活检。,二、上腔静脉综合征,（5）鉴别诊断,肺门淋巴结核。,胸内甲状腺肿。,慢性纵隔炎，,二、上腔静脉综合征,综合治疗的原则：,根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，并且力图治愈原发肿瘤。,以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和（或）放射治疗，使肿瘤缩小，以缓和阻塞症状。,二、上腔静脉综合征,（一）、内 科治 疗,1一般措施,（1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和 静脉压力。,（2）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢静脉进行。,（3）大剂量皮质类固醇。,（4）使用止痛与镇静剂。,（5）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物，,二、上腔静脉综合征,2化疗,一般状况改善后根据病人的原用药史,选择较为敏感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐渐改善。,病情定稳定后，可按原发肿瘤选定,一步化疗方案。放疗与化疗联合应用效果很好.,二、上腔静脉综合征,（二）放疗,放疗仍是重要的治疗措施。,重要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。,放疗作为姑息疗法则总量应小。,二、上腔静脉综合征,（三）手术治疗,只有应用放疗或和化疗未获满意效果之后方考虑。,上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比较大，并发症（出血）和死亡率较高，故宜审慎从事。,三、脊髓压迫症,概述：脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，导致脊髓功能障碍的临床综合征。,恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症。,应当采用有效并有力的急救措施，以便到达逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能。,三、脊髓压迫症,2.诊断与鉴别诊断,疼痛,无力,麻木或感觉异常;,大小便失禁，提醒预后不良,感觉障碍，反射变化,运动障碍,肢体瘫痪。,三、脊髓压迫症,1）应判断脊髓压迫的性质。,2）判断髓内或髓外受压，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。,常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。,三、脊髓压迫症,3综合治疗计划,原则上是以病因治疗为主的综合治疗。,合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓和疼痛。,应用既有治疗措施，力图恢复和保持正常神经功能，控制局部症状。,三、脊髓压迫症,4、内 科 治 疗,化疗重要用于,小朋友肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。,不适于手术或放疗不也许的患者，化疗也可作为开始治疗（新辅助化疗）。,作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发者。,三、脊髓压迫症,治疗措施的选择要根据病人的临床体现，组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型来确定,一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，后来紧急予以放疗。,多数病人应用放疗+化疗或手术是合理的.,一般地讲，化疗治疗脊髓压迫重要作为辅助治疗。不过，某些对化疗比较敏感的肿瘤有很好效果.,三、脊髓压迫症,癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，尤其是下肢，常标志有脊髓受压也许，应首先提高警惕，进行全面的神经系统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。,由于初期诊断和初期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应用类固醇激素，深入治疗包括手术、放疗和或化疗依肿瘤类型而定。,放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是原则治疗，此前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽量手术。,四、颅内压增高,1、概述,颅内高压症(ICP)，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床体现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。,ICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸克制。,故需要紧急处理。,四、颅内压增高,2、诊断与鉴别诊断,精神状态变化，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等.,进行性加剧的头痛、视力减退，,呕吐或癫痛样发作等ICP增高症状,有肿瘤病史,脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同步存在。,四、颅内压增高,脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同步存在。,视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。,压力渐增、静脉扩张和淤血可导致单侧或两侧视神经盘水肿，提醒颅内压已经发展到危险水平，,四、颅内压增高,意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，,提醒严重脑疝即将发生，则应立即采用治疗措施。,四、颅内压增高,3、综合治疗计划,原则是首先清除病因，尽快地减少ICP。,类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同步或序贯进行。,原则上紧急内科治疗基础上，恰当采用放疗、手术或和化疗的综合治疗。,四、颅内压增高,4、内 科 治 疗,（1）一般措施 皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松一般开始剂量为15mg日，或更大剂量 20mg/日。,（2）严格限制液体输入量 。,（3）脱水剂 甘露醇，常用20溶液，按125ml次静脉注射或迅速滴注1530分钟，根据病情需要可每6、8或 12 小时给药。,（4）可适度应用，非中枢神经克制药、抗惊厥药 苯妥英钠等。,四、颅内压增高,5化疗,（1）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。,（2）最有效的化疗药物是BCNU，CCNU，MeCCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26，（威猛）等。,四、颅内压增高,6放射治疗：可首选放疗,凡颅内压增高是因弥漫性病变；,假如颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者状况不适合手术，也应考虑作为紧急措施；,脑转移瘤，尤其是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。,四、颅内压增高,7外科治疗,手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗发明必要的条件。,脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；,基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。,孤立性病变，手术切除效果也很好。,四、颅内压增高,8对通过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进行监护。神志状况、生命体征和瞳孔体现均系最重要的观测项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，亲密注意颅内压力状况。,五、心包积液与心包压塞,1、概述,恶性心包积液与心包压塞发展迅速，尤其是血性渗出者，往往会危及患者的生命。,晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为 0l27，；,肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占364，心外膜受累为转移病变的755。,恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。,五、心包积液与心包压塞,诊断鉴别诊断,气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，急剧增长发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒张；,X线检查可发现烧瓶状心脏（积液250ml人因此；,有恶性肿瘤 病史,超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。,五、心包积液与心包压塞,3、综合治疗计划,原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同步积极对症治疗与支持疗法。,治疗原发肿瘤。,心包穿刺抽液,心包内注入药物,液体增长迅速，也可考虑心包引流术。,内 科 治 疗,一般措施 对症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时予以镇静剂或止痛剂，合适使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。,心包穿刺抽液 症状明显时宜首选，心包内用药（MMC，DDP或CP，5-FU等）。,化疗选用敏感的联合化疗。,本来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监测。,五、心包积液与心包压塞,内 科 治 疗,肿瘤的急症常引起病人症状急剧加重，生命体征出现危机状态。,及时妥善地处理可有效地控制病情，缓和症状，在合适地条件下予以化疗、放疗或手术，可明显地延长病人的生存期和改善生活质量。,因此，须提高我们的注意，作好此类病人的诊断和治疗。,五、心包积液与心包压塞,小结：,肿瘤急症引起肿瘤病人症状急剧加重，生命体征处在危险状态；,对的判断，及时有效的治疗可缓和症状，延长生存期；,治疗手段有姑息性化疗、放疗、手术、介入治疗等；,谢谢,