腰突症文本文档.doc

腰突症 文本文档
一、腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害)
[肌力试验]
1(腰前肌受累(故足背伸、内翻力量减弱成完全丧失，
2(趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动无障碍。
[反射试验]
1(股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累，故膝腱反射减弱或消失。 2(小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。
[感觉试验]
小腿及足的内侧皮肤感觉障碍
二、腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害)
[肌力试验]
1(趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍;
2(胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外翻活动无障碍。 [反射试验]
股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。
[感觉试验]
小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。
三、腰5骶1椎间盘脱出症(骶l神经根损害)
[肌力试验]
1(腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全丧失;
2(胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾背伸无障碍。
[反射试验]
1(小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失;
2(股四头肌不受累，故膝腱反射存在。
[感觉试验]
足外侧皮肤感觉障碍。
【临床表现】
(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生;大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:
1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝***在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。
(二)脊柱侧弯畸形:主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。
左:髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧
右:髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧
(三)脊柱活动受限 髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。
(四)腰部压痛伴放射痛 椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
(五)直腿抬高试验阳性 由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
(六)神经系统检查 腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。
如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重;应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。
鉴别诊断】
(一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。
(二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
(三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。
(四)椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。
(五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。
CT表现:
?正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘可钙化。
?硬脊膜外脂肪受压、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形。 ?向侧后方突出的椎间盘，可使侧隐窝前、后径缩短，压迫相应的脊神经根使其向后移位;脊神经根亦可因水肿而增粗。椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化。
?椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上、下缘可见许使氏(Schmorl)结节。
椎间盘膨出CT表现:
?轻度膨出时表现为椎间盘后缘正常肾形凹陷消失，圆隆饱满。
?重度时弥漫膨出的间盘边缘明显向四周均匀一致增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称，没有局部突出，外形保持椭圆形，可伴真空变性。严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压。
CT椎间盘突出分型
以椎间盘疝出物突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。
中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫;
外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;
远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压;
侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之一，所以应引起足够的重视。
椎间盘突出程度与椎管狭窄程度并不呈正比，椎管狭窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韧带厚度、关节肥大和椎间盘膨出等因素的影响。
椎管内肿瘤和腰椎键盘突出症状鉴别:
1.椎间盘突出疼痛夜间无明显加剧痛，体位改变、步行时疼痛加剧，查体:lasegue症多为阳性，突出椎间隙或旁有压痛。椎管内造影可见神经根受压，侧位片可有造影剂部分缺损，脑脊液检查无异常。
2.硬膜内髓外肿瘤发病时已疼痛为主要表现，疼痛与体位也有关系，但疼痛比较剧烈，象急性椎间盘突出症状，夜间痛比较明显，可有脊髓半切症，查体:lasegue可为阴性，椎间隙无明显压痛。椎管内造影可见明显较大范围造影剂缺损，脑脊液蛋白明显增高。 椎间盘术后复发postoperative disc herniation 临床上较为常见，与术后硬膜外组织纤维化不易区别
CT平扫突出的椎间盘与硬膜外斑痕等密度，MRI两者信号相等。
鉴别方法:
CT AND MRI增强扫描:
突出的椎间盘组织无强化，周围瘢痕组织强化，表现为强化的斑痕组织及周围组织内低密度CT和低信号MRI的无强化区～～
腰椎间盘突出定位鉴别表