脊髓损伤的护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脊髓损伤护理查房,六安市中医院,骨伤一科张蓓蓓,查房目的,1,2,3,4,熟悉脊髓损伤的相关知识,掌握脊髓损伤的护理与功能锻炼,掌握脊髓损伤饮食调护及生活起居指导,了解脊髓的结构及功能,病史介绍,病人介绍,基本资料：患者，朱光琴，女性，,59,岁，因外伤后颈部疼痛伴四肢活动受限,4,小时余于,2,月,12,日,18:41,入院。,现病史：患者于,2014,年,2,月,12,日,15,时左右，不慎摔倒，面部着地，当时即感觉颈部疼痛，活动受限，伴四肢麻木活动不能，大小便未解，急送入我院。,望闻问切,生命体征：,T36.5 P76,次,/,分,R21,次,/,分,Bp182/95mmHg,。,望闻切诊（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神清，动作反应可，面色少华，呼吸平稳，发育正常，体型正常，舌质暗红、苔薄白、脉弦。查体合作，对答切题，言语清晰。头颅外观无畸形、双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大，光反射灵敏。,专科检查,脊柱生理弯曲存在，颈部疼痛肿胀，局部压痛、叩击痛（,+,），活动受限，屈伸不能，双上肢活动不能伴麻木，肌力约,II,级；双下肢活动受限伴麻木，肌力约,III,级，面部上唇部见,cm,皮肤擦伤，末梢血运及感觉未见异常。,辅助检查：,头颅,CT+,颈部,CT,示：脑实质未见明显异常，颈椎椎管骨性占位；,颈椎,MRI,示：,C2-T2,水平脊髓损伤,，,C3-T2,椎体后纵韧带增厚、钙化致椎管狭窄。,CT,MRI,诊疗计划,1,、绝对卧床休息，给予颈部支具制动,2,、一级护理，心电监护，密切观察生命体征,3,、给予甲基强的松龙冲击治疗，复方甘露醇、长春西汀及奥美拉唑注射液静滴以消止痛肿、活血化瘀及保护胃黏膜,4,、畅情志、调饮食、避外邪、防外感,5,、中药内服，以消肿止痛、活血祛瘀为主，予大成汤活血化瘀、舒经通络。,中医辨证,祖国医学认为外力致局部骨断筋伤，经脉横断，骨伤累及气血，血溢脉外，压迫脊髓，脊髓损伤，故四肢活动不能，伴大小便障碍，骨伤累及气血，瘀阻不通，气伤痛，行伤肿，不通则痛，故有肿胀疼痛，为气滞血瘀之证。,定 义,脊髓损伤,(spinal cord injury),是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。,脊髓的结构,形状,细细的管束状神经结构，位于椎管内。,全长40-45cm，相当椎骨的2/3,位置,是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）,两个,膨大,颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢,脊髓的结构,六条沟,前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟,马尾,腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾,脊神经,脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1,脊髓的功能,传导：,脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激,功能,反射：,可完成一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。,脊髓损伤病因,肿瘤,外伤,感染,发育,性,代谢性,脊髓损伤,不同病因造成脊髓结,构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍,临床特征,感觉障碍,运动障碍,反射障碍,括约肌,功能障碍,其他障碍,截瘫平面以下,感觉消失或减,退，完全性截,瘫患者鞍区,（会阴区）,感觉消失。,脊髓损伤平面,以下脊神经所,支配肌肉的随,意运动消失或,肌力下降。,脊髓休克期，,中枢反射消失,休克期之后反,射亢进和病理,反射。,尿储留，尿失,禁及反射性排,尿，可出现腹,泻、便秘或大,便失禁。,呼吸困难、排,痰困难，体温,调节障碍、低,血压或相对性,缓脉，可有阳,痿、月经失调,等。,Barthel,指数评定内容及方法,ADL,项目,自理,稍依赖,较大依赖,完全依赖,进餐,10,5,0,0,洗澡,5,0,0,0,修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）,5,0,0,0,穿衣（包括系携带等）,10,5,0,0,可控制大便,10,5,0,0,可控制小便,10,5,0,0,用厕（包括擦净、整理衣裤、冲水）,10,5,0,0,床旁椅转移,15,10,5,0,平地行走 （,45,米）,15,10,5,0,上下楼梯,10,5,0,0,评分结果：,60,分者生活基本自理,4060,分为,生活需要帮助,2040,分为生活需要很大帮助,20,分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖,护理问题与措施,2.12 18:41,1,疼痛,:,与骨断筋伤,气滞血瘀,脊髓损伤有关,1 1:,绝对卧硬板床休息,2:,必要时遵医嘱给予止痛剂,3:,予心理疏导，指导病人放松或想象,与患者进行沟,通,使其转移对疼痛的注意力,2.12 21:00 01,患者疼痛症状较前稍缓解,护理问题与措施,2.12 20:00,2,生活自理能力缺陷：与肢体活动障碍有关,2 1:,协助患者进食、排便及个人卫生等生活护,理,2:,为患者创造安静、整洁、舒适的病房环境,3:,加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理,解宽容的态度主动与病人交往，了解生活,所需,2.13 15:00,0 2,患者在护理人员的协助下能满足生活所需,护理问题与措施,2.13 15:30,3,焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关,3 1:,耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰，,避免焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通,2:,保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛，促使疾病,痊愈,3:,向患者及家属介绍同种病治疗成功病例，缓解其焦,虑情绪,2.15 16:00,0 3,患者焦虑情绪减轻，配合治疗和护理,护理问题与措施,2.12.20:30,4,潜在并发症：感染 与保留导尿有关,4 1:,保持会阴部清洁卫生，,每日会阴擦洗,Bid,，,大小便,污染时及时清洗,，动,作轻柔。,2:,妥善固定导尿管的位置,以防尿液逆流至膀胱引起,感染,3:,多饮水，,4000ml,d,，训练膀胱的反射排尿功,能,2.15 10:00,0 4,患者未出现潜在并发症,护理问题与措施,2.12.20:30,5,有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床皮肤受压有关,5 1:,减轻骨突出部位受压，可在头、肩部放置垫圈,2:,定期按摩全背或受压处，在保持头肩部制动的同时,臀部可使用型枕左右支,3:,改善全身的营养状况，做好皮肤护理,，,保持皮肤的,清洁和干燥,4:,向患者及家属详细介绍压疮的预防,2.15 10:00,0 5,患者目前未发生压疮,护理问题与措施,2.15 10:00,6,有便秘的可能,：与长期卧床,、饮食不调有关,6 1:,做好饮食护理，教会病人养成定时排便的习惯。每,日按摩腹部,2-3,次，以脐为中心顺时针方向环绕按,摩，以促进肠蠕动,2:,必要时遵医嘱使用缓泻剂，配合针灸及中药灌肠,2.17 15:00,0 6,患者目前未发生便秘,康复治疗,脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：,维持和增强残存的肌力,预防关节挛缩和肌肉萎缩,预防肺部感染,预防压疮形成,主动运动训练,肢体被动运动,加强呼吸训练,保持正常体位,脊髓损伤水平的确定,平面,关键肌,感觉平面关键点,C2,枕骨粗隆,C3,锁骨上窝,C4,肩锁关节的顶部,C5,屈肘肌（肱二头肌）,肘前窝的外侧面,C6,伸腕肌（桡侧伸腕肌）,拇指,C7,伸肘肌（肱三头肌）,中指,C8,中指屈指肌（指伸屈肌）,小指,T1,小指外展肌,肘前窝的尺侧面,T2,腋窝,T3,第,3,肋间,T4,第,4,肋间（乳线）,T5,第,5,肋间（,T4,与,T6,之间）,T6,第六肋间（剑突水平）,平面,关键肌,感觉平面关键点,T7,第,7,肋间,T8,第,8,肋间（,T7,与,T9,之间）,T9,第,9,肋间（,T8,与,T10,之间）,T10,第,10,肋间（脐水平）,T11,第,11,肋间（,T11,与,T12,之间）,T12,腹股沟韧带中部,L1,T12,与,L2,之间上,1/3,L2,屈髋肌（髂腰肌）,大腿前中部,L3,伸膝肌（股四头肌）,股骨内上踝,L4,踝背伸肌（胫骨前肌）,内踝,L5,趾长伸肌（足拇长伸肌）,足背第,3,？趾关节,S1,踝？屈肌（腓肠肌，比目鱼肌）,足跟外侧,S2,腘窝中点,S3,坐骨结节,肢体功能锻炼,正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动,：,（,1,）按摩肌肉，为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端，每日3次，每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能的恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩,肢体功能锻炼,（,2,）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直,.,外展活动，防止发生屈曲,.,内收,.,内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日,3-4,次，每次,15-20,分钟。,（,3,）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉；,（）病情允许时在床上练习坐起，逐渐过度到借用辅助工具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。,肢体功能锻炼,（5）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作；,（,6,）,鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等。,（,7,）可配合中医康复技术，如：电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。,被动活动,主动活动,膝关节的屈伸活动,饮食调护,1,、饮食原则：以高纤维、低盐低脂、低胆固醇饮食为主，忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品。,2,、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。,3,、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化的食物，补充丧失的能量，以加强营养，预防便秘。,饮食调护,4,、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命,A,、,C,、,E,、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。,5,、脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。如长时间卧床，应限制使用含钙食物，预防泌尿系结石。,生活起居,、保持环境安静、舒适、整洁，空气新鲜，光线柔和，,避免刺激。,、起居有常，劳逸结合，保证充足睡眠，增强体质和抗,邪能力。,、顺应四时昼夜变化，随气候变化调摄寒暖，防止六淫,之邪的侵袭，冬季阳光充足时可晒太阳，春季不要过,早换取衣物。,谢谢聆听,并发症,压疮,呼吸道并发症,泌尿系统并发症,骨骼系统并发症：异位骨化、骨质疏松,体位性低血压,神经性膀胱：宜间歇性导尿,压疮的预防及护理,定时变换体位,减轻骨突出部位受压,选择良好的坐垫和床垫,改善全身的营养状况,皮肤护理,向患者及家属进行防治压疮的教育,康复护理,（一）基本护理,1.,正确体位摆放,使用各种枕垫,仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展,90,，肘关节伸直，前臂旋后位。,侧卧位时：髋关节屈曲,20,；膝关节屈曲,60,，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈,90,，肘关节屈曲,90,，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。,俯卧位时：肩关节外展,90,，肘关节屈曲,90,，前臂旋前位。,2.,体位变换；,（,1,）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期,3-4,小时更换一次。,（,2,）轴向翻身,注意事项,病人的体位一般为侧卧、仰卧位，如果骶尾骨部有压疮，也可俯卧位。当然，病人病情稳定后也可采用坐位。任何体位的变换，必须经医生护士指导过遵照执行。一般说头颈、胸、腰部不应有扭动，各种体位均应有软垫支持，并且保护骨突出部，应使姿势稳定。,SCI,患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、间歇性导尿 和建立反射性膀胱 三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。因此，,膀胱的功能康复训练,占有重要的地位,。,膀胱功能训练是解决,SCI,患者排尿障碍的简便、有效、可行的护理方法。这种方法不仅减少了患者保留尿管的时间，控制了感染的因素，也顺应了脊髓性膀胱形成的发展规律，而且对患者回归社会起到积极作用。,泌尿系统康复,饮水计划,1.,每日饮水量控制在,1500ml,左右。,2.,饮水时间可与三餐同时，每次饮水,500ml,左右（包括所有汤、饮料等液体）。,3.,三餐饮食不宜过咸。,4.,三餐以外时间口渴，以饮水几口为宜。,5.,晚上,20:00,以后不再喝水。,6.,导尿时间一般安排在饮水后,3,小时左右，具体可根据病人情况而定。,7.,晚间,22,：,00,（临睡前）平卧,2,小时后导一次尿。,间歇性导尿法,两次导尿之间能自行排尿,100ml,以上，残余尿量,300ml,以下时，每,6h,导尿一次；,两次导尿之间能自行排尿,200ml,以上，残余尿量,200ml,以下时，每,8h,导尿一次；,当残余尿量少于,100ml,或为膀胱容量,20,以下时，即膀胱功能达到平衡后，方可停止导尿。对膀胱逼尿肌无力，残余尿量持续保持在,100ml,以上或更多的患者，需要长期使用间歇性导尿术，则要耐心教会家属或患者本人间歇性自主导尿术，并结合不同的具体情况，协助患者及家属制定切实可行的长期使用方法，以便出院后能继续长期施行间歇性导尿，并定期复查。,间歇性导尿目标,不用导尿管；,随意或虽不随意，但能有规律地排尿；,没有或仅有少量残余尿；,没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁。,间歇导尿优点,感染和并发症减少,膀胱容量增加或恢复正常,残余尿减少,精神压力和经济负担减轻,膀胱功能训练法：,1.,耻骨上区轻叩法：患者用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌同时收缩，即可产生排尿。,2.,屏气法：患者身体前倾，快速呼吸,3,4,次延长屏气增加腹压的时间，作一次深吸气，然后屏住呼吸，向下用力作排便动作。这样反复数次，直到没有尿液排出为止。,3.,挤压法：适合于逼尿肌无力患者。先用指间部对膀胱进行深部按摩，可以增加膀胱张力。再把手指握成拳状，至于脐下,3cm,处，用力向骶尾部加压，患者身体前倾，并改变加压方向，直至尿流停止。,4.,盆底肌肉训练：嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括约肌），每次收缩维持,10,秒，重复做,10,次，,3,次天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压力性尿失禁的患者。,5.,尿意习惯训练：训练应在特定的时间进行，如餐前,30min,，晨起或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每,3h,排尿,1,次，夜间,2,次，可结合患者具体情况进行调整。这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性尿失禁的患者。,褥疮的护理,（,1,）床褥平整柔软，可用气垫床。保持皮肤清洁干燥。,（,2,）每,2-3,小时翻身一次，日夜坚持。,（,3,）对骨隆突部分每日用,50%,红花酒精擦洗，滑石粉按摩。,（,4,）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤。,（,5,）深度褥疮应剪除坏死组织，侵勤敷料。,（,6,）炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮瓣缝合。,心理护理：恐惧、绝望、焦虑、愤怒,1.,根据病人的心理承受能力告知病情，针对患者的心理特点进行心理疏导，通过对患者病情的分析使患者增强康复的信心；,2.,通过以前类似患者的康复经历让患者重新燃起对生活的希望；,3.,热情周到的护理使患者对医护人员产生信任，缩短护患间的心理距离，以增加其战胜疾病的信心；,4.,充分与患者家属交谈，打消患者顾虑，进一步增加康复的信心，,5,消除或减轻患者的不良情绪，让病人建立一个积极而健康的心理状态；,2.,患者能正确面对现实及顺应治疗。,使患者及家属了解功能锻炼知识，患者未发生废用综合症。,1.,要耐心倾听病人的提问，给予解释，除尽量满足他们的生活需求外，重要的是满足他们的心理需求。即给予更多的关心、理解、尊重。医护人员诚恳、真挚的语言，和蔼的态度对患者都是莫大的安慰。通过护患之间的良好交往，激发病人的信心，使其能正确对待疾病，正确对待未来的生活和工作，对前途树立信心，让病人建立一个积极而健康的心理状态，尽力预防并发症，同样可以成为一个对社会有用的人；,