过敏性鼻炎-鼻息肉-哮喘病历分享.ppt
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感谢您下载包图网平台上提供的,PPT,作品,为了您和包图网以及原创作者的利益,请勿复制、传播、销售,否则将承担法律责任!包图网将对作品进行维权,按照传播下载次数进行十倍的索取赔偿!,过敏性鼻炎,-,鼻息肉,-,哮喘,以岭医院风湿二科,张海顺,基本情况,患者刘*,男性,,74,岁,河北石家庄人氏,主诉,反复咳嗽、气短、喘憋,8,年半,加重,3,月,现病史,2007,年,1,月无明显诱因出现间断咳嗽、喘憋,自觉可闻及哮鸣音,就诊于河北省第三医院,查血常规示,WBC7.72x109/L,,,N45.5%,,,E7.7%,;肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍,诊为,“,支气管哮喘,”,。给予,“,布地奈德吸入剂,”,,症状改善。,病历摘要,现病史,此后患者喘憋咳嗽时有加重,并伴有咳痰,接触烟味、粉尘或化妆品气味后症状突然加重。就诊于多家医院,均诊为,“,支气管哮喘,”,。,现病史,分别使用,“,布地奈德福莫特罗吸入剂,”,、,“,噻托溴按吸入剂,”,、,“,沙美特罗替卡松气雾剂,”,、,“,异丙托溴铵吸入剂,”,、中医中药等治疗。,现病史,病情有所改善,但不能完全缓解,且容易加重。,病历摘要,咳嗽咳痰,痰多,色白,易吐,胸闷喘憋,接触烟味、粉尘或化妆品气味后症状加重,轻体力活动后胸闷喘憋加重伴心慌,左臀部和大腿酸麻疼痛。,周身乏力,无发热、皮疹、光过敏、雷诺现象、口腔溃疡、腮腺肿大、口眼干燥、肌肉及关节疼痛,。,病历摘要,现症见,2015,年,7,月,7,日,“,过敏性鼻炎,”,.,既往史,“,双肾多发囊肿,”,2011,既往无腰椎疾患,“,结节性甲状腺肿,”,2014,“,鼻息肉,”,1992,1969,对,“,青霉素,”,、,“,链霉素,”,、,“,破伤风抗毒素,”,过敏,诊断思路:,肺部疾患,风湿疾患,其他疾病,肺部检查,胸部,CT,示右肺上叶尖段条索影及钙化斑,考虑陈旧结核;右肺轻度肺气肿。血气分析示,PH7.444,,,PCO,2,39.3mmHg,,,PO,2,67mmHg,,,BE3mmol/L,,,HCO,3,-,26.9mmol/L,,,TCO,2,28mmol/L,,,SO,2,94%,,血乳酸,1.25mmol/L,。痰培养提示肺炎克雷伯菌为优势菌。,A,免疫指标,免疫球蛋白示,IgG18.32g/L,;,补体、,CRP,、,pANCA,、,cANCA,、抗核提取物抗体各指标均为阴性。,B,其他检查,血常规,WBC4.96x109/L,,,N55.4%,,,E8.3%,;腹部彩超示双肾多发囊肿,肝右叶小囊肿;尿常规、便常规、血沉、凝血四项、肝肾功能、血脂、空腹血糖、血钙磷镁、心电图及心脏彩超均大致正常。,C,辅 助 检 查,CSS,分类标准,5,Text,鼻窦病变,病史中有急性或慢性鼻窦痛或压痛,或,X,线片示鼻窦不透明,6,Text,血管外,EC,浸润,4,Text,游走性或一过性肺浸润,3,Text,单发性或多发性单神经病变或多神经病变,2,Text,外周血,EC,增多(,10%,),1,Text,哮喘史,凡具备上述,4,条或,4,条以上者可考虑诊断本病,敏感性占,85%,,特异性占,99.7%,诊断思路:,肺外表现,既往用药,3,个月,2,年,肺外表现,鞍鼻,肺多发结节、空洞,无肾脏受累,胸部,CT,、,血常规、,CRP,、血沉,胸部,CT,肺外表现,呼吸道症状,无肾脏受累,哮喘,变应性支气管肺曲菌病,结节性多动脉炎,肺感染,COPD,肉芽肿性多血管炎,慢性嗜酸性粒细胞性肺炎,高嗜酸粒细胞血症,CSS,1990,年,ACR,CSS,分类标准,鉴别诊断,CSS,01,02,03,04,05,蛋白尿,(,大于,1g/d),肾功能不全,(,血肌酐,140umol/L),心肌受累,胃肠道 受累,中枢神经系统受累,FFS,评分用于评估预后及死亡风险:,FFS=0,分预后好;,FFS,2,分死亡率高,其中在这五项因素中,,心肌受累,是一项独立危险因素,风险评估:,Guillevin,等发现,5,个因素与疾病死亡率相关,应用此,5,个危险因素对,CSS,患者进行评分,即,5,因子评分(,FFS,):,FFS=0,分,单用激素治疗可容易缓解,但,80%,患者在,5,年后仍需使用激素来控制哮喘症状,FFS,1,分,激素,+CTX,口服,/,静点,6-12,月,诱导缓解后应,MTX,、,AZA,、,MMF,维持治疗,治疗方案,激素,中药,对症,甲泼尼龙片,16mg,日,1,次,参麦开肺散,辩证中药汤剂,乙酰半胱氨酸泡腾,片,碳酸钙,D,3,片,奥美拉唑肠溶片,治疗用药,脉搏降下来了,走路心不慌、不喘,也不咳、不吐痰了,左腿在每天起床前也不疼了,鼻子也不流清鼻涕了、干净了。,过敏性鼻炎,-,鼻息肉,-,哮喘,Churg-Strauss,综合征(,CSS,),变应性肉芽肿性血管炎,过敏性肉芽肿性血管炎,Churg-Strauss,综合征,是一类病因不明、主要累及中、小动脉的系统性坏死性血管炎,病理特征为受累组织大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成。称之为变应性嗜酸性肉芽肿血管炎。主要受累器官为肺、心、肾、皮肤和外周神经。多数患者外周血嗜酸性粒细胞增多,伴有哮喘或变应性鼻炎。该病西医治疗首选糖皮质激素,多数,Churg-Strauss,综合征患者对糖皮质激素反应良好,但仍有约,20%,的患者需要加用免疫抑制剂,可减少或预防不可逆的器官损伤。,疾病介绍,CSS,是一种少见疾病,病因尚不明确。,1951,年由,Churg,和,Strauss,首先描述,故而得名。其临床主要特点为成年发病的难治性哮喘,同时伴随其他过敏症状,外周血及组织嗜酸性粒细胞增多,组织病理特征为小血管炎及肉芽肿。,文献报道,,CSS,发病年龄介于,7-74,岁,平均年龄,38-54,岁。,尽管,CSS,被认为是一种特发性疾病,传统研究显示,,EC,浸润、,ANCA,所致内皮损伤可能是其发病的重要机制。近期,关于,CSS,发病机制研究有很大进展,,Th2,细胞在,CSS,发病中起到重要作用。,T,淋巴细胞、,EC,以及多种细胞因子和趋化因子等共同参与,CSS,的发病。,疾病介绍,诊断标准及分型:,1990,年美国风湿病学会制定的标准:,(,1,)哮喘史;,(,2,)外周血,EC,增多(,10%,);,(,3,)单发性或多发性单神经病变或多神经病变;,(,4,)游走性或一过性肺浸润;,(,5,)鼻窦病变,病史中有急性或慢性鼻窦痛或压痛,或,X,线片示鼻窦不透明;,(,6,)血管外,EC,浸润。,凡具备上述,4,条或,4,条以上者可考虑诊断本病,敏感性占,85%,,特异性占,99.7%,。,血清学检查中,除,EC,计数及,ANCA,之外,其他检验对诊断,CSS,意义不大。若组织病理显示小血管炎,并伴有诊断标准中任何表现,需警惕是否符合,CSS,。,外周血嗜酸粒细胞增多(超过白细胞分类,10%,),哮喘,既往有过敏性疾病的病史(但不包括哮喘及药物过敏史),具备第一条加后二条中的任何一条,可考虑诊断,CSS,简化的诊断分类标准:,01,过敏性鼻炎和哮喘,CSS,临床表现三阶段,02,嗜酸粒细胞浸润性疾病,03,系统性血管炎,CSS,分期的次序不是一成不变的,从哮喘到进入血管炎期的间隔时间为,0-30,年(平均,79,月),因此在未出现血管炎时往往会出现误诊。,A,B,C,CSS,临床表现复杂,缺乏特异性临床表现,且在疾病发展过程中不同症状可单独或重叠出现,临床医师缺乏对该病全面系统认识,未重视患者动态随访。,CSS,首发症状多种多样,收治科室比较分散,限制了该病全面系统诊断,易导致误诊。,目前临床学科过细,只注重本学科领域临床表现,缺乏全面系统判断。,误诊原因,减少误诊建议,专科医生不但要考虑患者在本科疾病中的可能更应当拓宽思路,结合患者病史、体征、症状及实验室检查结果,考虑到其他疾病的可能,患者实验室检查结果显示外周血嗜酸性粒细胞增高比例在,10%,以上,或有副鼻窦炎、哮喘等病史的患者,或,ANCA,阳性,应当考虑此类疾病可能,谢谢,- 配套讲稿:
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