急性胰腺炎-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胰 腺 炎,Pancreatitis,东南大学附属中大医院消化内科 夏金荣,胰腺炎,胰腺的大体解剖,1,病因及发生机制,2,临床表现及检查,3,诊断及鉴别诊断,4,治疗及预后,5,胰腺的发生及其转位方向,胰腺的解剖图,胰腺的生理作用,外分泌功能,腺泡细胞,-,消化酶,：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶,导管细胞,-,碳酸酐酶、,Na-K ATP,酶,内分泌功能,胰岛,A,细胞,-,胰高血糖素,胰岛,B,细胞,-,胰岛素,胰岛,D,细胞,-,生长激素,胰岛,D1,细胞,-,胰血管活性肠肽,胰岛,G,细胞,-,胃泌素,全胰切除的影响,消化吸收不良,-,脂肪泻、纳差、消瘦,糖代谢紊乱,-,糖尿病,胰腺避免自身消化生理性防护作用,消化酶,淀粉酶、脂肪酶,具生物活性,胰蛋白酶原、糜蛋白酶原,磷脂酶原,A,、激肽酶原,不具生物活性,弹力蛋白酶原,胰蛋白酶抑制物,血液循环丰富,肠激酶（,+,）,（十二指肠）,胰蛋白酶原,胰蛋白酶,（,+,）,急 性 胰 腺 炎,Acute Pancreatitis,概 念,概念：多种病因造成,胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。,临床分：,轻症急性胰腺炎（,MAP,）,重症急性胰腺炎（,SAP,）,常见病因：,胆石症（包括胆道微结石）,酗酒,高脂血症,特发性,病 因,少见病因：,代谢性疾病,甲旁亢、高钙血症,手术与创伤,胆总管探查、括约肌成形术、,ERCP,后,乳头及邻近病变,壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻,自身免疫性疾病,SLE,、类风湿性关节炎,感染,柯萨奇病毒、支原体、蛔虫、,HIV,药物,磺胺类、硫唑嘌呤、速尿、雌激素,其他,胰腺分裂、,-,抗胰蛋白酶缺乏症,病 因,胆源性胰腺炎,发病机理,酒精性胰腺炎发病机理,发病机理（一）,胰腺分泌过度旺盛,胰液排泄障碍,胰腺血循环紊乱,生理性胰蛋白酶抑制物减少,胰酶激活,胰腺自身消化,发病机理（二）,病 因,胰蛋白酶激活,胰酶活化释放,淀粉酶,激肽释放酶,弹力蛋白酶,脂肪酶,磷脂酶,A,卵磷脂,溶血,卵磷脂,血尿酶增加,血管损害,出血、扩张,休克、疼痛,胰腺坏死,溶血,腹膜炎,脂肪坏死,多脏器损害,重症胰腺炎的发病过程,发病机理（三）,腺泡细胞损伤,巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰酶受激活释出,释放细胞因子,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,、,TNF-,、,PAF,补体,激活,凝血,-,纤溶系统,内皮细胞损伤,微循环障碍缺血,血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶,溶酶体水解酶,氧代谢产物,分解细胞外,基质,肠管屏障,功能失常,胰腺坏死炎症,重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,第二次打击,肠管屏障功能失调,肠菌移位,感染、内毒素释出,再激活巨噬细胞及中性粒细胞,高细胞因子血症,全身性炎症反应（,SIRS,）,中性粒细胞在主要器官内堆积,多器官功能失常,（,MODS,）,器官衰竭,（,MOF,）,急性胰腺炎超微结构损害,病 理,间质炎症,：,肉眼见：,胰腺肿大,显微镜下：,间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死,胰腺组织坏死：,肉眼见：,胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，,DIC,显微镜下：,广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死,大体变化,胰腺间质炎症,胰腺组织坏死,镜下改变,临床表现,轻症急性胰腺炎（,MAP,）,腹痛,多在暴饮暴食后起病,普通解痉药不能缓解,弯腰、坐起前倾可减轻,主诉重而体征轻,恶心、呕吐,发热,黄疸,腹痛持续、剧烈,弛张高热,低血压与休克,弥漫性腹膜炎,麻痹性肠梗阻,皮肤瘀斑（,Grey-Turner,征、,Cullen,征）,临床表现,重症急性胰腺炎（,SAP,）,临床表现,Grey-Turner,征,Cullen,征,并发症,（一）局部并发症,脓肿,假性囊肿,坏死感染,并发症,（二）全身并发症,败血症,消化道出血,ARDS,急性肾衰（,ARF,）,心律失常与心 衰,胰性脑病,糖尿病,凝血异常,血栓形成、,DIC,水电解质、酸碱平衡紊乱,MODS,辅助检查,WBC,：,1020*10,9,/L,淀粉酶,脂肪酶：,1.5 U,（,3d,后）,血糖,:10.0mmol/L,血钙：,正常,5,倍（,Somogyi,法）,胰型淀粉酶,与病情无关,尿淀粉酶（,Winslow,法）,12h,后升高，高于血淀粉酶，持续,12w,腹水淀粉酶,轻型胰腺炎：,胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：,增强扫描见胰管呈细,条状透亮带，居胰腺正中偏前，形,态规则，边缘锐利，粗细均匀,CT,检查,重症胰腺炎：,胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：,体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）,CT,检查,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,CT,检查,慢性胰腺炎：,胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移,慢性胰腺炎：,胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩,CT,检查,诊 断,轻型胰腺炎,腹痛、恶心、呕吐、发热,压痛,血,/,尿淀粉酶升高,重型胰腺炎的诊断,休克表现,麻痹性肠梗阻,脂肪坏死,消化道出血,腹痛剧烈,腹膜炎体征,Grey-Turner/Cullen,征,年龄,55y,血,Ca,2+,500 U/L,PaO,2,Alb 16,10,9,/L,BUN 16.1 mmol/L,血糖,11.2mmol/L,改良,Ranson,标准（,3,）,APACHE-,评分,CT,分级评分,正常,0,胰腺肿大,1,胰周炎症,2,1,处胰外液体积聚,3,多处胰外液体积聚,4,坏死评分,50%6,03,轻度,46,中等,710,重度,鉴 别 诊 断,消化性溃疡（,peptic ulcer perforation,）,急性胆囊炎,急性胃肠炎,急性肠梗阻,心肌梗死,治 疗,原则：,减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症,一般治疗,药物治疗,介入治疗,手术治疗,中医中药,一般治疗,严格禁食,胃肠减压,重症监护,维持水电：补钾、补钙,纠正休克：低右、血浆,药物治疗,解痉止痛：,654-2/,阿托品,/,杜冷丁,减少胰腺分泌,抑制胰酶活性,抗菌治疗,药物治疗,制酸剂,生长抑素（,somatostatin,）,施他宁：,14,肽，首剂,250,g,，,3mg/12h,生长抑素类似物（,Octreotide,）,善得定（善宁）：,8,肽，,100,g/,支,/68h,CCK,受体拮抗剂,：丙谷胺,减少胰腺分泌,药物治疗,抑肽酶（,aprotinin,）,2050,万,U/d,加贝酯（,Foy,）,100300mg/d,5-Fu,叶绿素,a,止血芳酸等,抑制胰酶活性,药物治疗,目的：预防感染,致病菌：大肠,b,、绿脓,b,等（细菌异位）,广谱抗生素：三代头孢、喹喏酮、甲硝唑,一般用于重型,抗菌治疗,介入治疗,内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）,内镜下,Oddis,括约肌切开术（,EST/EPT,）,适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎,非禁忌症,EST,的安全性,出血,2.0,5.0%,AP 1.4,5.4%,穿孔,0.5,2.1%,感染,2.0,10%,死亡,0.4,1.5%,急性水肿型胰腺炎,胰管形态改变不明显，不首选,手术治疗,手术指征及手术时机,胰腺坏死并发感染,腹膜透析：放置腹透管,局部冲洗,手术切除,缺点：损伤大、易感染、胰腺功能减退,重型胰腺炎的治疗,ICU,支持：,TPN,、血浆、白蛋白,抗休克：多巴胺,抗生素,ARDS,：呼吸机、利尿,胰岛素,腹腔灌洗、腹透、血透,介入治疗,/,手术,Thank You!,东南大学附属中大医院消化内科 夏金荣,慢 性 胰 腺 炎,Chronic Pancreatitis,慢性胰腺炎概述,多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症,腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿,病 因,胆道疾病,慢性酒精中毒,其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）,发病机理,胰液蛋白质浓缩聚合沉淀蛋白栓子钙化结石 阻塞胰小管胰实质受损,病 理,胰腺不规则结节状,纤维增生,胰管狭窄与扩张,假性囊肿,胰石症,临床表现,（一）腹痛,（二）吸收不良综合征,（三）糖尿病,（四）体征,腹部压痛,包块,黄疸,上腹痛,脂肪泻,糖尿病,胰腺钙化,胰腺囊肿,（五）慢性胰腺炎五联征,幽门或横结肠梗阻,肝前性门静脉高压,消化性溃疡,阻塞性黄疸,胰原性腹水,胰腺癌,并发症,实验室与其它检查,胰泌素,-,促胰酶素（,Secretin-pancreozymin,）试验,Lundh,试餐,N-,苯甲酰,-L-,酪氨酰,-,对氨基苯甲酸（,BT-PABA,）试验,粪弹力蛋白酶,粪便脂肪滴、肌纤维,一、胰腺外分泌功能试验,BT-PABA,试验原理,PABA,排泄率,=,6,小时尿,PABA,170mg,100%,正常值,70%,BT-PABA,糜蛋白酶（小肠）,BT,（,N-,苯甲酰酪氨酸）,小肠吸收,PABA,肝内结合,PABA,甘氨酸,葡萄糖醛酸,乙酰基,肾脏,尿中排泄,二、影像学检查,X,线,B,超（,US,）,超声胃镜（,EUS,）,ERCP,MRCP,CT,血管造影,经皮细针针吸活检（,FNA,）,诊 断,病史,+,体格检查,腹部平片（钙化灶）,（,-,）,（,+,）,B,超检查,慢性胰腺炎,（,-,）,（,+,）,粪脂肪测定,胰功能测定,慢性胰腺炎,无胰腺病,ERCP,CT,慢性胰腺炎,（,-,）,（,+,）,凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎,X,线腹部摄片有胰区钙化、结石影,ERCP,、,MRCP,发现胰管狭窄、扩张结石与囊肿,胰外分泌功能检查有显著降低,组织病理学有慢性胰腺炎改变,鉴别诊断,复发性胰腺炎,壶腹部肿瘤,消化性溃疡,小肠吸收不良,治 疗,（一）病因治疗,（二）控制症状,止 痛剂；,H,2,受体拮抗剂；,胰酶替代（得每通）,（三）介入治疗,胰腺,囊肿内外引流；胰管,EPT,取石；,胰管扩张及胰管支架（,stent,）置入；,B,超或,CT,引导下腹腔神经节阻断术,（四）手术治疗,剧烈顽固性腹痛内科治疗无效,假性囊肿或有结石，介入治疗无效,伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄）介入治疗无效,不能排除胰腺癌,手术指征,积极治疗可缓解症状，但不易根治,晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、胆道化脓性感染）,少数演变为胰腺癌,预 后,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看,