侵袭性肺部真菌感染诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,侵袭性,肺部,真菌感染的诊,断与治,疗,周新,上海交通大学附属第一人民医院,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,3,Candida,Aspergillus,嗨,Fusarium,主要的参与者,机会感染,念珠菌,曲霉菌,镰刀菌,发生率（每,100,000,人）,IC,发病率较,IA,高，,19962002,年发病率较平稳，而,2003,年明显增加；,IA,发病率则呈下降趋势,年,美国,IC,和,IA,发病率趋势图,NHDS www.cdc.gov/nchs/,IFI,发病率,1991,年,2003,年美国,IC,和,IA,导致的全因病死率,Christopher Kibbler.Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections.17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy,（,NHDS multiple-cause-of-death data from public use files www.cdc.gov/nchs/,）,IFI,病死率,IC,的病死率近年来保持平稳，而,IA,病死率呈下降趋势,IFI,分布,以,ICU,、,呼吸科,、血液科发病率最高,白念珠菌是主要致病菌,呼吸道,是主要感染部位。达到确诊和疑似诊断标准的分别占,5%,和,21%,，,68%,达到可能诊断标准,总病死率为,21%,，真菌血症的病死率为,26%,。深部真菌感染的病死率较一般住院病人高,。,IPFI,常见病原菌,19881997,年,美国,确诊的,肺部真菌感染,19861998,年,中国肺部真菌感染,20022006,年,中国,确诊的,肺部真菌感染分布,施毅，重视侵袭性肺部真菌感染的诊治。医学研究生学报，,2007,，,20,（,3,）：,225-229,在确诊的,IPFI,患者中，致病菌以曲霉和曲霉,+,念珠菌占第一位；而在拟诊和定植患者中以单纯念珠菌占首位,我国致病真菌以念珠菌为主,对中国,8,大区每,10,年作全年培养的致病真菌动态流行病学调查结果提示：我国的临床致病真菌有所变动，尤其是念珠菌所占的比例不断增加，从,1986,年的,6.3%,升至,1996,年的,34.7%,，,2006,年,46.9%,，白念珠菌与非白念珠菌的比例由,1986,年的,80.3%/19.7%,，转变为,1996,年的,55.5%/44.5%,，,2006,年的,42.1%/57.9%,。,Wu Shaoxi,Quo Ningru,Liao Wanqing,et al.Pathogenic Fungi in China:A Dynamic Surry in 1986,1996 and 2006C.2009,2.,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,侵袭性真菌感染,（,Invasive fungal infection,，,IFI,）,定义及分类,IFI,定义,：,指侵犯至人体深部组织器官的真菌感染；,IFI,是院内感染常见的类型之一,IFI,分类,：,确诊,IFI,、临床诊断,IFI,、拟诊,IFI,感染真菌,：,种类多，以,侵袭性念珠菌病（,IC,）,和,侵袭性曲霉病（,IA,）,常见,感染部位,：,累及各脏器，以肺部为原发灶或并发肺部感染者常见，即侵袭性肺部真菌感染（,invasive pulmonary fungal infections,IPFI,）,IPFI,定义,IPFI,定义,:,指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎，甚至血行播散至其他部位。,IPFI,分类,:,原发性和继发性,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,),中华内科杂志,2006,45(8):697-701.,肺部真菌感染的流行病学,肺真菌病日渐增多，流行病学数据有待充实,具有肺部真菌感染危险因素的人群增加,接受广谱抗生素治疗,疾病所致免疫抑制,侵入性诊疗技术广泛应用,肺部侵袭性真菌感染,(IPFI),占所有深部真菌感染的,60,以上,IPFI,日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,以全身侵袭性曲霉感染为例，其病死率达,50,以上*,*Lin SJ,，,Schranz J,，,Teul,seh S|Aspergillosis CaseFatality Rate,：,Systematic Review of the Literature,Clin Infeet Dis,，,2001,32,：,358366,宿主因素,临床特征,微生物,检查,IPA,的四个组成部分,组织病理学,临床诊断,IPA,时要结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,IPA,诊断的三个级别,确诊,临床诊断,拟诊,IPA,的诊断标准,级 别,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确 诊,（,proven,）,临床诊断,（,probable,）,拟 诊,（,possible,）,+,_,_,注：有，,无，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性,16,念 珠 菌,白色念珠菌,17,念珠菌属的定植,近平滑念珠菌,白色念珠菌,白色念珠菌,热带念珠菌,白色念珠菌,光滑念珠菌,克柔念珠菌,18,粘膜,侵袭性念珠菌病的模型,化疗,损伤,易位,感染,选择,念珠菌属,抗生素,正常共生菌群,系统感染,19,肺念珠菌病分类,按感染途径分为,原发型,(,吸入型,),血源播散型,按感染部位分为,支气管炎型,支气管,-,肺炎型,肺炎型,眼内炎念珠菌感染,21,22,23,100,75,50,25,0,非白念,白念,其它非白念,克柔,光滑,近平滑,热带,白念,血液系统恶性肿瘤,中性粒细胞减少时的念珠菌血症,-,潜在疾病的影响,实体肿瘤,中心静脉插管及使用广谱抗生素易导致患者发生念珠菌感染,Tortorano AM et al.J Hosp Infect.2002;51(4):297-304.,念珠菌血症的发病率,(%),中心静脉插管,使用广谱抗生素,外科手术,重症监护,实体肿瘤,激素治疗,中心静脉插管和使用广谱抗生素是念珠菌血症的重要高危因素,26,1997-2000,2001,2002,年,2003,2004,临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%),67.9%,2005,63.0%,58.5%,59.5%,60.0%,63.2%,全球白色念珠菌的临床分离率,Paller MA et al.J Clin Microb.2007;45(6):1735-1745.,全球ARTEMIS Disk1997-200,5,年研究结果,1997,至,2005,年，全球,134,个研究机构对,205329,株酵母菌菌株进行监测；同时应用,CLSI,扩散法进行药物敏感性试验。,27,我国白色念珠菌的临床分离率,2001,2002,2003,年,46.7%,60.1%,54.2%,62.0%,59.4%,2004,2005,朱德妹，张婴元，汪复执笔，中国感染与化疗杂志。,2007;7(1):14-18,。,2001,年,-2005,年期间，中国,3大城市5所医院的念珠菌监测,结果,2001,年至,2005,年期间，我国,5,所医院对,8000,株酵母菌菌株的监测结果。,并按,CLSI/NCCLS,推荐的纸片扩散法进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验。,占临床分离酵母菌的比例(%),非白色念珠菌感染比例,M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,et al.,Journal,o,f Clinical Microbiology,2007,45(6):,17351745,非白色念珠菌感染的比例从,1997,年起逐年上升，在停用氟康唑的,2003,年，非白色念珠菌感染的比例又有所下降,非白色念珠菌对唑类耐药率增加,念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18,非白色念珠菌,对伏立康唑和氟康唑的,耐药率有所上升,唑类交叉耐药,ARTEMIS DISK Surveillance Program,氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性,菌属 菌株数,%S%SDD%R,白念,1289 28.8 8.3 62.9,光滑,2456 17.3 23.2 59.5,热带,457 17.7 13.6 68.7,近平滑,319 36.7 20.7 42.6,克柔,2674 79.1 11.4 9.4,抑菌圈：,S,（敏感）,17 mm;SDD,（剂量依赖性敏感）,1416 mm;R,（耐药）,13 mm,。,伏立康唑结合克柔,P450,酶较,Flu,强，交叉耐药情况不如光滑明显,Pfaller,.J Clin,Microbiol 2007,小 结,近年来,IC,的发病率与病死率没有下降，而,IA,的发病率与病死率呈下降趋势，,IC,导致的疾病负担较大，故临床上,IC,不容忽视。,非白色念珠菌感染比例上升，其对唑类的耐药率有所上升；唑类间存在交叉耐药,。,曲霉菌有逐渐增多的趋势，其中肺曲霉菌最多，病死率高。,唑类对曲霉菌敏感性降低或交叉耐药。,曲霉菌,烟曲霉,黄曲霉,我国曲霉病以肺曲霉病为主,通过,CNKI,及,Pubmed,搜索,1991,年,1,月,2009,年,10,月中国大陆地区曲霉病及曲霉相关文献，我国大陆地区自,1991,年来报道的曲霉病共,1457,例，其中肺曲霉病,1047,例，占,71.86%,。,高露娟,余进,李若瑜,.,中国大陆地区曲霉病流行现状分析,.,中国真菌学杂志,2010,5(4):247-251.,Dagenais TRT,Keller NP.Clin Microbiol Rev 2009;447-465,侵袭性曲霉菌病的发病机制,肺泡巨噬细胞，防御曲霉感染的重要因素,肺泡巨噬细胞（,AM,）在宿主防御曲霉感染的过程中，发挥着重要作用。巨噬细胞吞噬曲霉孢子，并通过病原体识别受体（,PRRs,）介导的信号系统，协调先天免疫和抗原介导免疫。,Oncologist 2007;12(suppl 2):713,加入地塞米松后中性粒细胞对曲霉菌丝的杀灭效果减少,Lewis RE,Kontoyiannis DP.Med Mycology 2008;S1-11,激素抑制中性粒细胞杀曲霉作用,激素降低单核细胞,/,巨噬细胞的抗曲霉免疫能力,激素体外促进曲霉生长,Ng TTC,et al,.Microbiology 1994;140:2475-2479,30-40%,增长速率,肺曲霉病分类,一,.,过敏,变应性支气管肺曲霉病,曲霉致敏的支气管哮喘,二,.,侵袭性肺曲霉病,三,.,慢性肺曲霉病,曲霉菌气管支气管炎,慢性空腔性肺曲霉病,肺曲霉球,肺曲霉,病典型,的,CT,改变和病理基础,Halo sign,D 0-5,Air-crescent sign,D 10-20,Air-space consolidation,D 5-10,Neutropenia,月晕征,包绕一个结节,小血管浸润,月晕,Pathology of Nodule and“Halo”Sign,Coagulation,Necrosis,Acute Hemorrhage,男性，,52,岁，白血病化疗后,侵袭性肺曲霉病,男性，,30,岁，健康者,原发性侵袭性肺曲霉病,女性，,29,岁，健康者,原发性侵袭性肺曲霉病,侵袭性真菌感染高危因素,念珠菌感染*,1,曲霉感染*,2,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下,移植,入住,ICU,住院时间延长,糖尿病,肾功能衰竭,血液透析,使用广谱抗生素,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下,实体器官移植,入住,ICU,血液肿瘤,骨髓移植,长期应用激素治疗,慢性阻塞性肺病,(COPD),*,念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、,HIV,感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,1,、,Sotrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.,2,、,Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:205-16.,激素和,IPA,的关系？,慢性重度哮喘合并,IPA,男，,67,岁,服自购平喘中药,3,年。,2011,年,1,月和,2,月,CT,片比较,两上肺出现空腔病变，多次痰培养为曲霉菌。,真菌定植致病机制,Respiratory samples+ve for Aspergillus in ICU,Vandewoude KH.,Critical Care,2006;10:R31,重症患者中分离出曲霉菌预示不良预后,表：比较拟诊或确诊侵袭性曲霉菌病人和气道定植病人的预后,天数,预计病死率,实际病死率,非培养检测方法,检测方法,特异性及敏感度,血清半乳甘露聚糖抗原,检测（,GM,试验）,特异性较为一致，一般都,85%,，敏感度变化范围较大,(,50%100%,),1,3-,-D-,葡聚糖抗原,检测（,G,试验）,对于确诊或很可能,IFI,患者，敏感度为,63%,，特异性为,96%,；对于确诊念珠菌感染患者，敏感度为,90.9%,，特异性为,100%,真菌,DNA,的,PCR,分析（全血、血清和支气管肺泡灌洗液）,PCR,分析的特异性很高，敏感度变化范围为,50%70%,Senn L et al.,Clin Infect Dis.,2008;46:878-885,真菌学实验室诊断技术评价,53,诊断方法,影像学,组织病理学,/,细胞学,培养,血清学,分子生物学方法：,Platelia Aspergillus ELISA,Fungitell assay,PCR,（,unavailable,）,传统的方法,54,血浆,血,活检,痰,细针穿刺,支气管镜,毛刷,支气管肺泡,灌洗,活检,血培养,20 mL,样本,抗原,PCR,获取样本,半乳甘露聚糖,56,核苷类似物,-(1,3)-D-,葡聚糖,麦角甾醇,多烯,氮唑类,真菌细胞壁,-(1,6)-,葡聚糖,细胞核,真菌细胞膜,磷脂双分子层,-(1,3)-D-,葡聚糖合成酶,葡聚糖合成抑制剂,57,Platelia Aspergillus assay,+1.5,+/-1.0-1.5,-4d,体温,38,或,10d,前,30d,曾用免疫抑制剂,既往曾有深部真菌感染,AIDS,器官移植给予免疫抑制剂者，应用激素,3,周,高危因素,:,中性粒细胞,0.110,9,/L,，持续,3,周,中性粒细胞,1mg/kg,、中性粒细胞,2mg/kg,持续,2,周,大剂量化疗者,危险因素分层,Wenzel,等应用,4,种确定的危险因素（抗生素种类、念珠菌定植、留置,Hickman,导管、血液透析）以及在,ICU,病房,1%,、,2.5%,、,5%,的念珠菌血症发病率，建立条件,Logistic,回归模型，评价使用估算风险阈值开始抗真菌治疗的可能性,Leon,等提出了“念珠菌评分”（,Candida,score,）：有助于,ICU,早期抗真菌治疗。临床脓毒血症,2,分，外科手术,1,分，肠外静脉营养,1,分，多病灶的念珠菌定植,1,分。评分,2.5,为界值，患者个体评分,2.5,分确诊念珠菌感染是,2.5,分患者的,7.75,倍。该方法的敏感度和特异性可达,81%,和,74%,。,M.A.Pfaller,D.J.Diekema.Clinical Microbiology Reviews,2007,20(1):133163,小 结,IPFI,指真菌引起的支气管肺部真菌感染，即真菌对气管、支气管和肺部的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺部炎症肉芽肿,其诊断分为,4,个部分：宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学,诊断,IPFI,分,3,个级别，即确诊、临床诊断及拟诊,虽然临床诊断取得一定进展，但是仍然较困难；故经验性治疗比较重要,危险因素包括宿主因素、免疫抑制相关因素等,IFI,及,IPFI,的流行病学,IPFI,的定义及诊断,IPFI,的危险因素,IPFI,的治疗,IPFI,临床处理程序,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,)J.,中华内科杂志,2006,45(8):697-701.,急性、重症,按拟诊治疗或按,临床诊断治疗,临床和胸部影像学征象,疑似,IPFI,高危因素,有效,无效,疗效评价,继续治疗,调整治疗,低或无危险因素,亚急性或慢性、轻中症,有创性诊断技术,组织学,+,微生物学诊断,按确诊治疗,抗原、,DNA,检测,真,菌,监,测,常用抗真菌药物,类型,常用药物,作用机制,作用特点,多烯类,两性霉素,B,直接作用于细胞膜固醇，增加其通透性,抗菌谱广，但不良反应多且严重,唑类,氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑,阻断细胞色素,P450,介导的,14-,-,固醇脱甲基酶作用，抑制真菌细胞膜麦角固醇的生物合成,抗菌谱在不同药物间差别大，如氟康唑抗真菌谱窄，伊曲康唑有较广的抗菌谱，但是存在药物相互作用，口服生物利用度低,5-,氟尿嘧啶,5-,氟尿嘧啶,作为伪成分抑制核酸代谢,抗菌谱广，但不良反应多且严重,棘白霉素,卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净,不可逆性阻断,-1,、,3-D-,葡聚糖合酶，影响真菌细胞壁合成,机制独特，抗菌谱较广，需静脉给药,段菊屏,李春辉,.,侵袭性真菌感染诊断与治疗进展,.,中国感染控制杂志，,2007,，,6,（,5,）：,359-364,Christopher Kibbler.Building Successful Strategies to Manage Invasive Fungal Infections.17th European Congress of Clinical,Microbiology and Infectious Diseases and 25th International Congress of Chemotherapy,.,各类抗真菌药物作用机制及位点,米卡芬净,卡泊芬净,阻断细胞,1,3-D-,葡聚糖的合成,两性霉素,B,与细胞膜上的麦角醇结合，,破坏细胞膜通透性,伏立康唑,伊曲康唑 酮康唑,氟康唑,阻断细,胞色素,P450,的催化下生成,14-,去甲基羊毛醇,阻断麦角醇的合成,5-FC,阻止,DNA,和蛋白质的合成,核酸合成,DNA,合成,羊毛甾醇,麦角醇,RNA,合成,蛋白质合成,细胞壁,细胞膜,Candida albicans,Candida tropicalis,Candida parapsilosis,Candida krusei,Candida glabrata,Cryptococcus neoformans,Histoplasma capsulatum,Blastomyces dermatitidis,Coccidiodes immitis,Paracocci brasiliensis,Pneumocystis carinii,Aspergillus spp,Mucor spp,Rhizopus spp,Fusarium spp,Comparative spectrum of activity,Fungus,AMB FCZ,ITZ,VCZ,PCZ,RCZ,CF,MF,A,F,IPFI,防治策略,一般预防：有宿主因素尤其是造血干细胞移植患者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是,预防,IPFI,的重要,环节。,拟诊治疗：即经验性治疗。,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药,物,。,临床诊断治疗：即先发治疗。对临床诊断患者进行先发治疗,靶向治疗：即确诊治疗。对确诊患者针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,)J.,中华内科杂志,2006,45(8):697-701.,Thomas J.Walsh,et al.,Clinical Infectious Diseases 2008;46:327-60,2008 IDSA Guidelines for Invasive candidiasis.,D.H.Dockrell.Salvage therapy for invasive aspergillosis.Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2008)61,Suppl.1,i41-i44,IC,的治疗药物选择,中华内科杂志编辑委员会,.,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(,草案,)J.,中华内科杂志,2006,45(8):697-701.,菌种,中国侵袭性肺部真菌感染工作组推荐药物,白念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,、卡泊芬净,光滑念珠菌,两性霉素,B,、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑,、氟康唑,近平滑念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性毒素,B,、伏立康唑,热带念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素,B,、伏立康唑,克柔念珠菌,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素,B,季也蒙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑,葡萄牙念珠菌,氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、伏立康唑,侵袭性念珠菌病的治疗策略,念珠菌（血培养）,非粒细胞减少,粒细胞减少,重症脓毒血症,-,脓毒血症性休克,无唑类预防用药,唑类预防用药,卡泊芬净,多烯类,卡泊芬净,氟康唑：近平滑,卡泊芬净：光滑,卡泊芬净,多烯类,ECIL,，,2007,；,ICAAC 2007,（,2009 IDSA Guidelines,）,2007,中国,国专家共识,念珠菌肺炎,念珠菌肺炎种类,推荐药物,原发型,病情稳定者,Flu IV Flu,口服,病情不稳定者,Flu+5-FC,伊曲康唑,耐氟康唑非白念菌感染,AmB,（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）,棘白菌素类，伏立康唑,继发型,病情稳定者,首选：,Flu 400 mg/d IV,曾接受较多唑类预防性用药的患者：,卡泊芬净或米卡芬净，,AmB,或,L-AmB,病情不稳定者,AmB,或,L-AmB+/-5-FC Flu,口服,Flu+AmB,或,L-AmB 56,天,Flu,口服,伏立康唑或棘白菌素类,中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识,2007,年,2008,美国,IDSA,指南推荐,IPA,治疗,Thomas J.Walsh,Clinical Infectious Diseases 2008;46:32760,一线治疗,替代治疗,注释,侵袭性肺曲霉病（,IPA,）,伏立康唑（静脉注射或口服）,两性霉素,B,脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑、,泊沙康唑,由于缺乏临床资料，初始治疗不推荐联合用药,根据患者个体情况决定增加另一种药物或转换治疗药物,儿童患者卡泊芬净的用量为,50mg/m,2,/d,慢性坏死性肺,IA,（亚急性,IPA,）,同上,同上,因需要长期用药，推荐口服制剂药物,曲霉菌性腹膜炎,经验性治疗和先发治疗,卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑,同上,对高危患者进行先发治疗,2008,美国,IDSA,指南：经验治疗曲霉菌病的建议,治疗,情况,一线药物,二线药物,评论,经验与抢先抗真菌治疗,对于经验治疗,脂质体两性霉素,B,（,3mg/kg/d,静点）,卡泊芬净（,70mg,第一天静点，此后,50mg,每天）,伊曲康唑（,200mg,每天静点一两次）,伏立康唑（静点第一天,6mg/kg,，,12,小时,1,次，第二天起,3mg/kg,，,12,小时,1,次；或口服,200mg,，,12,小时,1,次）,对于有真菌感染证据的高危患者进行的抢先治疗是经验治疗的合理扩展（如肺部浸润影或半乳甘露聚糖检测阳性）,2007,中国专家共识推荐,IPA,的治疗,治疗类型,推荐药物,初始治疗,首选,VCZ 6 mg/kg iv bid twice 4 mg/kg bid,备选,AmB 1 mg/kg/d,L-AmB 3 5 mg/kg/d,ITRZ 200 mg bid twice 200 mg/d,补救治疗,Caspo 70 mg/d 50 mg/d,VCZ,（初始治疗未用者）：用法同初始治疗,L-AmB 3 5 mg/kg/d,危及生命的,IPA,Caspo+VCZ,Caspo+L-AmB,中华医学会呼吸病分会：肺真菌病诊断和治疗专家共识,2007,年,2008,美国,IDSA,指南,推荐的剂量,常见抗真菌治疗药物,推荐剂量,L-AMB,3 mg/kg/d,卡泊芬净,70 mg/d 50 mg/d,伊曲康唑,200 400 mg/d,伏立康唑,6 mg/kg q12h 3 mg/kg q12h,Clinical Infectious Diseases 2008;46:327-60,小,结,抗真菌治疗分为预防性治疗、经验性治疗、先发治疗、靶向治疗,对于无中性粒细胞减少合并,IC,患者，,IDSA,推荐,棘白素类,或,氟康唑为经验性治疗或初始治疗的首选,对于中性粒细胞减少合并,IC,患者，,IDSA,推荐,棘白霉素类或,AmpB,为初始,治疗药物,恰当的治疗时机和足够的疗程可以显著降低病死率,IDSA,推荐,IPA,治疗的疗程通常至少,612,周,拟诊,临床诊断,确诊,IPFI,防治策略,1.,一般预防,2.,靶向预防,3.,拟诊治疗,4.,临床诊断治疗,5.,确诊治疗,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,IPFI,的诊治流程,谢,谢,!,