婴幼儿先心病的护理.ppt

婴幼儿先心病的护理,重症医学科,高彩云,1.,心脏的概述,4.,婴幼儿心脏病的一般护理,婴幼儿先心病的护理大纲,2.,体外循环和低温麻醉,3.,常见的婴幼儿先天性心脏病,第一节 概 述,心血管系统简介,左心室 右心室,左心房 右心房,动脉血管,静脉血管,第二节 体外循环,体外循环定义：,将回心的静脉血,从上、下腔静脉或右心房引出体外，在,人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。,第二节 体外循环,人工心肺机,血泵,氧合器,变温器,滤器,第二节 低温麻醉,通过降低体温来降低全身各脏器组织的代谢活动，减少耗氧量和增强一些重要脏器的组织细胞对缺氧的耐受行，从而满足在心脏大血管手术时需暂时性阻断血 液循环的需要。,第二节 体外循环,体外循环后的病理生理变化代谢改变：,电解质失衡；,血液改变；,肾、肺等器官的功能减退。,第二节 低温麻醉,分类：,浅低温 30-35度 用于复杂手术,中低温 25-30度 用于复杂畸形手术,深低温 ,男,正常,胸骨左缘第,23,肋间，,23,级收缩期杂音，喷射性，较少震颤,心脏扩大，右房右室为主，肺野冲血，肺门舞蹈,2030%,男,女,正常,胸骨左缘第,34,肋间，,34,级收缩期杂音，多伴有震颤，传导广泛,心影正常，或轻度扩大，可有左右室均扩大，肺野充血，肺门舞蹈较少见,15%,女,男,脉压大,胸骨左缘第,2,肋间响亮连续粗糙的杂音，常有震颤，放射性传导，可有水冲脉及毛细血管搏动阳性，枪击音,心脏中等至重度扩大，以左室为主，肺动脉段凸出，肺门舞蹈,四、法洛四联症,概念：是一种常见的、复杂的、紫绀型先天性心脏病，包括肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥大。,主要与宫内感染及孕期接触大量射线又关。,四、法洛四联症,病理生理：,肺动脉口狭窄，右心室排血受阻，右心室压力超过左心室压力，血液右向左分流，动脉血氧饱和度下降紫绀，肺循环血流量减少，红细胞和血红蛋白增加，代偿性的缺氧。,新生儿即可出现紫绀，尤其是哭闹时显著，并逐,渐加重，病儿开始步行后，易有气促，喜蹲踞休,息，病情严重这可爆发缺氧性昏厥，抽搐，病人,往往发育不良，口唇，手指足趾有杵状指（趾）甲床发绀，胸前心搏增强，可触及震颤。,四、法洛四联症临床变现,患儿往往是血红蛋白在150200g/L，血氧饱和度在90%40%。,四、法洛四联症临床变现,（四）,法洛四联症,治疗,手术适应征,1,、症状轻，,5,岁后施行根治术。,2,、婴幼儿缺氧严重，频发呼吸道感染和晕厥，先行姑息性分流术，长大再行根治术。,手术方法,1,、分流术,2,、根治术,（五）,法洛四联症,护理,1、观察胸腔引流液的性质及量,患儿术前低氧血症，侧支循环丰富以及术中抗凝和血液稀释等，均可导致术后出血。应间断挤压引流管，每小时记录引流量的性质及量。如发现血液引流量大于4ml每kg每小时，应想到可能发生急性出血或心包填塞，如胸腔引流突然可能血块堵塞引流管，对这种现象要高度重视，并向医生报告及做好二次手术准备。,（五）,法洛四联症,护理,2、密切监测心率，心律的变化。,3、固定和镇静 固定好患儿四肢防止拔管，及坠床。保持患儿安静，防止因躁动不安引起喉头水肿，及减少氧的消耗。如躁动不安，则遵医嘱应用镇静剂。,4、及时吸痰以保持呼吸道通畅，严防低氧血症的发生和二氧化碳潴留：吸痰时注意无菌操作，动作轻柔 注意痰液颜色性质及量和唇色。胸廓起伏情况，甲床颜色，血氧饱和度，心率 血压。,（五）,法洛四联症,护理,5、灌注肺是法四根治术的严重并发症。临床表现为急性呼吸困难，发绀，血痰。术后血氧饱和度始终在50%-60%，氧分压低，X线胸片示两肺有渗出性改变。处理要点首先施行辅助通气，再次密切观察呼吸机各项参数，特别注意气道压的变化。再次要保持呼吸道通畅，吸痰不频，并且要充分 镇静。最后严格限制入量，监测胶体渗透压。,（五）,法洛四联症,护理,6 循环功能的维护：重症四连症跨环补片或心功能差者，常应用多巴胺及多巴酚丁胺，但在维护心功能的同时，注意调整血容量，千万不要只注意补充血容量而忽略了心功能的维护，调整输入溶液的速度，补充血容量，使病人的动脉压中心静脉压维持一个最佳的水平，还要观察 用药的效果。并检测中心静脉压，使其维持在1015cmH2O。,（五）,法洛四联症,护理,7、低心排血量综合症的预防和处理 病人由于术前肺血减少和左心室发育不良，术后易出现低心排，表现为低血压，心率快，少尿，多汗，末梢循环差，四肢湿冷等。可密切观察其生命体征，外周循环及尿量，遵 医嘱给予强心利尿，注意保暖。,四、婴幼儿先心病的一般护理常规,一、监测循环功能,二、呼吸功能的监测,三、体液电解质和营养监测,一 循环功能的监测,婴幼儿和小儿的心率正常值（次/分）,年龄 心率,1天-1周 100-180,1周-1月 120-180,1月-3月 110-210,3月-6月 120-210,7月-1岁 110-180,1岁-3岁 100-180,4岁-5岁 65-180,6岁-8岁 75-150,9岁-12岁 50-120,13岁-16岁 40-120,术后液体需要量,ml/,（,Kg.h,）,体外循环 非体外循环,时间 10Kg以内,术日 2 3-4,次术日 4 4,体重 第一个10Kg 4 4,第二个10Kg 2 2,心衰及带呼吸机者液体量是3ml/（Kg.h）,体温每升高1摄氏度，液体量增加10%.,所用药物药准确计算药量 液体和针剂和口服,常用血管活性药的计算,去甲肾上腺素 Kg体重0.03=泵入药量,肾上腺素 Kg体重0.03=泵入药量,硝酸甘油 Kg体重0.3=泵入药量,米力农 Kg体重0.3=泵入药量,多巴胺 Kg体重3=泵入药量,多巴酚丁胺 Kg体重3=泵入药量,心脏术后常用药物的作用,1、多巴胺 a和受体激动剂 小剂量扩张血管,大剂量升压作用,2、多巴酚丁胺 受体激动剂 增强心肌收缩力,3、去甲肾上腺素（正肾）a受体激动剂 收缩血管,4、肾上腺素 a和受体激动剂 使心脏收缩力上升；心脏、,肝，筋骨的血管扩张，皮肤粘膜的血管收缩。,在药物上，肾上腺素在心脏停止时用来刺激心,脏，或是哮喘时扩张气管。,5、米力农 磷酸二酯酶抑制剂 增强心肌收缩力扩张外周血,管松弛心肌,6、硝酸甘油 扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作,用强度呈剂量相关性。,心脏术后常用药物的作用,7、洋地黄 正性肌力负性频率作用,小儿 2岁 饱和量是35mg/Kg,2岁 饱和量是25mg/Kg,8、极化液 （GIK液）加速葡萄糖运转，增加心肌细糖元供能，降低心肌细胞水肿，恢复正常细胞极化状态。降低心肌耗氧和心肌缺血。,9、果糖二磷酸 FDP可降低停跳后再灌注损伤，增强缺血心肌的收缩力。可提供在无氧代谢时供能。,10、磷酸肌酸 改善心肌能量代谢，对心肌损伤心肌酶降低效果明显,有创动脉压监测,概念：,有创动脉压监测是将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。通常情况下有创比无创高。,有创动脉压监测,有创动脉压监测的注意事项：,1、严防动脉内血栓形成除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入 ，防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。,2、保持测压通畅 妥善固定套管，测压肢体及延长管，使三通开关保持在正确地 位置。不出波形时要及时查看。,有创动脉压监测,3、严格执行无菌技术操作 抽血化验时，导管,接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。,4、防止气栓形成 校零及取血时严防气体进入造成气栓。,5、防止穿刺针及测压管脱落穿刺针与测压管均应,固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自,行拔出。对于不脱机患儿要持续镇静。,二、呼吸功能的监测,新生儿 呼吸频率,30-40,次,/,分,大于,1,岁 呼吸频率,25-30,次,/,分,1-3,岁 呼吸频率,20-25,次,/,分,4-6,岁 呼吸频率,18-20,次,/,分,7-12,岁 呼吸频率,16-18,次,/,分,成人 呼吸频率,10-15,次,/,分,二、呼吸功能的监测,影响术后呼吸功能的因素有术前心肺功能异常所,造成的肺病理改变及术后循环对呼吸功能的影响，小儿条件设定以较高的潮气量，稍小的呼吸频率为宜。,潮气量 15-20ml/Kg,体重大于15Kg 10-15ml/Kg,吸气时间,0.7-0.8秒,吸呼比 1:1.8-1:2.0,氧浓度 FiO 40%-100%,二、呼吸功能的监测,小婴儿肺泡发育未完善，闭合容量相对较大，相同氧浓度下氧分压低于年长儿，新生儿血液中胎儿血红蛋白与氧亲和力较高，当氧分压为50mmHg时相当于年长儿90mmHg,当出现过度通气时PaCO235mmHg时降低潮气量缩短呼气时间,当出现过度通气时PaCO2,50mmHg时保持气道通畅，增加潮气量呼吸频率,二、呼吸功能的监测,婴幼儿的气管狭窄、短小,气管插管过浅易发生插管脱出、堵塞。过深易顶于隆凸或滑入一侧支气管,引起急性窒息或单侧肺不张。将插管牢固的固定可避免发生上述并发症。,带呼吸机者，插管较细，容易弯曲，可用注射器的针帽固定，在粘上。停呼吸机后插管外漏一般较长，可剪去,1-2cm,，防止,PCO2,升高，,二、呼吸功能的监测,较强肺部护理，每两小时翻身扣背一次。,吸痰一般从鼻腔进入，吸出气道深部痰液。,切记先吸痰后给患儿喂奶。,小婴儿固定气管插管用丝绸胶布，年长儿可用固定带。拔管之后雾化加肾上腺素。,双向格林术及体肺分流患者血氧饱和度均较低，一般在,70%-80%,。,三、体液电解质和营养,婴幼儿高血钾比低血钾更危险,补钾的公式=（理想值-实测值）600.03,葡萄糖酸钙 10%葡萄糖酸钙0.5ml/Kg/次。,所有静脉药物均要用注射泵给药，需要静脉推注的药物如果大于10ml均要用注射泵给药，防止推药快慢。,脂肪乳剂 11.7ml/（Kg.h）,三、体液电解质和营养,泵入高钾时禁止和血管活性药同时泵入。,患儿哭闹时先喂奶后给予镇静，喂奶时最好是坐起来。小婴儿喂奶一日在,4-5,次。,喂药时用奶粉或者葡萄糖水。,口服药的分法及喂法。,口腔护理用冲洗法，碳酸氢钠冲洗边吸引。,对于房缺做封堵的患儿，禁止拍背，术后要常规用肝素抗凝，口服阿司匹林。,Thank you!,