专题四严重创伤失血性休克的急救与麻醉处理.doc

严重创伤失血性休克的急救与麻醉处理
淮北市人民医院麻醉科王道灵
　严重创伤失血性休克的病人，病情复杂危重多变，病死率很高。对某些严重创伤病人手术治疗是挽救病人生命的唯一有效措施，应尽早实行。如何提高病人的成活率,围术期的麻醉处理至关重要.笔者对我院2007～2011年收治的15例严重创伤失血性休克病人的急救与麻醉处理进行分析和总结，现报告如下：
1.1 一般资料
本组15例中，男9例，女6例，年龄4～68岁，其中多发性肋骨骨折血气胸并腹腔脏器破裂4例，心脏刀刺伤2例，腹腔多脏器破裂3例，颅脑损伤并腹腔脏器破裂或四肢多发开放性骨折4例，其他复合伤2例。致伤原因：交通事故伤10例，高处坠落伤2例，重物砸伤1例，刀刺伤2例。手术方式：开胸、开腹探查止血术、心脏修补术、开颅血肿清除术、血管肌腱吻合术、清创缝合术、截肢术、四肢骨折内固定术等。
　1.2 病人伤情
ISS值25～75，平均35.7。15例患者均伴有严重失血性休克的表现，表情淡漠、面色苍白、四肢湿冷，脉搏细弱或扪不清。就诊时有10例血压<7.98kPa，5例测不到血压，10例SpO2<90%以下，失血量均>2 000ml以上，其中>3 000ml以上者4例，加上术中继续失血，失血总量>7 000ml以上者2例。8例在急诊科行气管插管，1例成功施行心肺复苏术。
　1.3 急救与麻醉处理
　病人入室后快速详细检查病人，立即清除口咽部分泌物，维持呼吸道通畅，面罩供氧，迅速建立两条以上静脉通道扩容，行颈内静脉、桡动脉穿刺置管，监测心电图(ECG)、SpO2、血压、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、尿量等。合并血气胸的病人局麻下胸腔闭式引流。全组均用气管插管静吸复合麻醉。饱胃及头面、颈部外伤的病人行清醒气管插管，其他病例以不抑制循环加重休克为原则，选用咪唑安定0.02～0.04mg/kg、芬太尼1～3μg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg、依托咪酯0.2～0.4mg/kg静注诱导气管插管，接呼吸机机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率12～14次/min。间断静注芬太尼、依托咪酯、阿曲库铵维持麻醉，必要时吸入0.5%～1%七氟醚加深麻醉。在抢救早期用休克指数初步估计失血量进行初期容量补充，术中根据病情随时抽血化验血常规和血凝情况，必要时查动脉血气，动态了解病人的失血、凝血功能状态及酸碱度平衡情况，再根据实验室检查指标及血流动力学指标综合判断调整术中补液和用药。晶体液以林格氏液为主，血源不足时先输入羟乙基淀粉注射液500～1 500ml。MAP<7.98kPa时，静脉微泵注入多巴胺3～5μg/(kg·min)维持MAP在7.98kPa左右。循环稳定后，用速尿静脉注射10～20mg利尿，保持尿量≥1ml/(kg·h)，以防肾功能衰竭。本组病人术中输液总量均>4 000ml、红细胞6u以上， 最初 5h内输液总量>10000ml有3例。
　2 结果
手术结束时，10例病人血压恢复在正常范围，复苏4h内完全清醒、自主呼吸恢复拔除气管导管8例；7例有颅脑损伤、胸腹联合伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)者继续机械通气支持。所以病人均安全出手术室回病房或重症监护室.
　3 讨论
3.1 绿色通道手术是急救的关键
　绿色通道手术为急危重病人无条件地以最快的速度救治，使严重多发伤的病人在伤后1h内得到有效救治者的病死率大大低于1h以后救治者。在抢救过程中采用不同的方法改善患者的呼吸状况、提高病人的血氧浓度，是最重要的一个环节。本组病人ISS值为(35.7±10.4)，均以严重创伤、多发伤并失血性休克伴低氧血症为主要特点，病情危急而复杂。我们紧紧抓住伤后1h救治这个黄金时间，及时进行呼吸循环复苏，立即清除口咽部的血污和分泌物，面罩正压供氧SpO2<90%者，紧急气管插管呼吸支持\控制反常呼吸或胸腔闭式引流改善呼吸困难.对误吸严重的患者气管插管后用生理盐水5～10ml/次从气管导管内注入、吸引、供氧交替应用，反复行肺灌洗解除误吸气道梗阻经有效处理后，病人通气状态下SpO2很快升到98%，保证了机体的供氧。同时尽早明确诊断，积极术前准备.
　3.2 液体复苏抗休克疗效
严重创伤失血性休克，由于循环功能紊乱，导致组织灌注明显减少从而引起心、肺、脑、肾等重要脏器的血供与氧供的不足以及氧供和氧耗比例失调［3］。因此，治疗上应尽早恢复和改善重要脏器和组织的灌注。胶体液治疗失血性休克病人，对稳定循环和改善组织灌注明显优于晶体液［4］，一般按晶体液∶胶体液=（2～4）∶1进行补充，避免单纯晶体液造成大量水渗到组织间隙，产生组织和细胞水肿。严重失血血细胞比容(Hct)<25%时，必需补充红细胞，当失血量>70%时，还应适当输注新鲜冷冻血浆(10～15ml/kg)以代偿凝血因子不足所造成的凝血功能障碍，必要时输血小板。如果经积极扩容治疗，血压不升，可用多巴胺3～5μg/(kg·min)维持MAP在7.98kPa左右，以达到组织灌注的目的。
3.3 早期防治并发症
严重创伤休克的病人易并发ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、多脏器功能障碍等严重并发症，病死率极高。因此，加强围术期的监测与管理，妥善处理各种并发症，是降低病死率的重要措施。除常规无创监测血压、ECG、SpO2和尿量外，应尽量进行有创监测MAP和CVP，以及时准确地反映血流动力学变化，更好地指导液体复苏。单位时间内观察尿量，是反映肾脏血流可靠的指标，若尿量<20ml/h，应警惕肾功能衰竭的发生。严重创伤失血性休克易引起止血不良，加上大量液体复苏可降低机体的凝血功能。因此，在液体复苏过程中，应定时化验血常规和血凝功能情况，以明确失血、血小板和凝血功能状态。一般认为，纤维蛋白原(FB)正常，PLT<65×109/L，多见于稀释性减少；PLT、FB正常，活性部分凝血激酶时间(APTT)延长，多见于Ⅴ、Ⅷ因子缺乏，应输注新鲜冷冻血浆；PLT<50×109/L且持续性下降，FB明显减少，PT、APTT延长，则高度警惕DIC的发生。本组有3例病人在术中PLT从正常值降至50×109/L以下，且持续进行性下降，FB从3g减少至0.1g，PT、APTT从正常值延长>100s，创面渗血不止。经及时补充FB和新鲜冷冻血浆后，术毕PLT＞50×109/L，FB＞1.6g，PT、APTT基本正常，有效控制了DIC的发展。
3.4 麻醉处理
对严重创伤病人，术前应给予适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药；对处于休克状态病人，最好是小量、分次静脉给药。 此类病人的麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉，选用全身麻醉时以气管内全麻为宜，它可保证充分吸氧，有利于对呼吸进行控制，并能使麻醉医师有更多的时间处理循环方面的问题。创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。创伤急危病人的全麻处理，应及时正确果断，尤其是有内出血者，在各种综合治疗的同时积极作术前准备，争取手术时机，正确处理有关麻醉问题。注意纠正低血容量，纠正酸中毒，维护肾功能。可减少并发症，提高抢救率。具体程序为，保护呼吸道通畅，所有病人均给吸氧，必要时插管。建立可靠的静脉通道，采用套管针分别置入2条静脉内较安全。对CVP、AP、ECG、SaO2、RBC比积、尿量等指标进行必要的监测，综合判断，实施麻醉。 对无脑及胸部严重复合伤的患者，在有效循环量得以基本纠正、血压、脉搏、呼吸频率日趋改善时，选择硬膜外麻醉。具有镇痛确切，对全身代谢影响较轻及术后恢复快，无肺部并发症等优点。值得强调的是，选择连硬外麻醉，必须遵循小剂量、低浓度，低平面和分次给药原则，阻滞平面，腹部不超过T6,下肢不超过T10。并根据术中所作的有关血流动力学参数作相应处理，维护血流动力学的稳定。防止由于麻醉因素造成对循环及呼吸的抑制。 对于严重创伤、失血较多的病人，选择插管全麻，能保证供氧，为手术提供条件.有失血性休克存在者，早期对血容量的补充甚为重要。本组15例患者，失血量最多4000ml，平均每人补含钠平衡液2100ml，全血430mL。最多者补液3600ml，全血2800ml，最少补液1500ml。为避免大量入库存血的不良反应及并发症。本组输血者均为新鲜全血。在增加携氧能力，增进免疫和凝血功能等方面，较库存血更为可取。麻醉初期，以500～1000ml在10min内输入，以后逐渐减慢，无肺水肿发生。此期间要留置尿管并记录尿量，根据各种监测指标决定输液及输血量和速度。对于血管活性药物的使用，只是在输入大量液体后，血压仍不升时应用。多选择多巴胺。对创伤、休克严重，一般情况差的患者，给予较大量的糖皮质激素有改善微循环、抗休克、保持细胞溶酶体和防止心肌抑制因子产生的作用。合并胸外伤有血气胸的病人，先胸腔闭式引流后再气管插管机械通气，避免发生严重的张力性气胸，通气压力不宜过大，以免发生气压伤和正压通气对循环功能的影响而加重休克。麻醉药应选用对循环干扰轻、不影响心肌耗氧、不影响复苏的药物为宜。依托咪酯、芬太尼对循环抑制作用最小，不抑制心肌功能，可应用中等剂量复合低浓度吸入性麻醉药联合用于循环欠稳定病人。氯胺酮对低血容量性休克及交感神经高度兴奋的病人可能有心肌抑制的危险，而咪唑安定、异丙酚对循环均有抑制作用，故休克和心功能不全患者应慎重选用。本组主要采用依托咪酯、芬太尼和0.5%～1%七氟醚静吸复合、间断静注阿曲库胺维持麻醉，术中麻醉满意，心率、血压平稳，无循环抑制表现。
　综上所述，严重创伤失血性休克的病人，病情危重复杂多变，创伤急危病人的麻醉处理，应及时、正确、果断，根据病情，权衡利弊，选择适当的麻醉方法,在有限的时间内，进行有效的呼吸循环复苏，积极抗休克治疗、合理充分供氧；手术止血治疗原发病，选择适当的麻醉方法和药物；加强围术期监测与管理，早期防治各种并发症，是抢救成功的重要措施。麻醉医生的素质及操作管理水平、必要的监测和综合处理技能，对创伤急危病人的治疗及愈后是极为重要的。
典型病例:
陈善义:男 57岁,因严重交通事故致胸腹复合伤\股骨.尺桡骨.肋骨骨折\双侧血气胸.创伤性湿肺\头颅外伤\重度失血性休克入室,入室血压80\40mmHg,心率146次/分
【参考文献】
　　［1］张朝旭，王军，陈强，等.创伤失血性休克病人围术期容量治疗的观察［J］.临床麻醉学杂志,2005,21(5)：125-126.
［2］庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社,2003:1493-1501.