支气管哮喘与临床进展.ppt

按一下以編輯母片標題樣式,按一下以編輯母片,第二層,第三層,第四層,第五層,*,*,临 床 医 学 专 业 课 程,(,第八版,),儿 科 学,临床病例,患儿，男，,6,岁,3,个月，因,“,咳嗽,4,天，加重伴喘息,2,天,”,就诊。,4,天前出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前明显，活动后加剧，咳出少许白色黏稠痰液，于当地医院就诊，检查发现,“,咽喉红肿,”,，诊断不详，给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无明显好转。,2,天前咳嗽加重，并出现喘息、气促，来院就诊。已接种卡介苗；,1,个月时曾患,“,外耳道湿疹,”,，,6,个月及,18,个月时均因喘息、气促以,“,肺炎,”,住院；此后感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。,体检：,T 37,，,P 104,次,/,分，,R 35,次,/,分，神清，反应可，面色红润，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体,肿大，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。,辅助检查：血常规提示，,WBC 10.15,10,9,/L,，,N19%,，,L79%,，,E 2%,；胸片示双肺纹理增多；血清总,IgE 500IU/L,；呼吸道病毒抗原检测（,）。,临床问题,那些疾病可引起儿童,喘息,？,该患儿的诊断和诊断依据是什么？,如何确诊？,如何进行规范治疗？,儿科学,PEDIATRICS,支 气 管 哮 喘,Bronchial Asthma,教学大纲,（一）掌握儿童支气管哮喘的定义、实质。,（二）掌握儿童支气管哮喘的临床特点。,（三）掌握儿童支气管哮喘的诊断和治疗。,（四）熟悉儿童支气管哮喘的病因、发病机理。,（五）熟悉哮喘持续状态的定义和处理,（六）了解支气管哮喘的病因及发病机制。,（七）了解医学课题设计思想，培养临床科研兴趣。,内容,哮喘的本质与特征,哮喘加重的诱因,哮喘的临床表现,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘的治疗,SCI,文献鉴赏,医学全在线,(,),定义,多种细胞和细胞组分共同参与,嗜酸性粒细胞,肥大细胞,T,淋巴细胞等,慢性气道炎症,（哮喘本质）,导致气道高反应性和可逆性,气道受阻,（病理生理核心）,反复发作,喘息、咳嗽,胸闷、气促,Th,1,Th,2,Th,1,Th,2,正常,哮喘,IFN-,IL-4,IL-5,哮喘免疫学改变,TH2,促进,B,细胞产生大量,IgE,和粘附分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2,细胞,血管扩张,新血管形成,气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白,嗜酸细胞阳离子蛋白,嗜酸细胞趋化因子,嗜酸细胞过氧化物酶,血小板活化因子,白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞,/,树突状细胞,平滑肌收缩,肥大,/,增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B,细胞,IgE,IL-4,组胺,白三烯,前列腺素,缓激肽，血小,板激活因子,慢性炎症,气道高反应,VCAM-1,Th2,增多的后果,肥大细胞,IgE,各种炎症因子,组胺、,5-,羟色胺、白三烯、前列腺素,D2,致敏原,哮喘发作,平滑肌收缩,黏膜水肿,粘液腺分泌亢进,IgE,介导,I,型变态反应,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿,支气管痉挛,粘液分泌,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染,过敏原,运动,发病机理,病理生理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛,管壁炎症性肿胀,粘液栓形成,气道重塑,气道高反应性：指因,气道炎症,而处于的,过度,敏感状态,内容,哮喘的本质与特征,哮喘加重的诱因,哮喘的临床表现,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘的治疗,SCI,文献检索,吸入变应原：尘螨、皮毛 化学剂、花粉,食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生,呼吸道感染（病毒及支原体）,运动和过度通气,药物（如阿斯匹林）,强烈的情绪变化,冷空气,职业粉尘及气体,内容,哮喘的本质与特征,哮喘加重的诱因,哮喘的临床表现,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘的治疗,SCI,文献鉴赏,症状,咳嗽、喘息,呼吸困难,严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态）,体征,烦躁,气促、三凹征,胸廓饱满，呼气相哮鸣音,反复发作可有胸廓畸形、发育落后,医学全在线,(,),哮喘持续状态,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。,表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。,内容,哮喘的本质与特征,哮喘加重的诱因,哮喘的临床表现,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘的治疗,SCI,文献鉴赏,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的症状体征,病史,除外其他喘息性疾病,哮喘诊断的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊,对于,FEV,1,正常预计值,70,的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性,对于,FEV,1,1,月；,无感染征象或长期抗生素无效；,支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；,辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（,+,）；,除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA,诊断标准,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近,3,个月内不同频度和,(,或,),不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复（,FEV1,或,PEF,）,80,预计值，并维持,3,个月以上,临床缓解期,临床分期,哮喘急性发作严重度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重度,气短,走路时,说话时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,讲话方式,能成句,成短句,说单字,难以说话,精神意识,可有焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,呼吸频率,轻度增加,增加,明显增加,减慢或不规则,辅助呼吸肌活动及三凹征,常无,可有,通常有,胸腹反常运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫双相,减弱及至消失,脉率,略增加,增加,明显增加,减慢或不规则,奇脉（,kPa,）,不存在,80,6080,60,或治疗效应维持,2h,8,8,可能有紫绀,呼吸衰竭,PaCO,2,（,kPa,）,6,0.95,0.920.95,0.900.92,0.90,5,岁以下儿童急性哮喘初始评估,症状,轻度,重度,意识改变,无,激惹、嗜睡或意识模糊,氧饱和度（,SaO,2,）,94%,90%,谈话,成句,单字,脉搏,200bpm(0-3,岁,),180bpm(4-5,岁,),中心性紫绀,无,可有,喘鸣强度,变异大,可能沉默肺,2009GINA-5,岁以下,控制水平的分级,控制程度,日间症状,夜间症状,/,憋醒,应急缓解药的使用,活动受限,肺功能,(5,岁者适用,),定级标准,急性发作,（需使用全身激素治疗）,控制,无,(,或,2d/,周,),无,无（或,2,次,/,周,),无,正常预计值或本人最佳值的,80%,满足前述所有条件,0-1,次,/,年,部分控制,2d/,周或,2d/,周但多次出现,有,2,次,/,周,有,正常预计值或本人最佳值的,80%,在任何,1,周内出现前述,1,项特征,2-3,次,/,年,未控制,在任何,1,周内出现,3,项“部分控制”中的特征,3,次,/,年,5,岁及以下儿童哮喘控制水平,特 征,控制的,(,包括下面所有,),部分控制,(,任何一周内出现 以下一项,),未控制的,(,任何一周内出现部分控制指标,3,项,),日间,:,哮鸣、咳嗽、呼吸困难,无,(,每周不到两次,典型的症状只持续几分钟,并且使用短效支气管扩张剂能够快速的缓解,),每周多于两次,(,典型的症状只持续几分钟并且使用短效支气管扩张剂能够快速的缓解,),每周多于两次,(,典型的症状持续数分钟或者数小时或者复发，但是使用短效支气管扩张药能部分或全部缓解,),活动受限,无,(,儿童可以自由的活动，可以无限制的玩耍、跑跳）,任何一种,(,在运动、剧烈的玩耍或者大笑的过程中可能会咳嗽、哮鸣或者呼吸困难）,任何一种,(,在运动、剧烈的玩耍或者大笑的过程中可能会咳嗽、哮鸣或者呼吸困难,夜间症状,/,憋醒,无,(,睡觉时无夜间咳嗽,),任何一种,(,睡觉时咳嗽，或者被咳嗽、哮鸣和呼吸困难弄醒）,任何一种,(,在睡觉中会咳嗽，或者被哮鸣和呼吸困难弄醒）,需接受缓解药物治疗和,(,或,),急救治疗,2,天,/,周,2,天,/,周,2,天,/,周,*,任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小，但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。,2009GINA-5,岁以下,毛细支气管炎,肺结核,气道异物,支气管狭窄或软化,心源性哮喘,纵隔疾病,咽喉部疾病,鉴别诊断,内容,哮喘的本质与特征,哮喘加重的诱因,哮喘的临床表现,哮喘的诊断与鉴别诊断,哮喘的治疗,SCI,文献鉴赏,哮喘治疗目标,没有症状,最少发作,肺功能接近正常,体力不受限,避免药物不良反应,防止死亡,治疗原则,原 则：坚持长期、规范、个体化,发作期：快速缓解症状,-,抗炎、平喘,持续期：长期控制症状,-,抗炎、降低气,体高反应性、避免触发因素、防止,气道重塑,治疗儿童哮喘的常用药物,吸入,糖皮质激素,白三烯调节剂,长效,2,受体激动剂,（,LABA,）,缓释茶碱,抗,IgE,抗体,有效治疗哮喘,控制药物：,通过抗炎控制哮喘,缓解药物：,解除支气管痉挛，缓解症状,速,效,吸入或口服,2,受体激动剂,全身使用,糖皮质激素,吸入性抗胆碱能药物,短效茶碱,+,哮喘急性发作的医院治疗流程,（,1,）,初始评估,病史、体格与辅助检查（听诊、三凹征、心率、呼吸频率、,PEF,或,PEV,1,、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）,初始治疗,吸氧使血氧饱和度,0.95,通常用雾化器吸入速效,2,受体激动剂，,1h,内每,20,分钟,1,次,无即刻反应,/,患儿近期口服糖皮质激素,/,严重发作，全身性糖皮质激素,禁用镇静剂,重新评估,体检、,PEF,或,PEV,1,、血氧饱和度,中度发作,PEP达预计值或个人最佳值的60%80%,治疗,氧疗,每14小时联合雾化吸入速效,2,受体激动剂和抗胆碱能药物,考虑使用全身性糖皮质激素,在有改善的情况下，继续治疗13h,重度发作,体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显,PEP（预计值或个人最佳值的60%）,在初始治疗后无改善,治疗,在中度发作治疗的基础上,静脉给茶碱类药物,静脉给硫酸镁,考虑静脉使用,2,受体激动剂,哮喘急性发作的医院治疗流程,（,2,）,效果良好,末次治疗后症状缓解持续60min,体格检查：正常,PEF70%,无呼吸窘迫,血氧饱和度0.95,12h内疗效不完全,病史：高危患儿,体格检查：轻至中度症状,PEF70%,血氧饱和度无改善,1h内疗效差,病史：高危患儿,体格检查：重度症状、嗜睡、烦,躁、意识模糊,PEF6 kPa,PaO,2,8 kPa(吸空气时),回家处理,继续吸入,2,受体激动剂,大多数病例可短期给予口服,糖皮质激素，同时吸入糖皮质,激素,教育患儿,正确用药,执行活动计划,密切进行随访治疗,收住院,氧疗,吸入,2,受体激动剂或+抗胆,碱能药物,全身性糖皮质激素,静脉给茶碱类药物,监测PEF、血氧饱和度、脉,搏及茶碱 血药浓度,收重症监护病房,吸氧,每14小时吸入,2,受体激动,剂或持续地吸入,2,受体激动,剂+抗胆碱能药物,静脉给予糖皮质激素,静脉给予茶碱类药物,考虑静脉使用,2,受体激动剂,考虑气管插管和机械通气,缓解,出院,如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物,缓解,无改善,（612h）,5,岁儿童哮喘的长期治疗方案,3,联,1,天并影响睡眠；,导入期，,7,天内,3,天需,使用受体激动剂，并且,7,天内,3,天的哮喘症状（包括日间,+,夜间）评分,2,分。,研究设计,一项为期,52,周多中心、随机、对照的开放性研究,7.J Allergy Clin Immunol 2002;110:S141-219,急性轻度发作时，增加一次,BIS,急性重度发作时：口服,OCS,研究终点,主要研究终点：,在,52,周治疗期间，第一次轻或重度哮喘急性发作添加药物（,BIS,或口服激素）的时间,次要研究终点：,12,和,26,周期间，第一次使用额外哮喘药物的时间,12,、,26,和,52,周第一次轻和重度哮喘急性发作的次数,52,周期间哮喘急性发作率,52,周内，哮喘日间,/,夜间症状评分；肺功能中,PEF,和,FEV1,的变化,急性发作标准,急性轻度发作：,7,天内至少,4,天需使用,SABA,，且,3,次,/,日；,或,7,天内,2,天有夜间憋醒症状，且持续,2,周。,急性重度发作：,24,小时内需使用,SABA 6,次，或,48,小时内需使用,10,次；,或因症状加剧需住院治疗。,统计学方法,两组首次添加药物时间比较采用对数秩检验方法（,log-rank test),；,率的比较采用列联表卡方检验；,哮喘日志用,T,检验。,奥巴马,希拉里,普京,谢尔盖,布林,杰夫,贝佐斯,时间,0,4,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,患儿哮喘急性加重添加药物时间,.,不添药时间,添药人数,期初病例数,不添药,概率（条件无事件率）,无事件率,无事件率的标准误,X,（,W,）,d,n,p,P(xt),Sp,0,0,19,1-0,1,4,1,19,1-1/19,0.9474,0.0512,8,1,18,1-1/18,0.8947,0.0704,12,1,17,1-1/17,0.8421,0.0837,16,2,16,1-2/16,0.7368,0.101,计算过各时点的无事件率,p(xt),p(x4)=p1=(19-1)/19=0.9474,p(x8)=p1*p2=(19-1)/19)*(18-1)/18)=17/19=0.8947,p(x12)=(19-1)/19)*(18-1)/18)*(17-1)/17)=16/19=0.8421,Sp(xt)=p(xt)(d/(n-d)n),1/2,kaplan-Meier,计算法,.,人口流程图,=145,）,基线人口特征,年龄,性别,人种,既往,ICS,使用率,既往,LABA,使用率,症状评分,肺功能,主要研究终点对比,随机分组后时间,(,周,),布地奈德,孟鲁司特,加用次数,1,2,3,布地奈德,(n=196),26.5%,10.7%,6.6%,孟鲁司特,(n=197),18.8%,15.7%,9.6%,无事件发生的估计概率,卡普兰生存曲线，,52,周内因哮喘急性发作而首次添加哮喘药物的时间（患者可升阶梯为每日,2,次布地奈德雾化吸入或口服激素治疗）。未校正,p=0.05,，校正,P=0.285,次要研究终点,次要终点,时间,值（,BIS vs.Mon),显著性,哮喘急性发作率（次,/,人,/,年）,52,周,1.23 vs.1.63,0.034,重度急性发作率（次,/,人,/,年）,52,周,0.52 vs.0.67,0.149,病人日志,PEF,晨间,12,周,21.07 vs.14.03,0.007,52,周,28.39 vs 20.63,未做检验,日夜间症状评分,12,周,0.40 vs.0.35,0.36,无哮喘急救天数,%,12,周,38.74 vs.37.24,0.59,BIS,组的哮喘急性发作率低于,Mon,组，,52,周时有显著性差异,PEF,值改变，在,12,周时，,BIS,优于,Mon,组,日夜间症状和无急救天数，两组间没有差异,FEV1,两组间无差异,超过,1,次加药,时间,BIS,MON,12,周,29.1%,38.6%,26,周,41.3%,48.2%,52,周,52.0%,56.9%,重度发作,时间,BIS,MON,12,周,10.7%,14.7%,26,周,17.3%,22.3%,52,周,25.5%,32.0%,不良反应,小结,在,52,周治疗期内，第一次因哮喘急性发作使用额外药物的时间，两组间没有显著差异；,日夜间症状和无急救天数，两组间没有差异；,BIS,组的哮喘急性发作率低于,LTRA,组，,52,周时有差异；,FEV1,两组间无差异；,PEF12,周时,BIS,优于,LTRA,组；,不良反应事件，两组间没有差异。,结论,长期治疗,2-8,岁儿童轻度哮喘或反复喘息,BIS,与,LTRA,均具有良好的有效性和安全性,