妊娠合并甲状腺疾病(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,妊娠合并甲状腺疾病,2016-1-24,1,.,概述,甲状腺疾病在生育年龄妇女里面并不少见，特别是在内分泌疾病里面，除了糖尿病是多发病以外，那就是甲状腺疾病。有文献报道，甲状腺病总的患病率是,1.15%,，甲状腺疾病处理的是否得当，关系到母婴妊娠结局。,2,.,甲状腺解剖,位于颈部，是非常重要的腺体，是人体最大的内分泌腺，位于喉结的下方约2-3cm处，吞咽时可随喉部上下移动。在正常情况下，由于甲状腺很小很薄，因此在颈部既看不到，也摸不到。,3,.,甲状腺的主要功能,甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有100-200g 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸(DIT)，碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)，贮存于胶质腔内，合成的甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。,甲状腺素(T4)在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。所以，在甲状腺功能亢进时，血 T4、T3及rT3均增高，而在甲状腺功能减退时，则三者均低于正常值。甲状腺素分泌量由垂体细胞分泌的TSH通过腺苷酸环化酶-cAMP系统调节。而TSH则由下丘脑分泌的TRH控制，从而形成下丘脑垂体甲状腺轴，调节甲状腺功能。当甲状腺激素分泌过多时，甲状腺激素又会反过来刺激下丘脑与垂体，抑制下丘脑分泌的TRH与垂体分泌的TSH，从而达到减少甲状腺激素分泌的效果，这种调节又叫反馈调节。,4,.,甲状腺激素作用,甲状腺激素的生物学作用主要有下列三方面,：,一、促进生长发育,甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后头四个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若没有甲状腺激素，垂体的生长激素（GH）也不能发挥作用。而且，甲状腺激素缺乏时，垂体生成和分泌GH也减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞而身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过正常人。又因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育不全而智力低下，其他器官也不能发育成熟。新生儿甲状腺功能低下时，应在一岁之内适量补充甲状腺激素，这对中枢神经系统的发育和脑功能的恢复还有效。迟于此时期，以后即使补充大量T3或T4，也不能恢复正常功能，则治疗往往无效。所以,新生儿采足跟血很有必要,。,二、代谢影响,1.产热效应：甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应。甲状腺素使基础代谢率增高。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高,40-80,%左右;而功能低下患者的基础代谢率可降低,40,%左右,。,5,.,甲状腺激素作用,2.对三大营养物质代谢的作用：它对三大营养物质代谢的影响十分复杂。总的来说，在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。总之，它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。,三、,其它方面,此外，甲状腺激素对于一些器官的活动也有重要的作用。它对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强，心率加快。,6,.,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢变化：,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG)增加。,血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加。,胎盘型、型脱碘酶活性增加。,肾脏对碘清除率增加。,7,.,TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响：,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周 达高峰，维持到产后数周。,TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍。,血清TT4和TT3增加。,血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍。,8,.,检验的项目,促甲状腺激素（TSH)甲状腺素结合球蛋白 （TBG)抗甲状腺过氧化物酶抗体（,Tpoab,）,总T3(TT3)总T4(TT4),血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)血清游离甲 状腺素（FT4),FT3、FT4最能直接反映甲状腺功能状态，它不 受血中TBG和含碘杂质的影响，其敏感性和特异性明显超过TT3、TT4。,9,.,10,.,甲状腺疾病种类主要有,：,单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺结节、甲状腺瘤、甲状腺癌、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎等等。,11,.,妊娠与甲状腺疾病,内容：,1、妊娠与甲状腺功能减退症,2、妊娠与甲状腺功能亢进症,12,.,妊娠与甲状腺功能减退症,定义：甲状腺功能减退症（简称甲减）,是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利,用不足导致的全身代谢减低综合征。,13,.,甲减,甲减妇女常出现无排卵性月经、不孕，以往认为合并妊娠较少见，但近年来对该病的认识不断提高，尤其是提倡在妊娠早期的妇女、不孕或流产、,胚胎停育,的女性中筛查甲功，妊娠合并甲减者越来越常见。妊娠合并甲减最常见的原因是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，由于机体产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。,14,.,甲减常见病因,1,、原发性甲状腺功能减退：最常见，由于甲状腺本身病变所导致的甲状腺功能减退，包括破坏性损害，如甲亢同位素治疗后、甲状腺手术后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；甲状腺激素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多等；先天性，如先天性甲状腺发育不良、异位甲状腺等。,2,、下丘脑或垂体病变引起的继发性甲减：如垂体或下丘脑肿瘤、垂体手术或放,射治疗后等。,3,、甲状腺激素不敏感综合征。,15,.,妊娠合并甲减对胎儿的影响,胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育，出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨、头大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足,1.3,米，称,“,呆小症,”,或,“,克丁病,”,。,16,.,甲减对妊娠的影响,易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等。,围产儿病死率增高（,20%,）。,妊高症的发生率增高。,近年发现孕妇如含甲状腺抗体（抗过氧化物酶、抗微粒体、抗甲状腺球蛋白），不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正常人的,2,倍。,17,.,临床表现,1,、,症状,：妊娠合并甲减的症状，最常见的有怕冷、疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢，还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛，可能出现手指有疼痛与烧灼感，或麻刺样异常感觉，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑。胎儿宫内发育迟缓。也有少数患者无明显的临床症状。,2,、,体征,：行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈非凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。跟腱反射减弱。心动过缓，心音低弱。,18,.,19,.,妊娠甲减诊断,：,妊娠伴甲减：（1）妊娠前确诊甲减,（2）妊娠期初诊甲减,妊娠期甲减的诊断：,1、临床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低,2、亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常,3、低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低。,20,.,妊娠期TSH水平,：,目前尚没有孕期特异性的,TSH,参考范围。有学者认为，妊娠期不论任何时候，只要TSH超过2.5，就应查T4水平，以确定甲状腺功能减退是属于显性还是亚临床型。,妊娠初期：,0.1-,2.5mIU/L,妊娠中期：0.2-3.0,妊娠晚期：0.3-3.0,21,.,甲减治疗,：,一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到TSH目标值（50mmHg。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。,5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食增多情况下，孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软，次数增加。,6.神经系统表现易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常;专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;手舌颤抖。,7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。,8.胎儿生长受限：母亲体重增加缓慢或不增，B超检查胎儿小于孕周。,35,.,妊娠期甲亢的诊断：,1、症状和体征：主要表现为高代谢症候群，孕妇有心悸、怕热、多汗、体重下降、大便稀软、次数增加等。妊娠早期还可以表现为难治的妊娠剧吐。体检：血压升高，收缩压与舒张压的脉压差大于50mmHg，休息时心率超过100次/分，皮肤潮红，皮温升高，眼球突出，手抖，甲状腺增大有杂音。产科检查宫高增长缓慢，胎儿明显小于孕周。,2、实验室检查：是诊断甲亢的金标准。FT3和FT4高于正常，而TSH正常或降低，则可确诊为甲亢。,36,.,甲亢危象,甲亢孕产妇在手术、分娩、感染及各种应激的情况下，有发生甲亢危象的可能。表现为高热,39,以上、脉率,140,次,/,分、脉压增大、焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐以及腹泻等消化道症状，可伴脱水、休克、心律失常及心衰或肺水肿。若处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及时防治。,37,.,妊娠期甲亢的治疗：,治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。甲亢不是终止妊娠的适应症，除非伴甲亢性心脏病及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。病情轻者给予适量镇静剂，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。分娩前应以药物控制，若胎儿已成熟，在基本控制甲亢的基础上适时终止妊娠，并注意预防甲亢危象。主要有口服抗甲状腺药物和甲状腺手术、核素治疗三种方法。药物治疗与手术比较更容易控制，更安全。口服药物：丙硫氧嘧啶为首选，甲巯咪唑为二线药物。手术治疗选择合适的时机，在孕4-6月时。由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用碘131治疗。,38,.,治 疗,1,、抗甲状腺药物（,ATD):,主要有丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶（MTU），甲巯咪唑等。它们都能通过胎盘，都可以影响胎儿，但它们通过胎盘的量多少有别。在我国丙基硫氧嘧啶（PTU）为首选，大约5%可能出现副作用，包括药疹、瘙痒、药热、恶心，一般很少见。粒细胞减少是最严重的并发症，经常检查外周血白细胞总数及分类，当粒细胞减少（中性粒细胞总数10001500/ml）时，注意防止感染。其他少见的药物毒性作用，如：丙基硫氧嘧啶（PTU）可造成肝损害，转氨酶升高，甲巯咪唑（MMI）可以引起胆汁淤积性黄疸。对轻度副作用或可更换其他种ATD药物，对严重副作用需要停药，并积极保肝治疗。,39,.,治 疗,ATD药物治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化，防止母亲的并发症，分娩正常新生儿，而使这些新生儿将来的生长发育正常，日后不要在身体或智力上有任何后遗症。我们建议妊娠期应用最小剂量ATD，维持FT4在正常范围的上1/3。ATD过量会引起胎儿甲减和甲状腺肿大。,孕妇被诊断甲亢时，都应该进行治疗，如果该孕妇症状很少或无症状，血清游离甲状腺激素值只有轻度升高，TSH降低，可密切观察，暂不用药。当症状加重或甲状腺功能检查甲亢加重时才开始治疗。某些患者随妊娠进展到后期甲亢可自然缓解。甲亢经常于产后复发，应密切随诊。,40,.,孕期检查注意事项,甲亢合并妊娠孕妇，产前检查除了注意甲亢的临床症状，医生需合理分析解释甲状腺功能实验，适当的调整ATD剂量外，还应注意母婴并发症，如流产、早产、胎儿生长迟缓、妊娠高血压综合征等。加强对胎儿的监护如胎心电子监护等。妊娠,37-38,周入院监护，并决定分娩方式。开始用ATD治疗时，每2周随诊1次，并进行甲状腺激素检查，病情稳定后每4周化验1次，在甲状腺功能化验中FT4首先正常化，随后FT3，而TSH在FT4正常后数周甚至数月后仍然低值，所以FT4是观察ATD作用的最好的指标，用来调整ATD剂量，在开始治疗2个月内不用TSH作为调整ATD剂量的指标，当TSH正常，说明ATD够量，应考虑减量，妊娠晚期考虑停药。,41,.,手术治疗,2.甲状腺手术治疗,妊娠合并甲亢很少需要甲状腺手术治疗，如果孕妇用,丙基硫氧嘧啶,后，不能控制甲亢的症状，甲状腺激素的各项指标不下降；或者应用ATD有严重的副作用；怀疑是甲状腺恶性肿瘤；甲状腺体积明显大或甲状腺结节增大；或患者不能配合用药才可以考虑甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除容易引起流产，妊娠晚期手术又有可能引起早产，只有妊娠中期比较适宜。,42,.,产科处理,甲亢控制良好者，除产科因素外，应尽量经阴道分娩。临产后给予精神安慰、减轻疼痛、吸氧、注意补充能量、缩短第二产程。病情控制不满意或未治疗者，分娩有诱发甲亢危象的可能，可放宽剖宫产指征。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防甲状腺危象。,新生儿的处理：出生时取脐血检测,T3,、,T4,，注意新生儿甲状腺大小。,产后哺乳问题：部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但需要继续用药，而且要增加药量。丙基硫氧嘧啶可以通过乳腺到达乳汁，但量很少，故产后哺乳是安全的。,43,.,预后,如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。,如果母亲在分娩前血TRAb滴度很高（大于510倍），新生儿甲亢的可能性很大，分娩后需要对新生儿进行甲状腺功能测定，即使出生后甲状腺功能正常，在出生一个月时仍然重复测定新生儿甲状腺功能。,44,.,关于妊娠期甲状腺疾病筛查：,指南指出：根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb（抗甲状腺过氧化物酶抗体）,筛查时机选择在妊娠8周以前。支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。,指南推荐：筛查高危妊娠人群有,30%,80%,的甲状腺疾病漏诊；筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。,45,.,诊治流程图,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,.,