肺部感染性疾病-(3)ppt课件.ppt

第三章 肺部感染性疾病,蚌埠医学院附属医院呼吸科,刘 超,肺炎概述,肺炎（,pneumnia,）指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,病因,病原微生物,理化因素,免疫损伤,过敏,药物,细菌性肺炎是最常见的肺炎,流行病学,欧美：,社区获得性肺炎（,CAP,）,年发病率为,12/1000,医院获得性肺炎,(HAP),年发病率为,10,1000,肺炎病死率门诊患者为,1%,5%,，住院为,12%,原因：,人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下,病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加,病原学诊断困难,不合理使用抗生素,-,耐药性增加,部分人群贫困化加剧,病因与,发病机制,病原体 宿主因素,社区获得性肺炎：,1,、病原体由空气吸入,2,、血流播散,3,、邻近感染部位蔓延,4,、上呼吸道定植菌的误吸,医院获得性肺炎：,1,、误吸胃肠道的定植菌,2,、人工气道吸入环境中的致病菌,病理,病原体抵达下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变空洞,肺炎治愈后多,不遗留瘢痕,分 类,一、,解剖分类,1,大叶性（肺泡性）肺炎,典型者为肺实质性炎症，致病菌多为肺炎链球菌。,X,线胸片示肺叶或肺段的实变阴影,2,小叶性（支气管性）肺炎,X,线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊,3,间质性肺炎,X,线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影,二、病因分类,1,细菌性肺炎,需氧革兰氏染色阳性球菌,需氧革兰氏染色阴性杆菌,厌氧杆菌,2,非典型病原体所致肺炎,军团菌、支原体、衣原体,3,病毒性肺炎,4,真菌性肺炎,5,其他病原体所致肺炎,如立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等,6,理化因素所致的肺炎,放射性肺炎 化学性肺炎 类脂性肺炎,三、患病环境分类,(,一,),社区获得性肺炎,(CAP),指在医院外感染的肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎,1,临床诊断依据,（,1,）新近出现的咳嗽、咳痰症状,（,2,）发热,（,3,）肺实变体征或湿罗音,（,4,）,WBC,10,10,9,/L,或,4,10,9,/L,（,5,）,胸部,X,线示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液,1,4,项中任,1,项加,第,5,项,除外其它疾病：肺结核、肺肿瘤等,常见：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌和非典型病原体,(,二,),医院获得性肺炎,(HAP),指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于,入院后,48,小时后在医院内发生的肺炎,诊断依据同,CAP,临床表现实验室和影像学无特异性,注意鉴别：肺不张、心衰、肺水肿、基础疾病肺侵犯，药物性肺损伤、肺栓塞和,ARDS,无感染高危因素患者的病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌和肺克等,有感染高危因素患者的病原体：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺克等,临床表现,症状,咳嗽、咳痰或原有症状加重，出现脓痰、血痰、胸痛、发热、呼吸困难等,体征,重症呼吸率增快、鼻翼扇动、发绀,肺实变体征；并发胸腔积液体征,肺部革兰氏阴性杆菌感染的共同点,肺实变或病变融合,组织坏死易形成多发性脓肿可波及胸膜,诊断与鉴别诊断,一、确定肺炎诊断,肺炎与上、下呼吸道感染区别,肺炎与其他类似肺炎区别,鉴别诊断,1,肺结核,2,肺癌,3,急性肺脓肿,4,肺血栓栓塞症,5,非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎,二、评估严重程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：,局部炎症程度,肺部炎症的播散,全身炎症反应程度,下列因素会增加严重程度和死亡危险,1,病史：年龄,65,岁；有基础疾病或相关因素,2,体征：,R,30,次,/,分,P,120,次,/,分,BP,90/60mmHg T 40,或,35,意识障碍 存在肺外感染,3,实验室和影像学异常,WBC,20,10,9,/L,或,4,10,9,/L N,计数,1,10,9,/L,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,、,PaCO,2,50mmHg,Cr,106mol/L,或,BUN,7.1mmol/L,；,HB,90g/L,血细胞比容,0.3,；血浆白蛋白,25g/L,有感染中毒症或,DIC,证据,例：血培养阳性、代酸、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长证据；血小板减少,X,线胸片病变累及一个肺叶以上,出现空洞 病灶迅速扩散或出现胸腔积液,重症肺炎标准（未认同）,需要呼吸支持,需要循环支持,需要加强监护和治疗,重症肺炎诊断标准（我国）,意识障碍；,R,30,次,/min,PaO,2,60mmHg,、,PaO,2,/FiO,2,300,BP,90/60mmHg,胸片示双侧或多叶受累，或入院,48,小时内病变扩大,50%,少尿：尿量,20ml/h,或,80ml/4h,、或急性肾衰需要透析,三、确定病原体,（一）痰：室温采集,2,小时内送检,1,、,“,合格标本,”,：鳞状上皮细胞,10,个，白细胞,25,个；或两者的比值,1,：,2.5,2,、痰定量培养分离的致病菌,浓度,10,7,cfu/ml,为致病菌,10,4,cfu/ml,为污染菌；,介于二者之间，复查,如分离到相同细菌，浓度,10,5,10,6,cfu/ml,两次以上，认可,（二）经纤支镜或人工气道吸引,细菌培养浓度,10,5,cfu/ml,认可，低于此浓度为污染菌,（三）防污染样本毛刷,10,3,cfu/ml,认可,（四）支气管肺泡灌洗,10,4,cfu/ml,认可,（五）经皮细针抽吸：敏感性、特异性好,（六）血和胸液培养,临床上，病原菌诊断的阳性率和特异性不高，培养结果滞后，常估计可能的病原选用抗生素,治疗,经验性治疗和抗病原体治疗,青壮年、无基础疾病常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类等,老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、,-,内酰胺类,/-,内酰胺酶抑制剂和喹诺酮类或碳青霉烯类,重症肺炎治疗：,选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药,社区获得性肺炎：,大环内酯类联,+,第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类,青霉素过敏者用喹诺酮类,+,氨基苷类,医院获得性肺炎,：,喹诺酮类或氨基苷类联合抗假单胞菌的,-,内酰胺酶类、广谱青霉素,/-,内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、必要时联合万古霉素,抗生素治疗的评价,体温下降、症状改善、白细胞降低或恢复正常,72,小时症状无改善原因：,（,1,）药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药,（,2,）特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒等,（,3,）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）,（,4,）非感染性疾病误诊为肺炎,（,5,）药物热,预防,加强体育锻炼，增强体质,减少危险因素,注射肺炎疫苗,第二节细菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎,高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛,X,线胸片呈肺段或肺叶急性炎性实变,病因和发病机制,肺炎球菌为革兰氏阳性双球菌，有荚膜。成人致病菌多属,1,9,型，以第,3,型毒力最强,以冬季和初春为多，与呼吸道病毒感染相平行，患者多为青壮年、老年和婴幼儿,吸烟者、慢支、支扩、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵袭,致病力,菌体的多糖荚膜对组织的侵袭作用，不引起组织坏死或形成空洞,病理,充血期：,12,24,小时,红肝变期：,发病后,1,2,天,灰肝变期：,发病后,3,5,天,消散期：,3,5,天,病变消散后不留纤维瘢痕。,机化性肺炎：肺泡内纤维蛋白吸收不完全,未及时抗生素,5,10,并发脓胸,肺外感染：脑膜炎、心包炎等,临床表现,诱因,受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神剌激、病毒感染史,1,、寒战、高热：稽留热,2,、胸痛：,3,、咳嗽、咳痰：血丝或呈铁锈色,体征,急性面容，口角疱疹，气急、紫绀。,败血症、脑膜炎症,肺部早期：可无异常,肺实变典型体征：,消散期：湿罗音,严重感染可伴发休克、,ARDS,及神经精神症状,自然病程约,1,2,周,使用抗生素，体温在,1,3,天内恢复正常,并发症,感染性休克：,血压降低、四肢厥冷、多汗、心动过速、心律失常,胸膜炎,脓胸,肺脓肿,实验室检查,白细胞计数有,10,20,10,9,/L,中性粒细胞在,80%,以上,核左移或中毒颗粒,痰涂片、培养,PCR,检测和荧光标记抗体检测,重症患者做血培养,有胸液者做胸腔抽液培养,X,线检查,早期：肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊,典型大叶实变：实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角有少量胸腔积液征,肺炎消散期：炎性浸润逐渐吸收,“,假空洞,”,征,机化性肺炎,诊断与鉴别诊断,干酪样肺炎,其他病原体所致的肺炎,急性肺脓肿,肺癌,其他：与渗出性胸膜炎、肺梗塞,与胆囊炎、阑尾炎等鉴别,治疗,一、抗菌药物治疗：,青霉素为首选,重症：头孢唑啉,4,6g/d,。,氟喹诺酮类药物,头孢噻肟或头孢曲松；万古霉素,疗程：,14,天，或在退热后,3,天停药改口服,二、支持疗法：,卧床休息；营养、鼓励饮水,观测生命体征；一般不用退热药,重症患者需补液、吸氧、血管活性药物、强心剂等,三、并发症的处理,用适当抗菌药物后，高热一般在,24h,内消退或下降,如体温降而复升或,3,天后仍未降，考虑有并发症,肺外感染如脓胸、心包炎和关节炎,其他：混合细菌感染,药物热,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌,急性肺部化脓性感染,易患者：,糖尿病、血液病、肝病、营养不良、,酒精中毒、艾滋病、支气管,-,肺病患者,病因和发病机制,金葡菌产生各种毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素,具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛等作用,外毒素：溶菌酶、过氧化氢酶、透明质酸酶、纤维蛋白溶解酶、,-,内酰胺酶、凝固酶,等,院内感染占,11,25%,耐甲氧西林金葡菌株,（,MRSA,）,葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,腐生葡萄球菌,病理,吸入性：呈大叶性分布或呈广泛的、融合的支气管肺炎，形成张力性肺气囊肿、气胸或脓气胸，支气管胸膜瘘。可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等,血源性感染：,皮肤感染灶,败血症,肺脓肿,临床表现,症状：,高热、寒战、胸痛、脓痰，带血丝 重症者早期出现周围循环衰竭。常有伤口。,体征：,不平行,胸部,X,线：,肺段或肺叶,实变，呈小叶状浸润，空洞、液气囊腔。脓胸或脓气胸,四大,X,线征象：,肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸。,易变性。,实验室检查,1,、,WBC 15,25,10,9,/L,（高达,50,10,9,/L,）,N:90%,，核左移并有中毒颗粒,2,、血、痰、胸液、迁徒性病灶培养可为,金葡菌，凝固酶阳性,3,、胸部,X,线,诊断,全身毒血症状,咳嗽、脓血痰,白细胞计数增高，中性粒细胞比例增多,X,线表现,痰、胸液、血和肺穿刺物培养,血源性金黄色葡萄球菌肺炎,治疗,早期引流原发病灶,选用敏感的抗菌药物：,1,、耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素（苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等）,2,、联合氨基糖苷类（阿米卡星）,阿莫西林、氨苄西林与,-,内酰胺抑制剂组成的复方制剂对产酶金葡菌有效,3,、对,MRSA,，应选用万古霉素、替考拉宁等,4,、,疗程,6,8,周,第三节其他病原体所致肺炎,肺炎支原体肺炎,由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症,占非细菌性肺炎的,1/3,以上，或各种原因引起的肺炎的,10%,病因和发病机制,在无细胞培养基上生长的最小微生物之一,通过呼吸道传播,以儿童及青年人居多，婴儿,间质性肺炎,应考虑本病,病原体通常存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质，通过细胞膜上神经氨酸受体位点，吸附于宿主上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞,其致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的,过敏反应,有关,病理,肺部病变：片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎,肺泡内可含少量渗出液,可发生灶性肺不张,肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润,支气管粘膜充血、上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，有坏死和脱落,胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液,临床表现,症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等,体检：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大,胸部体检无明显体征,肺外表现：皮炎（斑丘疹或多形红斑）,实验室和其他检查,X,线胸片：肺部多形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见,血,WBC,正常或略增高,冷凝集试验阳性,1,：,32,血清支原体抗体,IgM,测定,单克隆抗体免疫印迹法、核酸杂交及,PCR,技术等,诊断与鉴别诊断,临床表现、,X,线表现、血清学检查,与病毒性肺炎、军团菌肺炎鉴别,与肺嗜酸性粒细胞浸润症鉴别,治疗,大环内酯类抗生素，如,红霉素,，是肺炎支原体感染的首选药物。,1,、红霉素,2g/d,2,、罗红霉素,0.3g/d,3,、阿奇霉素,0.5g/d,喹诺酮类,:,左氧氟沙星、加替沙星和莫昔沙星等,四环素类,疗程为,2,3,周,思考题,1,、,何谓社区获得性肺炎？,何谓医院获得性肺炎？,2,、,肺炎链球菌肺炎的病理分期及抗生素治疗有何 特点？,3,、,试述吸入性和血源性葡萄球菌肺炎的,X,线的差别。,4,、,肺炎支原体肺炎的抗生素治疗有何特点？,5,、试述重症肺炎的诊断标准和治疗。,END,