重症患者肠内与肠外营养支持.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症患者肠内与肠外营养支持,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。,向“调控应激状态下、免疫与内分泌状态”方向拓展。,营养支持的目的,重症患者的代谢与营养改变特点,应激状态下机体分解代谢增加,能量与蛋白质消耗与需求量增加,营养状态评估,1.体重指数（BMI）,BMI=体重（kg）/身高,2,（m,2,）,BMI(kg/m,2,),营养状况,30,肥胖,实验室检测,1.内脏蛋白测定,蛋白质,正常,轻度营养不良,中度营养不良,重度营养不良,白蛋白（g/L）,3550,2835,2127,21,转铁蛋白（g/L）,24,1.52,11.5,1,前白蛋白（mg/L）,100400,50100,50100,50,2.,氮平衡测定：,氮平衡24h总入氮量-总出氮量尿氮+（34）,3.功能测量：握力、肌电刺激检测、呼吸功能测定、免疫功能测定等,实验室检测,营养支持方法,1、营养支持途径,包括,肠内营养,（EN）与,肠外营养,（PN）,大量循证医学表明，肠内营养更符合生理，更能保护肠粘膜完整性、防治肠道细菌移位、降低肠源性感染和支持肠道免疫系统。,2.营养支持时机,经过早期复苏，生命体征平稳与内环境失衡得以纠正后，应,及早（2448h后）开始,营养支持治疗。,3.能量消耗与供给,早期供给2025kcal/(kgd)，蛋白质1.21.5g/(kgd)氨基酸0.20.25g/(kgd)；应激改善后热量可增至3035kcal/(kgd),早期,“允许性低热卡”，,避免超负荷能量供给加重应激早期出现的代谢紊乱,重症患者体重判断易产生偏差，可采用理想体重计算或预测体重计算方法：,预测体重（PBW）：,男性：50+0.91（H-152.4）,女性：45.5+0.91（H-152.4）,据此计算,基础代谢的能量消耗,（BEE）,男性：BEE（kcal/24h）=66.5+13.8*W+5*H-6.8*A,女性：BEE（kcal/24h）=66.5+9.6*W+5*H-1.9*A-4.7*A,其中，W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄,肠内营养,（Enteral Nutrition,EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。,原则：,If the gut works,use it.,当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。,国内：,“,当肠道有功能且能安全使用时就应用它,”,。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。,2003,：,EN,的特点,为机体提供各种营养物质；,增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；,维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；,减少细菌和毒素易位；,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少,预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；,操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,内毒素及细菌,（损害）,肠粘膜屏障,（对抗损害）,内毒素,&,细菌,肠粘膜屏障损伤与细菌移位,1.5 kg,20,m,2,通过淋巴管或,血管的移位,对结局的影响：费用住院时间,G A L T,PN,EN,EN,PN,80%,20%,20%,80%,70年代,美国,EN,与,PN,的应用比例,90年代,EN,PN,10%,90%,2000年,EN,适应证,1,、经口摄食不足或不能经口摄食者。,口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后；,营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；,中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,适应证,2,、胃肠道疾病。,胃肠道瘘：,炎性肠道疾病,(,溃疡性结肠炎与克罗恩病,);,短肠综合征,;,消化道憩室疾病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,适应证,3,、不完全肠梗阻和胃排空障碍,;,4,、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者,;,5,、肠道检查准备及手术前后营养补充,;,6,、肿瘤患者辅助放、化疗,;,7,、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘,;,8,、围手术期营养支持；,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,适应证,9,、小儿吸收不良，低体重早产儿,(,应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂,),。,10,、慢性消耗性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的,营养不良。,11,、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。,12,、肝肾功能衰竭；,13,、先天性氨基酸代谢缺陷病。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。,2002,EN,禁忌证,1,、,小肠广泛切除后早期,(1,个月内,),和空肠瘘；,2,、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、,腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；,3,、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；,4,、急性重症胰腺炎急性期；,5,、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；,6,、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；,7,、年龄,200ml,，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐；,10-20,腹胀、腹痛；,导管相关性腹泻：发生率为,30,，,ICU,超过,60,药物相关的腹泻：,H2,受体阻断剂、,抗生素、,抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多,),糖代谢异常：高血糖多见（,10,-30,）,再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,优化肠内营养应用措施,重症患者EN时宜采用持续泵入方式：相对间断分次注射而言，更为安全和容易耐受,对于返流、误吸风险高的患者，宜选择经小肠喂养方式,体位：保持上胸部抬高30,监测胃残留量和应用胃肠促动力药物,监测血糖,对EN耐受性降低、营养量不足者可考虑联合PN,肠外营养,（parenteral nutrition,PN）,适应症：,不能耐受EN或EN禁忌的患者，包括：,1.胃肠道梗阻,2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除7080；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,4.高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,5.严重营养不良等。,2.营养素及其需要量,碳水化合物(4kcal/g)：非蛋白质热量的50%60%，应联合胰岛素控制血糖。葡萄糖：脂肪保持60：4050：50,脂肪（包括必需脂肪酸,9kcal/g）：占总热量的1530%,氨基酸：蛋白质1.21.5g/(kgd),电解质：钾钠氯钙镁磷,微量元素和液体,PN相关代谢性并发症,预防及治疗,水、电解质紊乱,评价每日液体平衡情况，每日监测生化指标（急性期）及定期测量体重，及时调整,高血糖或低血糖,采用持续TNA*液输注方式；减慢单位时间内葡萄糖输注速度45mg/(kgmin)，联合胰岛素控制血糖,高甘油三脂血症,脂肪乳剂1.5g/kg，减慢输注速度；监测血脂和根据耐受性调整脂肪乳剂量，采用全合一营养液输注，避免单瓶使用。,肝脏脂肪变性,减少碳水化合物摄入，避免过度营养，加强检测,肝脏胆汁瘀积,尽快启用肠内营养，降低非蛋白热量的供给，预防细菌过度生长，加强检测,PN相关并发症及其预防,*TNA：全营养素混合液,药理营养素,谷氨酰胺、精氨酸、-3不饱和脂肪酸、核酸、膳食纤维等。可调整肠道免疫功能,中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐意见,对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（,A,）；,无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前,12,小时禁食（,A,）；,CSPEN,推荐意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于,60%,的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（,D,）；,正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前,2,小时禁水，,6,小时禁食（,A,）；,CSPEN,推荐意见,不能早期进行口服营养支持的患者，特别是有以下情况：,接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；,严重创伤；,手术前已有明显营养不良；,不能经口摄入足够（大于,60%,）的营养超过,10,天。,应在术后,24,小时内对此类患者进行管饲营养（,A,）。,CSPEN,推荐意见,手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（,A,）；,不推荐将含有精氨酸的,“,免疫肠内营养,”,用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（,A,）。,谢谢！,