类风湿性关节炎课件ppt.ppt

病史（,1,）,女性，,55,岁,，,201,7,年,02月06日,入院。,主诉：反复全身多关节肿痛伴晨僵,5,年余。,现病史：患者,5,余年前无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，伴晨僵，持续约十余分钟并经活动后有所改善，未予重视。后疼痛逐渐累及双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双肩关节、双膝关节，晨僵感持续时间逐渐延长至数小时，症状与天气变化明显相关，无发热、盗汗、皮疹、面部红斑、口腔溃疡、脱发，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及腰痛。曾先后就诊于多家医院，诊断为,“,类风湿性关节炎,”,，未经正规治疗。现症状逐渐加重，为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以,“,类风湿关节炎,”,收入科。目前患者食欲、睡眠、精神可，体重无明显变化，大小便正常。,病史（,2,）,既往史：有高血压病史,1,年，最高血压,190/100mmHg,，具降压方案不详，目前血压控制尚可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认,“,糖尿病、冠心病,”,病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。,个人史：出生地衡阳市，现居住于当地，无疫区居住史，无冶游史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。已婚，配偶体健。,月经生育史：初潮,14,岁，,45,岁绝经。孕,2,产,2,存,2,。,家族史：家族中无传染病及遗传病史。,采集病史后，对以关节肿痛为主诉就诊的患者，首先需要判断其是否存在关节炎。,临床上，关节炎患者除了关节疼痛、压痛外，应伴有关节肿胀才是关节炎，而腱鞘炎、腕管综合征等疾病也可出现局部疼痛，应注意鉴别。该患者有全身多关节疼痛、肿胀、活动受限，故诊断关节炎成立。对于此类患者，临床上还需要考虑以下相关问题。,问题（,1,）,该患者关节炎的特点是什么？,起病特点及持续性：,RA,多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、,ReA,、,OA,鉴别。,受累关节的部位：,RA,以近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节及颞颌关节等受累多见。,OA,、,AS,则不同。,受累关节的数目：,RA,多为多关节炎。,AS,、痛风为寡关节炎或单关节炎。,受累关节的对称性：,晨僵：大于,1,小时,有无破坏性：,SLE,关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏。,该患者同时存在关节肿胀和疼痛，考虑确实存在关节炎。病史达,5,年，为慢性病程。关节症状持续存在，进行性加重，为持续性关节炎。有近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节受累，关节受累数目大于,3,个关节区，且左右两侧对称受累，为对称性、多关节炎。结合患者明显晨僵，符合,RA,的典型表现。,知识点：,类风湿关节炎关节受累特点,1.,小关节受累 以近端指间关节、掌指关节和腕关节等小关节肿痛为主。,2.,持续性关节炎 关节肿胀、疼痛表现持续数月或更久。,3.,对称性关节炎 左右两侧关节的对称性受累。,4.,多关节炎 至少有,3,个或以上关节区受累,*,。,5.,晨僵 时间常持续半小时至,1,小时以上。,6.,破坏性关节炎 反复发作可引起关节软骨和骨的破坏，出现畸形，导致残疾。,（*关节区：包括两侧的近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节及跖趾关节，共,14,个关节区）,问题（,2,）,该患者发病诱因及特点是什么？,患者发病前无明显诱因，提示其自身遗传因素、环境及潜在感染等可能与发病有关。患者为中年女性，是,RA,的好发人群。本病多见于女性，可能与雌、孕激素平衡失调等内分泌因素有关。,知识点：,类风湿关节炎的易感因素,1.,感染 多种微生物感染与,RA,有一定关系，如,EB,病毒、细小病毒、支原体、变形杆菌等。,2.,遗传,RA,的发病与遗传相关。,3.,内分泌 性激素、泌乳素、皮质醇等。,4.,环境 寒冷、潮湿的工作或居住环境可能导致,RA,发生或加重病情。,5.,吸烟 吸烟与,RA,发病以及病情严重程度有关。,问题（,3,）,该患者是否存在,RA,的关节外表现？,RA,是一种以关节滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫病，因此除了关节表现外，也常累及皮肤、肺脏、肾脏、眼等关节外器官，在询问病史时需注意覆盖其关节外表现。如：有无发热、疲乏等全身表现，有无皮下结节，有无活动后气短等症状，除外继发肺间质纤维化可能。,问题（,4,）,该患者体格检查时需要注意哪些特征性的体征？,RA,常见的典型体征包括：,近端指间关节梭形肿胀,掌指关节尺偏畸形,“,纽扣花,”,畸形,“,天鹅颈,”,畸形,膝关节浮髌试验阳性,腘窝囊肿。,关节外表现的体征：,皮下结节,有无皮肤溃疡、紫癜等,有无胸膜摩擦音,腹部有无脾脏增大等,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,峰谷畸形,望远镜手,类风湿结节,入院查体,体温,36.5,，脉搏,88,次,/,分，呼吸,19,次,/,分，血压,160/100mmHg,。,神清，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大。心肺无明显阳性体征。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，肝脾区无压叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无压叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形，双手掌指关节、近端指间关节呈梭形肿胀，握拳活动受限。双腕关节、双膝关节稍肿胀，局部皮温正常，轻压痛，活动稍受限。浮髌征阴性。膝腱反射对称存在，巴彬氏征未引出。,问题（,5,）,为明确诊断，还需进行哪些检查？,在,RA,的分类标准中，除了典型的症状以外，还包括实验室指标。即使根据典型的症状已经可以诊断,RA,，也应完善相关的实验室和影像学检查，以便了解病情活动程度、是否存在预后不良因素等。,与,RA,相关的实验室检查包括：,血常规：可以出现小细胞低色素性贫血，常见血小板升高，并且和疾病的活动度相关，很少出现白细胞和血小板减少。,非特异性免疫学指标：,ESR,和,CRP,常升高，并且与疾病活动度相关。,特异性免疫学指标：,RF,敏感性较高，但特异性较差，,5%,正常人可呈阳性；,CCP,敏感性虽不如,RF,，但特异性较,RF,强，达,90,以上。,与,RA,相关的影像学检查包括：,X,线,B,超,MRI,关节,X,线检查,对本病的诊断及病程分期有重要意义,期：周围软组织肿胀，骨质疏松,期：关节间隙狭窄,期：出现虫凿样破坏,IV,期：出现关节半脱位，骨性强直。,入院后检查,血常规：,WBC10.92,*,10,9,/L,，R,BC3.57,*,10,12,/L,，,HGB87g/L,；,尿、粪常规正常；,生化：总蛋白,53.9g,/L、白蛋白,31.4g/L,，尿酸 4,9,3umol/L、血糖、心肌酶谱大致正常；,风湿病自身抗体阴性，凝血常规正常；,RF685IU/ml,，,CRP6.05mg/dl,，,CCP,抗体阳性，血沉,55mm/h,；,心电图：窦性心动过速；腹部彩超：左肾囊肿；胸片未见明显实质性病变；,双手拍片：双手骨质密度减低，骨小梁稀疏，部分指间关节、掌指关节、腕骨间隙变窄。符合类风湿关节炎改变。,标 准,1,晨僵,2,关节炎（,3,个关节区）,3,手关节炎,4,对称性关节炎,5,类风湿结节,6,血清,RF,阳性,7,影像学改变,Arnett et al.,Arthritis 31:315-24,1987,年,ACR,关于,RA,的分类标准,病程,6,周,受累关节数,(0-5),1,中大关节,0,2-10,中大关节,1,1-3,小关节,2,4-10,小关节,3,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,ACR/EULAR,2010,年,RA,诊断标准,重 点,问题（,6,）,该患者需注意与哪些疾病进行鉴别诊断？,项 目,RA,OA,AS,SLE,PsA,痛风,发病年龄,35-50,岁，,女性,50,岁以上，肥胖人群,青壮年男性,青年女性,30-50,岁，男女均发,中年男性,受累关节,掌指关节、腕关节、近端指间关节,髋、膝、远端指间关节,骶髂、脊柱、下肢大关节,小关节受累,对称性多关节炎，远端指关节,第一跖趾关节、单关节,关节外表现,类风湿结节、血管炎,无,多系统受累,特征性皮疹、低热、脱发,皮肤银屑病,无,晨僵,1,小时,半小时,1,小时,1,小时,偶有,无,ESR,正常,实验室检查,RF/,抗,CCP,无特异性抗体,HLA-B27,抗,ds-DNA,、抗,Sm,RF,阴性,血尿酸升高,问题（,7,）,该患者应如何治疗？,治疗的目的：抑制关节的炎症反应，阻止病变进展及骨质破坏，达到病情完全缓解或最低疾病活动度。,治疗原则：早期治疗、联合用药、个体化治疗、功能锻炼。,治疗措施：一般治疗、药物和外科治疗。,休息,关节制动,功能锻炼,物理治疗,一,般,治,疗,药物治疗,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,改善病情抗风湿药（,DMARDs,）,糖皮质激素（,GC,）,植物药,生物制剂,（一）非甾体抗炎药（,NSAID,）,作用机制：抑制环氧化酶,(COX),以减少花生四烯酸代谢为前列腺素。,作用：镇痛消肿，但不能控制病情。,分类：,1,、非选择性,COX,（环氧酶）抑制剂（炎痛喜康）,2,、选择性,COX-2,抑制剂（塞来昔布、艾瑞昔布）,副作用：,（,1,）消化道副作用，例如胃部不适，甚至胃,粘膜溃疡、出血、穿孔。最常见。,（,2,）浮肿和血压升高：肾排钠受抑制,（,3,）肾间质性损害：长期应用出现的肾毒性,注意事项：,只选用一种，不宜同时服二种。至少服用二周 方能判断疗效，一种无效可换另一种。,（二）改变病情抗风湿药（,DMARD,）,作用：,改善关节症状,阻止关节结构破坏，但不能彻底消除滑膜炎症反应,起病后,3,个月就可出现关节结构破坏，因此应及早使用本类药物。,多数患者需至少选用二种,DMARD,联合应用，方能达到上述治疗目的。,药 物,起效时间,(,月,),常用剂量,给药途径,较常使用的,DMARDs,甲氨蝶呤,1,2,月,7.5,15mg Qw,口服、肌注、静注,柳氮磺胺吡啶,1,2,月,750mg Bid,Tid,口服,羟基氯喹,1,4,月,200mg Bid,口服,氯喹,1,4,月,250mg Qd,口服,来氟米特,1,2,月,20mg Qd,口服,依那西普,几天,3,个月,25mg Biw,皮下注射,英夫利昔单抗,几天,4,个月,3,10mg/8w,静注,用于治疗类风湿关节炎的,DMARDs,较少使用的,DMARDs,硫唑嘌呤,2,3,月,50,150mg Qd,口服,D-,青霉胺,3,6,月,250,750mg Qd,口服,金诺芬,4,6,月,3mg Qd,Bid,口服,（三）肾上腺糖皮质激素,小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。,主要适用于：,DMARD,尚未起效时，非甾体抗炎药又不能控制关节炎症状的。,（四）植物制剂,雷公藤,30,60mg/d,，分,3,次饭后服,不良反应有性腺抑制，导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。,青藤碱,60mg,，每日,2,次。,不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应，少数患者出现白细胞减少。,白芍总苷,600mg/,次，每日,2,3,次,毒副作用小，其不良反应有大便次数增多、轻度腹痛、纳差等。,（五）生物制剂 直接针对引起,RA,的致病因子作用,TNF-,拮抗剂（益赛普）,IL-1,拮抗剂（阿那白滞素）,CD20,单克隆抗体（利妥昔单抗）,选择性,T,细胞共刺激调节剂（阿巴西普）等,由于,RA,发病机制复杂，发病过程中存在许多作用靶点，都可以作为现在及今后研究的突破点,破骨细胞生成抑制剂、凋亡调控药物、,TNF,超家族受体拮抗剂,正在研究中,2012 ACR,指南强调,RA,分层治疗,低,高,有,无,DMARD,单药治疗,DMARD,联合,(,二或三联,),治疗,DMARD,单药 或,HCQ+MTX,有,无,中,预后不良因素,疾病活动度,预后不良因素,TNF,拮抗剂,+/-MTX,或,DMARD,联合,(,二联或三联,),治疗,根据疾病活动度、预后不良因素,进行早期,RA,分层治疗,以达到低疾病活动度或者缓解为目标,早期,RA,（,6,个月）,小结：,1.RA,治疗的时机：,RA,一经诊断就应使用传统的,DMARDs,治疗。,2.,对于活动性,RA,，,MTX,应作为治疗方案中首选的,DMARDs,药物。,3.,如,MTX,禁忌或不能耐受，可选用来氟米特、,HCQ,等。,4.,糖皮质激素可与,DMARDs,药物联合短期应用于初始治疗阶段。,5.,生物制剂使用：如最初,DMARDs,方案治疗效果不佳应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统,DMARDs,药物。目前经验首选,TNF,抑制剂，并与,MTX,联合使用。,6.,当一种,TNF,抑制剂治疗无效时，可选用另一种,TNF,抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、,IL-6,受体单抗。,7.,难治性,RA,患者并对生物制剂和传统,DMARDs,有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素,A,、环磷酰胺等药物治疗。,8.,如治疗后病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减生物制剂，最后,DMARDs,逐渐减量维持。,2015,版,ACR-RA,指南主要涉及以下六个主要方面的内容：,1.,传统缓解病情抗风湿类药物（,DMARDs,）、生物类,DMARDs,（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（,T2T,）；,2.,糖皮质激素的使用；,3.,生物制剂和,DMARDs,在高危,RA,患者（,RA,患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用；,4.,疫苗在接受生物制剂或,DMARDs,治疗的,RA,患者中的使用；,5.,在使用生物制剂或托法替尼的,RA,患者中结核病的筛选；,6.,使用传统,DMARDs,时，,RA,患者实验室指标的监测管理。,核心条款,一、针对有临床症状的早期,RA,患者的推荐意见,二、针对已确诊,RA,患者的推荐意见,二、针对已确诊,RA,患者的推荐意见,三、,RA,患者在接受,DMARDs,治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见,四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的,RA,患者的推荐意见,五、在开始使用或已接受,DMARDs,或生物制剂治疗的,RA,患者中，关于使用疫苗的推荐意见,THE 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