血管外科常用抗凝药物-ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,2024/12/11 周三,1,血管外科常用抗凝药物,2024/12/11 周三,2,华法林,warfarin,2024/12/11 周三,3,华法林,-,作用机理,本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用,2024/12/11 周三,4,房颤,治疗和预防深静脉血栓,预防心脏瓣膜置换术后栓塞,心梗,预防肺栓塞,（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶,III,、蛋白,C,或,S,缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）,治疗用途,2024/12/11 周三,5,药动学,-,吸收,口服后吸收迅速，,Tmax 0.3,4h,，,72,96 h,抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需,6d,起效,华法令口服后,90min,血浆水平达高峰，半,衰期,35-45h,，作用时间可长达,4-5,天,停药后抗凝作用仍持续,4,5d,，因与,Vk,依赖性凝血因子,II,、,VII,、,IX,和,X,的再合成相关,2024/12/11 周三,6,治疗和预防深静脉血栓,包括与,DVT,相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成,DVT/PE,预防已形成的栓塞的播散,对没,栓塞危险因子的病人，治疗期可少于,3m,对初次,DVT,建议用华法林,3,6m,，复发的可更长些,治疗时：先,iv,肝素稳定后始重叠,po,华法林两药重叠数天使华法林真正起效一旦,PT,值稳定在对照值的,1.3,1.5,倍,(INR 2,3),则停肝素,治疗时间须参照病人情况,变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定,2024/12/11 周三,7,抗凝治疗指南明确诊断后肝素,小壶给肝素,80u/kg,，并维持,iv,输注,18u/kg,6h,时查,APTT,，应使,APTT,保持在治疗所需范围内,每日查血小板数,于,d1,开始重叠华法林,5mg,，并按,INR,调整剂量,至少在合并用药,4,5d,后或连续,2d INR2.0,时停肝素,用华法林抗凝至少,3m,，,INR,保持在,2.0,3.0,2024/12/11 周三,8,抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素,每,12h,皮下给,LMWH 1mg/kg,，或每,24h,皮下给,LMWH 1.5mg/kg,于,d1,开始重叠华法林,5mg,，并按,INR,调整剂量,在,35,日间考虑查血小板数,至少在合并用药,4,5d,后或连续,2d INR2.0,时停,LMWH,用华法林抗凝至少,3m,，,INR,保持在,2.0,3.0,2024/12/11 周三,9,泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病,食道静脉曲张,先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期,近期脑、眼或脊髓手术、创伤,动脉瘤,脊柱穿刺、近期腰麻,感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出,先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）,血小板减少、恶液质,缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人,禁忌证,2024/12/11 周三,10,副作用,主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛,据报告，出血的可能性为,2%,48%,2024/12/11 周三,11,合用可能增强抗凝作用的药物,1,因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物,如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等,2024/12/11 周三,12,合用可能增强抗凝作用的药物,2,抑制肝微粒体酶，或竞争,P450,酶减少华法林代谢的药物,甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、,三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、,抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑,;,抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；,抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、,5-FU,、阿霉素等,2024/12/11 周三,13,合用可能增强抗凝作用的药物,3,抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物,，如大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等,2024/12/11 周三,14,合用可能增强抗凝作用的药物,4,存在相加作用的药物,如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班,2024/12/11 周三,15,合用可能降低抗凝作用的药物,与,降低口服药物吸收的,药物合用，如硫糖铝,产生拮抗作用的,如维生素,K,增加凝血因子合成,而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤,为酶诱导剂而加速华法林代谢的,利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等,机理不详的,：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶,2024/12/11 周三,16,药物食物相互作用,含,VK,量高的食物或可能促进小肠吸收,VK,的食物会拮抗华法林的抗凝作用,建议不要有大量的饮食变化，特别是含,VK,高的食物应避免或注意监测,INR,机理是改变吸收，直接拮抗华法林,2024/12/11 周三,17,15,5,胡萝卜,番茄,89,大白菜,22,蒜苗,178,绿菜花,30,鲜榨菜,196,茴香,30,青椒,236,油菜,30,黄瓜,338,菠菜,36,架豆,436,韭菜,37,萝卜,40,芹菜（茎）,37,花椰菜,493,芹菜（叶）,46,大葱,528,香菜,66,甘蓝,587,绿苋菜,VK1,含量,(ug/100g,新鲜样品,),蔬菜名称,VK1,含量,(ug/100g,新鲜样品,),蔬菜名称,2024/12/11 周三,18,临床应用监测参数,PT,开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定,INR,（,PT patient/PT control,）,ISI,PTR,ISI,其中,ISI,国际敏感指数,PTR,凝血酶原时间比值,2024/12/11 周三,19,病人不能正确使用华法林的影响因素,不精确的化验室监测,无法用,INR,值正确评价,因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响,营养状况和,/,或饮食,VK,摄入发生改变,对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）,给药方法改变或病人顺应性不好,产品性状不好或使用不同厂家的产品,Joseph TD et al.Pharmacotherapy 3,rd,ed:414,2024/12/11 周三,20,警 告,!,重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变,时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药,2024/12/11 周三,21,病人须知,1,华法林作用控制血栓块形成或变大属于抗凝剂（让血变稀）,对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用,如何服用和储存,医生会告诉你吃多少，怎么吃可与食物同服或不同服室温储存，避热、光、湿气避免儿童接触,想着去医院监测,PT/INR,不要随意换厂牌、产品,2024/12/11 周三,22,如漏服一剂及时补服漏服的药但如忘记，则千万别在第二天补服不可在同一时间服用两剂,应注意避免的药物和食物许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药避免大量饮酒不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量,VK,的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）,病人须知,2,2024/12/11 周三,23,不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物,DVT,和,PE,的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，,LMWH,使用更为方便,肝素或,LMWH,与口服抗凝剂至少应重叠,4,5d,口服抗凝剂在达到目标,INR,后至少要用,3m,不能耐受口服抗凝剂的用肝素或,LMWH,特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药,6m,，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续,12 m,或更长。对伴有如,C,蛋白缺乏等病的用药时间不定,2024/12/11 周三,24,华法林治疗总原则,在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用,不同患者对本品反应不一，用量须个体化,依据,PT/INR,而调整用量,预防高危术后静脉血栓形成：,INR 1.52.5,；,治疗静脉血栓形成：,INR 2.02.5,；,心瓣膜置换术：,INR 2.03.6,2024/12/11 周三,25,肝 素,heparin,2024/12/11 周三,26,高度硫酸化的葡糖胺聚糖，,MW 3000,30000,来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞,用来抗凝和抗血栓,临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅,2024/12/11 周三,27,用 法,剂量：,1mg=100U,大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量,5000-,10000U,，维持量,500-600U/kg,，,24h,；,血透时：首剂,50-80U/kg,透析前,10min,静注，以后,500-,1000U/h,。,疗程：不宜过长，预防用：,5-7,天，治疗用：,7-10,天，长,期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前,30min,停药。,2024/12/11 周三,28,禁 忌,过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人,血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于,105 mmHg,）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出,2024/12/11 周三,29,不良反应,DIC,、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为,1.5%,20%,（尽管常规发生率报告为,5%,10%,）,停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）,静注,1,硫酸鱼精蛋白中和,2024/12/11 周三,30,药物药物相互作用,-1,前列地尔,-,出血危险,阿司匹林,-,出血危险，抑制血小板功能,华法林,-,相加作用,2024/12/11 周三,31,药物药物相互作用,-2,头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、拉氧头孢,-,出血危险，抑制,PLT,功能，减少凝血因子合成,右旋糖酐,70,，减低红细胞黏度，出血危险,硝酸甘油,-,降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度,2024/12/11 周三,32,临床应用监测参数,APTT,是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，,维持于正常的,1.5-2.5,倍,2024/12/11 周三,33,病人需知,-1,肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患,过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用,如何用药：听大夫的。,如何存药：远离儿童，室温、避热避光，勿冷冻，勿用过期药,要定期监测，要告知别人你在用肝素,按时用药，如有漏用应向医生咨询,2024/12/11 周三,34,病人需知,-2,事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药一定要让医生知道,警告如有下列情况要告诉医生,孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器,如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病,近期如有手术、放疗或将生育,副作用如有下列问题，请告诉医生,喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发,2024/12/11 周三,35,采用,LMWH,或普通肝素的治疗应至少连续,5d,（大面积,PE,或严重的髂股栓塞要,10d,），然后与,po,抗凝药重叠,4,5d,口服抗凝药至少应用,3m,，调整,INR,在,2,3,，不耐受口服者可用,LMWH,或普通肝素,第一次发生髂股栓塞的治疗至少要,6m,；复发的或高危因素者（如癌症等）要用,12m,或更长；系统性腓静脉栓塞治疗,6,12w,2024/12/11 周三,36,低分子肝素,LMWH,2024/12/11 周三,37,优 点,所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性,2024/12/11 周三,38,克 塞,门诊,DVT,病人,(,无,PE),为,1mg/kg,，,q12 sc,。急性,DVT,住院者可同量或,1.5 mg/kg qd,给并尽快重叠华法林。平均治疗,7d,INR,到即可停肝素,一般持续到,DVT,风险消失，平均膝关节置换术后,7,10 d,，如无不良后遗症可到,14 d,对癌症患者术后给,4,周比给,1,周静脉栓塞的发生率分别是,4.8%,和,12.0%,（后,3,周为空白）,2024/12/11 周三,39,速避林,根据体重不同皮下给药是安全和有效的,under 50 kg 2050 IU 51 to 80 kg 3075 IU 81 to 100 kg 4100 IU over 100 kg 6150 IU,治疗,DVT,建议皮下剂量为,450 ICU/kg/d,，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少,10,天。,也有人认为,qd,给药比,bid,给更好,2024/12/11 周三,40,抗血小板药,抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；,干扰,ADP,介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；,血小板,Gpb/a,受体阻断药：阿昔单抗,2024/12/11 周三,41,阿斯匹林,作用：抑制环氧化酶,PGG2,、,TXA2,合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。,适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。,用法：成人,1mg/kg/d,即可，,325mg/d,用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。,副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。,2024/12/11 周三,42,噻氯匹定、氯吡格雷,作用：不可逆抑制,ADP,诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。,适应症：防治动脉血栓栓塞性疾病（如缺血性心脏病、脑血管病等）；改善慢性闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化患者的临床症状，对糖尿病微血管病变也有一定防治作用。,用法：噻氯匹定,250mgbid,、氯吡格雷,75mgqd,，,24h,起效，,7,天作用达峰，停药,4-8,天抗血小板作用和出血时间恢复。,副作用：粒细胞等血细胞减少、腹泻、皮肤过敏反应等，应监测,WBC,记数及分类。,