老年感染-新.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人常见感染与抗感染药物的应用,老年人的免疫功能变化与感染,老年人更易罹患多种感染性疾病,原因:,环境暴露的增加,伴随增龄而导致的生理功能的衰退,慢性疾病的共存,免疫功能变化,(,重要作用,),衰老主要影响获得性免疫，尤其是细胞免疫,;,体液免疫的改变主要是由于细胞免疫改变的结果。,老年感染性疾病的特点与临床特征,1 感染机会增多,例如：男性70岁，女性60岁，菌尿症可达20,；,胃肠道感染,2 感染的临床症状复杂和不典型,“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联症,3 易于出现意识障碍,4,容易发生多脏器功能衰竭,-,存在多种慢性病，一旦发生较为严重的感染，容易发生感染性休克、心律失常、消化道出血、,DIC,及,MOFE,5 容易引起水、电解质紊乱,-,低钾、低钠、低氯,6 病情易恶化,-,易发生并发症和后遗症,7,对治疗的反应不同,包括治疗反应及药物的毒副作用,8,老年人常见感染及病原菌,呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染、胆道感染、术后感染等,。,以,G-,杆菌为主,感染病原菌视感染部位不同而异。,常见的老年感染性疾病,一 肺部感染,占老年感染性疾病的60左右,病死率高，80岁老年人肺部感染为第一死因,原因：全身及局部免疫力的下降；肺顺应性下降，造成细菌滋生；呼吸肌功能下降；吞咽反射降低，容易发生误吸等等。,新加坡前总理李光耀，因肺炎病逝，享年91岁。,赵一荻，因肺炎病逝，享年,88,岁。,1 老年人肺部感染临床特点,(1)老年肺炎临床表现常不典型,A.,症状：发热、咳嗽、胸痛可不明显，常以消化道、心血管、神经精神症状甚至原有疾病恶化为首发表现;,B.,体征：注意肺部罗音的判断,(2),x,线,胸片改变不典型,肺部出现新的浸润灶即可作出诊断。,注意动态比较。,入院时,入院,24h,后,(3)实验室检查欠典型,血常规的结果与病情严重程度不一定吻合。,注意留取病原学标本：痰培养，痰涂片，血培养。,(4)并发症多，病情发展快,对病情的发展要有预见性，争取医疗上的主动。并发症发生率约,60%,。,2 老年人肺部感染常见病原体,病原学复杂，根据患病地点，有无基础疾病等因素则病原学不同。,（,1,）社区获得性感染中，以,G+,菌尤以肺炎链球菌感染多见，院内感染以,G-,菌多见，不可忽视非典型病原体。,（,2,）合并基础疾病的社区感染或院内感染中，以,G,-,菌及厌氧菌为主的复数菌多见，其中大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年来增多,（,3,）院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现,多重耐药菌株,，是老年肺部感染病原学的,特点,。,3 老年人肺部感染的治疗,早期(8小时内)、足量、联合、规范用药,经验性抗菌治疗方案的选择：第三代头孢菌素；加,-,内酰胺酶抑制剂的合成青霉素抗生素；抗厌氧菌感染,严重肺部感染、医院内获得性感染、合并有多种疾病或高龄肺部感染患者必须遵循“,降阶梯式,”治疗方案,一步到位、重拳出击，起始治疗使用最佳广谱抗生素,强有力的联合用药：兼顾抗厌氧菌、抗真菌,高龄老人遵循“早期足量，强效广谱，安全低毒”原则，迅速控制感染,病程长达,12W,，疗程宜适当延长,抗生素的选择,G,-,菌感染：第三、四代头孢菌素；联合应用,-,内酰胺酶抑制剂；新氟喹诺酮类,G,+,与,G,-,菌混合感染：碳青霉烯类抗生素,G,+,球菌(包括,MRSA、MRSE),感染：糖肽类抗生素,厌氧菌感染：林可霉素、克林霉素、甲硝唑、替硝唑,真菌感染：氟康唑、伊曲康唑、伏利康唑,其他治疗和护理,加强化痰治疗，协助排痰,补充营养和水分,采取增强病人本身免疫能力的措施,注意基础疾病的治疗,避免应用强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂,注意电解质紊乱及酸碱平衡,防止误吸,注意口腔清洁卫生,预防,1.,流感疫苗,2.,肺炎球菌荚膜多糖疫苗,3.,口服免疫刺激制剂：细菌溶解产物：可预防呼吸道的反复感染及慢性支气管炎急性发作。,二 老年人尿路感染,分为膀胱炎、急性肾盂肾炎、男性尿路感染、复杂性尿路感染、无症状性细菌尿等不同的类型,女性多见,65,岁女性尿路感染患病率为,15-20%,，,50,岁以前男性很少发生，,70,岁以后可达,20%,以上，久病卧床者尿路感染发生率几乎占,50%,临床特点：,症状不典型：畏寒、发热、下腹不适、腰部酸痛、食欲减退等肾外的非特异症状；乏力、头晕或意识恍惚，部分老年男性尿路感染病人可以尿潴留为表现，尿路刺激征不明显,主要原因：,全身及局部免疫功能低下,尿液引流不畅,膀胱输尿管反流,接受导尿或留置导尿管,生理性渴感减退，饮水量少,上呼吸道感染引起血行感染,老年人尿路感染的主要致病菌株,:,绝大多数是由,细菌上行感染,引起,-,最主要途径,引起老年人泌尿系统感染的细菌多为条件致病菌，尿培养的病原菌以革兰阴性菌为主，,大肠埃希菌,始终占据感染菌株首位,实验室检查,尿常规,细菌学检查,-,关键,泌尿系超声检查,防治措施：,查明尿路感染的易感因素：结石、肿瘤、前列腺肥大，糖尿病，雌激素降低等。,去除复杂因素后，采用较长疗程的抗生素(4周或6周)，以达到彻底清除细菌的目的。,无症状性菌尿可不予抗菌治疗，因为成功率不高且易复发。如菌尿持续存在或长期停留导尿管者，可选用对耐药菌株有效的抗菌药治疗1-2周,增加患者的饮水量，充分水化。在没有限制入量的情况下，患者24,h,的饮水量应大于3 000,ml,严格掌握导尿指征，缩短留置尿管时间,增加老年患者的机体抵抗力，积极治疗老年患者原发疾病,老年妇女频繁发作的尿路感染，可局部试用少量雌激素，对恢复下尿路的生理状态可能有益,三 老年人真菌感染,（一）病原学,白色念珠菌为院内真菌感染的主要致病菌；,侵袭性曲霉菌病有渐增多趋势；,（二）发病机制及易感因素,1 患者年龄,2 住院时间,3 原发病或基础疾病,4 各种侵袭性操作,5 各种高效广谱抗生素的不合理使用,6 激素、免疫抑制剂、抗排异及大剂量化疗药 物的应用,（三）真菌感染的诊断,1病原体检查是真菌病诊断的最重要依据,：,老年患者在使用广谱抗生素2周以上均应常规送痰做真菌检查(涂片和培养)，至少连续3次，如3次痰真菌培养阳性，菌种相同时，结合病史，真菌感染诊断可以成立。,2影像学检查有助于诊断,（四）老年人真菌感染的治疗,1抗真菌药物治疗,早期治疗侵袭性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的,关键,，但确诊十分困难,通过综合分析患者临床、影像学表现及实验室检测结果，对高度可能真菌感染患者给予,抢先治疗,首选广谱长效、在痰液中浓度高的药物,氟康唑：第三代唑类抗真菌药，对非白念珠菌效果较差。不良反应轻，发生率为16，主要有恶心、腹痛、胃肠胀气、肝酶升高等。对人类肝毒性小,伊曲康唑：抗菌谱比氟康唑更广，除毛霉菌外，对其他真菌感染的有效率80%以上，不良反应低于氟康唑,伏力康唑(,voriconazole),是氟康唑衍生物，主要用于侵袭性曲霉菌病,两性霉素,B：,隐球菌、毛霉菌及曲菌侵袭性感染的经典治疗药物，但用于老年患者，几乎每例均出现不同程度的肾毒性,两性霉素,B,脂质体毒副作用明显减少,严重的毛霉菌及曲菌侵袭性感染和伴有脑膜炎的新型隐球菌感染，推荐用两性霉素,B,联合氟胞嘧啶治疗,卡泊芬净：,对耐药的曲霉菌和念珠菌(包括非白色念珠菌的其他念珠菌)均有较好抗菌作用，但对隐球菌属、镰刀菌属、毛孢子菌、接合菌亚纲等真菌均无抗菌作用。,适应证为侵袭性曲霉病与念珠菌病。对氟康唑、两性霉素,B,和氟胞嘧啶无效及不能耐受的曲霉病可使用该药。,对念珠菌感染优于两性霉素,B，,不良反应发生率则明显低于两性霉素,B。,2控制基础疾患和诱发因素,杜绝滥用抗生素,3综合治疗,注意全身状况和器官功能的调查,注意肠外营养的补充,免疫增强药物,五.老年人抗感染药物的使用原则,1.确立正确诊断,：,尽可能作出病原学诊断,2.,老年人感染最好使用杀菌剂,3.联合用药,：,联合应用2种或2种以上没有配伍禁忌且毒副作用不会协同增强的抗菌药物,4.,根据老年的体质情况，注意调整给药方案,：,成人剂量的23,34,5.,用药途径,：严重感染时必须静脉用药,6.,注意肾毒性,：,肾功不全者尽量选用主要经肝胆排泄，或在体内代谢率较高的，或经肝肾双重途径排泄且对肾脏无毒性的品种,8.,注意肝损害,：,肝功不全者宜选用,-,内酰胺类、磷霉素、氨基糖苷类、万古霉素类，及多粘菌素类,9.,密切注意不良反应,10.,药物之间的相互作用,11.,防止二重感染,老年人感染常见耐药致病菌及治疗,1 耐青霉素的肺炎链球菌(,penicillin resistant streptococcus pneumoniae，PRSP),：,若肺炎链球菌对青霉素的,MIC2mgL，,可选用大剂量阿莫西林、阿莫西林棒酸、头孢呋新、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；,如果,MIC4mgL，,则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗,2 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(,methicillin resistant coagulase negative staphylococcus,MRCNS)：,首选,万古霉素或去甲万古霉素，感染严重病例，单用如治疗效果不够满意者宜加用利福平，或根据药敏结果加用喹诺酮类。,3 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(,methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA),：,首选万古霉素；,替考拉宁亦属糖肽类抗生素，其抗菌谱和抗菌活性与万古霉素相似，而不良反应较万古霉素为低,4 产超广谱,-,内酰胺酶(,extended spectrum-lactamases，ESBLs),的细菌,：,对所有确认产,ESBLs,的菌株应当报告为耐所有青霉素类，头孢菌素类和氨曲南。,首选,碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等)、头霉素类(头孢美唑、头孢西丁等)抗生素。,-,内酰胺类抗生素酶抑制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等如果体外试验敏感，也有较好疗效,。,控制措施包括防止交叉感染和严格限制第3代头孢菌素的使用,5 产头孢菌素酶(,AmpC,酶)的细菌,：,碳青霉烯类与第4代头孢菌素有效,。,如果细菌同时产,AmpC,酶和,ESBLs，,则只有选用碳青酶烯类才有较好效果,6 铜绿假单胞菌(,Pseudomonas aeruginosa,PA),首选抗铜绿假单胞菌药物+环丙沙星,;,或抗铜绿假单胞菌药物+氨基糖甙类+喹诺酮类大环内酯类,7 嗜麦芽窄食单胞菌(,stenotrophomonas mahophilia),对氨基糖甙类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素均有一定抗药性，亚胺培南西司他丁、头孢曲松耐药率,l0O,复方新诺明、替卡西林棒酸等可作为治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的,首选药物,。严重感染时还可考虑联合用药替卡西林棒酸+复方磺胺甲恶唑联合治疗有效率达8,O,以上,8 不动杆菌属(,acinetobacter species),对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、喹诺酮类抗生素耐药率均较高，,碳青霉烯类抗生素,(美洛培南、亚胺培南)高度敏感，其次是头孢哌酮舒巴坦。,9,万古霉素耐药菌,（1）耐万古霉素的,MRSA,菌株,（2）,耐万古霉素的肠球菌菌株,将万古霉素与氨基糖甙类药物联合应用，其次是使用壁霉素等替代,治疗耐万古霉素的菌株的窄谱抗生素主要有：恶唑烷酮类（,Oxazocidiones,）,如利奈唑烷（,Linezolid,，,或称,Zyvox,）,;,链阳菌素类即达福普汀（,dalfopristin,）,/,喹努普丁（,quinupristin,）,;,脂肽类抗生素,Daptomycin,；,酮大环内酯类（,Ketolide,）,Telithromycin,谢 谢！,