重症医学资质培训抗菌药物的合理应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物在,ICU,的应用原则,2,要 点,ICU,合理使用抗菌药物的重要性,抗菌药物,PK-PD,参数与临床指导意义,抗菌药物的应用原则,3,抗菌药物,抗菌药物的发现和临床应用是过去,50,年来细菌感染的发病率和死亡率大幅度降低的最主要的因素之一。但随之而来的一个潜在问题就是抗菌药物的广泛应用，尤其是滥用，使得细菌耐药性迅速增加。,4,耐药菌的出现,MRS,耐苯唑西林，对,Vaco,敏感性降低,PRP,耐青霉素和多重耐药的肺炎链球菌,VRE,耐万古霉素的肠球菌,VRSA,耐万古霉素的金葡菌,ESBL,产生超广谱,-Lac,酶的,KPN,和,Eco,AmpC,持续高产,AmpC,酶的阴沟、肠杆菌和弗,劳地枸橼酸杆菌等,Multi-res,多重耐药铜绿、嗜麦芽和不动杆菌,5,不合理应用抗菌药的后果,另据报告：我国每年约,20,万例死于药物不良反应，其中,40%,系滥用造成；,我国每年约,3,万儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中,95%,以上由于应用了氨基糖苷类药；,1998,年统计我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费,RMB7,亿。,6,警惕,滥用,抗生素使用不当,无指征预防使用抗生素,窄谱还是广谱抗生素,疗程的影响,用药剂量、次数,合理应用抗生素！,7,治疗胜算概率,病情的分层,?,起始正确,?,把握使用时间,?,8,临床抗感染治疗,经验性治疗（初始治疗）,针对性治疗（抗病原微生物治疗）,9,初始适当治疗应考虑的原则,ICU,患者的特殊状况,区域微生物学和细菌耐药情况,药物代动力学和药效学,联合治疗的必要性,10,ICU,患者的特殊状况,原发病的治疗与控制；,伴随有器官功能不全存在；,免疫抑制；,激素治疗；,感染的严重程度；,既往抗生素使用。,11,抗菌药物的,PK/PD,参数与给药方案优化,药代学,/,药效学,(PK/PD),12,抗菌药物药代动力学知识,药代动力学和药效学的基本概念,药动学,/,药效学（,PK/PD,）原则,PK/PD,参数对给药方案的临床指导意义,13,药代学特点,药代学：血药浓度经时变化的动态规律,(ADME),；,关键：是否达到有效浓度和足够时间,感染部位,时间,-,血浆浓度变化曲线,14,血药浓度,-,时间曲线,15,药物分布的参数,表观分布容积（,Vd,）,：是指静脉注射一定量药物（,D,）待分布平衡后，按测得的血药浓度（,Co,）计算该药所占的血浆容积。,分配系数（,K,）,：,组织和血浆中的,K,值越大，表示药物在组织中分布越多。,血浆蛋白结合率。,16,药物分布的特点,药物的水溶性或脂溶性高低与血浆或组织蛋白结合程度对药物,Vd,会产生显著影响。药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，,Vd,相对较小，如磺胺类，青霉素类，头孢菌素类等。反之，,Vd,较大，如氟喹诺酮类，大环内酯类等，体内分布广泛。,17,蛋白结合率与药物的毒性,当抗菌药物血浓度过高时，血浆白蛋白的结合呈饱和状态，其蛋白结合率会降低。,两种药物可能竞争性结合同一蛋白而发生置换现象而,另一种药物浓度增加而,导致毒,性反应,。,血清白蛋白过低,(2,2.5g,),时，抗菌药物的蛋白结合率也会降低。,18,药效学特点,尽管药物动力学可以准确地解释药物浓度和时间的关系，但却不能解释改变药物浓度对病原菌的影响。这个缺点被,80,年代发展起来的药效学所克服，药效学是研究药物、宿主和抗菌作用之间的一门科学。,药物浓度与效应之间的关系,(,疗效,/,副作用）；,关键：是否达到有效杀菌，不产生耐药。,19,评价抗菌药物疗效的主要指标,评价抗菌药物疗效时，主要的评价指标是：,临床疗效，即临床治疗愈率或有效率,病原菌的清除,目前认为,病原菌的清除,更为重要，其与抗菌药物对病原菌的最低抑菌浓度（,MIC,）和给药方案有关,20,抗菌药物,PK/PD,综合参数,血药浓度,-,时间曲下面积（,AUC,）；,药物的达峰浓度（,C,max,）；,AUIC,：指给药,24h,内的,AUC,与,MIC,比值；,T,MIC,；,AUC,MIC,；,抗生素后效应,（,PAE,）。,21,PK/PD,原则,根据杀菌活性对抗菌药物进行分类,第一大类：时间依赖型,一旦浓度达到一个阈值，即使再增加浓度，杀菌速度和程度也保持相对稳定。,杀菌活性的饱和状态在药物浓度超过,MIC4-5,倍处,此类代表药物：,内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素。,22,与时间依赖型有关的,PK/PD,参数,与时间依赖型药物杀菌活力有关的,PK/PD,参数是,T,MIC,，即血药浓度达到或超过,MIC,持续的时间占,2,次给药间期的百分比。,23,PK/PD,原则,根据杀菌活性对抗菌药物进行分类,第二大类：浓度依赖型,药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加，杀菌速度和程度也增大，并且持续的抗菌效应（,PAE,）倾向于延长，而这个延长的倾向也与其浓度相关。,此类代表药物：,氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等,24,24-hr AUC/MIC is correlated with outcome of infection,the magnitude required for success and MIC at which this occurs becomes the PD breakpoint,Antibiotic concentration,MIC,Time,Area under the curve to MIC ratio,Peak to MIC ratio,PK/PD,原则,浓度依赖型的抗生素,PK/PD,重要参数,25,PK/PD,参数对给药方案的临床指导意义,提高抗菌活性,降低耐药性发生,降低药物的毒性,26,根据,PK/PD,原则制定给药方案,已知药物的,PD,参数和药物对细菌的,MIC,值,药物,参数,给药次数,内酰胺类,血药浓度超过,MIC,的时间至少为,2,次给药间期的,50%,，以使,T,MIC,的时间尽可能的长,1,日多次给药,大环内酯类（不包括阿奇霉素）,治疗敏感性较差的细菌感染时应使血药浓度持续高于,MIC,，,多次给药,阿奇霉素、四环素类及糖肽类,应使,AUC,24,/MIC75,。由于本类药物有较长的抗生素后效应（,PAE,）,每日给药,1-2,次。无需持续静脉滴注,氨基苷类,应使,C,max,/MIC8,1,日,1,次给药,氟喹诺酮类,治疗严重感染时应,AUC,24,/MIC125,，,C,max,/MIC8,；治疗肺炎链球菌肺炎时,AUC,24,/MIC,应为,25-63,每日给药次数不宜多,27,举 例,氨基糖苷类的传统给药方案将日剂量分,2,次,-3,次，根据,PAE,理论改为,1,次给药，既可提高峰浓度，又可显著降低谷浓度及其在体内的蓄积，大量的动物实验和临床研究表明，这种新方案既可提高疗效，又可减轻其耳、肾毒性。,治疗指数较窄的药物，应该进行血药浓度监测，以使治疗更安全、有效。,28,抗菌药物的联合应用,病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。,不能有效控制的混合感染。,不能有效控制的严重感染。,需长时间治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染。,降低毒性大的抗菌药物剂量。,29,联合用药注意事项,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，抗菌谱应尽可能广，如青霉素类、头孢菌素类等其他,内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素,B,与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用,2,种药物联合，,3,种及,3,种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,30,疗程,抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后,72,96,小时。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、骨髓炎、深部真菌感染、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,31,病历讨论,患者，男，,31,岁，因一天前饮酒后突发左上腹部剧烈疼痛,2,小时,伴恶心、呕吐一次,于,2008,年,4,月,5,日入消化内科，,入院查体：心肺（,），腹部肌紧张，上中腹偏左处压、叩痛明显，反跳痛（,+,），肠鸣音弱。,X,线：心肺（,），,血常规：,WBC 13.8109/L,，中性粒细胞,85%;,血尿淀粉酶正常。,32,病历讨论,入院后予禁食、解痉、制酸等对症处理。经处理患者腹部疼痛无缓解，次日体温持续升高，最高达,39.3,，给予头孢匹胺抗感染治疗。,第二天患者病情加重，发热腹痛仍无好转，出现呼吸浅快，鼻塞吸氧,SpO,2,90%,。查体：左肩胛下角第,8,肋以下叩诊呈浊音，左肺呼吸音减弱。血常规,WBC 23.2109/L,，中性粒细胞,91.6%,。转,ICU,。,33,问 题,病人的诊断？,下一步的检查项目？,抗感染的初始治疗？,34,胸部,CT,左肺可见渗出病灶,及支气管征，,左侧压缩性肺不张；,腹部盆部,CT,仅提示,脂肪肝。,35,胸部,CT,双侧胸腔积液,（以左侧为著）。,36,病人体温,37,目前诊断,肺部感染,;,胸腔积液,(,原因待查,),。,38,初始抗生素治疗,莫西沙星,0.4g Qd,、头孢哌酮舒巴坦钠,2g Q12h,治疗。血尿淀粉酶反复检查均为阴性，腹部体征不明显，除外急腹症可能，开始少量进食流质饮食。,39,病例讨论,7,号病人体温高达,39,，左侧胸痛，无咳嗽、咳痰。,双肺未闻干湿罗音,X,光片示：左肺感染，左侧胸腔中等量积液。,胸腔中等量积液的原因？,40,X,光片示,左肺感染，,左侧胸腔中等量积液，,胸腔中等量积液的原因？,41,4,月,8,日,CT,42,目前诊断,肺部感染,;,胸腔积液,(,原因待查,);,肺血管栓塞不能排外。,43,核磁血管造影成像,44,胸腔穿刺,10,号体温,37.3-38.8,血象仍高,.,双肺未闻干湿罗音,.,为减轻患者气促症状，明确病因，在,B,超引导下行胸腔穿刺引流，引出棕色脓性液体，胸水常规示浑浊（有沉淀）、李凡它（,+,）、细胞数,9.22109/L,（中性,63%,淋巴,37%,），胸水生化示总蛋白,36.6g/L,葡萄糖,0.5mmol/L,氯,92.4 mmol/L,。,考虑脓胸，自发性食管破裂可能,45,食道碘油造影（自发性食管破裂）,46,治疗的调整,莫西沙星,0.4g Qd,、头孢哌酮舒巴坦钠,2g Q12h,治疗；,严格禁食；,TPN+EPN,；,经治疗调整后，患者发热有所好转，体温波动于,36.538.5,，血,WBC,逐渐降低，疼痛有所减轻。,47,治疗的调整,经过上述处理后，患者于,14,号体温恢复正常，,左侧胸腔引流液减少，,复查血常规示,WBC10.38109/L,，中性粒细胞,71%,。,48,4,月,9,日细菌学报告,胸水：未检出抗酸杆菌；,血培养：,72,小时培养无细菌生长。,药敏,:,环丙沙星、头孢哌酮敏感。,T,体温波动于,36.538.5,，,WBC 13.2109/L,，中性粒细胞,85.3%,。疼痛有所减轻。,49,4,月,18,日细菌学报告,胸水：口腔链球菌（氨苄青霉素、万古霉素、头孢吡肟、头孢噻肟、青霉素钾敏感）；,14,日,-19,日体温、血象正常；,20,日停用莫西沙星。,23,日将头孢哌酮舒巴坦钠调整为,1g Q8h,，并加用大扶康,0.4 Qd,预防真菌感染。,50,4,月,25,日细菌学报告,26,日患者出现低热，血,WBC,升至,11.22109/L,；,根据细菌培养及药敏结果，停用头孢哌酮舒巴坦钠，改为万古霉素,0.5g Q8h,抗感染治疗；,体温和血,WBC,很快恢复正常，,后氟康唑改为口服治疗。,51,食道碘油造影,4,月,30,日漏口未愈合,52,食道碘油造影,5,月,9,日未愈合,5,月,19,日愈合,53,讨 论,感染病人查询病因的重要；,确诊后的针对治疗（引流、禁食）；,抗感染的初始治疗；,针对性治疗（病原学结果、临床体征）；,综合治疗的重要性。,谢谢,