严重心律失常的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,严重心律失常的诊治,1,概念：心悸是机体对心脏搏动的一种不适感觉，有的病人描述为心慌。心动过速或过缓、心律不规则、自主神经功能障碍等所致的循环衰弱及心博强弱不均可引起心悸感。,2,（一）病 因,（,1,）心脏搏动增强,生理性：可见于健康人过度体力活动、情绪紧张、恐惧、大量饮酒、吸烟、饮浓茶及某些药物如氨茶碱、肾上腺素、阿托品、甲状腺素片等。,病理性：,a.,心脏疾病如先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压性心脏病及冠状动脉粥样硬化性心脏病。,B.,心排血量增加如甲状腺功能亢进、贫血、低血糖、嗜铬细胞瘤等。,3,（,2,）心律失常：如心动过速、心动过缓、心律不齐。,（,3,）心脏神经官能症,4,（二）常见心律失常分类,(ECG),激动起源异常,窦性心律失常,:,窦性心动过缓,窦性心动过速,窦性心律不齐,窦性停博,病态窦房结综合征,5,常见心律失常分类,异位心律,:,游走心律,:,窦房结内游走、窦房结到房室结游走,逸博：自身心律（房、结、室）,主动性：过早搏动（房、结、室）,阵发性心动过速（房、结、室）房颤、房扑、室颤、室扑,6,常见心律失常分类,激动传导异常,生理性传导障碍,：干扰性房室脱节,病理性传导障碍,：,窦房阻滞（一、二、三度）,房内阻滞（结间束阻滞）,房室传导阻滞（一、二、三度）,室内传导阻滞（左、右束支传导阻滞，左前、后分支传导阻滞；双束支三束支传导阻滞）,7,常见心律失常分类,特殊传导：,预激综合征,8,（三）发病机制,心悸发生机制尚不清楚。一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及每博输出量改变有关。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时，心肌与心瓣膜的紧张度突然增加，引起心博增强而感到心悸。各种心律失常，均可影响心排血量，引起心悸。,9,（四）病情分析及注意事项,（,1,）详细询问病史：心悸诱发因素、持续时间；有无精神刺激；用药情况。有胸痛者，应了解胸痛的时间、性质、部位、有无放射等。,（,2,）伴随症状：,）心悸伴心前区疼痛：见于冠心病（心绞痛，心肌梗死）、心肌炎、心包炎及心脏神经官能症等。,10,（四）病情分析及注意事项,）心悸伴发热：见于风湿热，心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎、甲状腺功能亢进等。,）心悸伴晕厥或抽搐：见于严重的心动过缓及高度房室传导阻滞、室颤、室性心动过速及病态窦房结综合症等。,11,（四）病情分析及注意事项,）心悸伴贫血：见于各种原因引起的急性失血性贫血、慢性贫血等。,）心悸伴有呼吸困难：见于心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、支气管哮喘、肺心病、重度贫血等。,）心悸伴有消瘦：见于甲状腺功能亢进、糖尿病等。,12,（四）病情分析及注意事项,（,3,）病情分析,尖端扭转室速：,发病时有心悸、胸闷、头晕。严重者有抽搐、意识丧失或心跳骤停,持续性室性心动过速：,晕厥发作时间超过秒、血压低、黑朦、少尿、气促等。,13,（四）病情分析及注意事项,室上性心动过速：,心动过速反复发作，常突然发作、突然终止，持续时间长短不一，可伴有眩晕、多尿、心绞痛、低血压及心力衰竭等。,心房扑动、心房颤动：,常有心悸、胸闷、心音强弱不等、心律绝对不齐、脉率低于心率。多有冠心病、风心病、心肌病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进及低血钾等。,14,（四）病情分析及注意事项,病窦综合征或三度房室传导阻滞：,有心悸、胸闷、头晕或晕厥。,甲状腺危象：,有甲亢病史，常因精神刺激、过度疲劳、突然停用抗甲状腺药、感染等诱发。出现发热多超过,以上、皮肤潮红、多汗、心率快，一般每分钟大于次，常有恶心、呕吐、腹痛、腹泻。四肢震颤、抽搐，严重者昏迷，部分患者有幻觉，定向力丧失、精神失常等,.,甲状腺肿大，全身消瘦等。,15,（五）常用抗心律失常药物的选择,心脏骤停时，首要的治疗是心肺复苏，电击除颤，药物为次要治疗。,（,1,）血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔。,（,2,）血流动力学稳定（单形）室速（无低灌注或休克）；普鲁卡因酰胺、胺碘酮、索他洛尔或,受体阻滞剂均优于利多卡因。,16,（五）常用抗心律失常药物的选择,（）多形性室速：硫酸镁、异丙肾上腺素、胺碘酮。,（）室扑及无脉室速：肾上腺素、胺碘酮,（）阵发性室上速：三磷酸腺苷、维拉帕米（异搏定）、地尔硫 （恬尔心）、普鲁卡因胺、胺碘酮、普罗帕酮（心律平）、索他洛尔,洋地黄作用较弱。,17,（五）常用抗心律失常药物的选择,（）房速（异位或多形房速）：,受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、胺碘酮、普鲁帕酮（心律平）等有效；奎尼丁、普鲁卡因胺、苯妥英钠无效。,（）心房颤动、扑动：左室功能良好者可用普鲁卡因胺、胺碘酮、普鲁帕酮（心律平）、索他洛尔、胺碘酮。,18,（五）常用抗心律失常药物的选择,（）对预激伴房颤、房扑心功能良好者可用普鲁卡因胺、胺碘酮、普鲁帕酮（心律平）、索他洛尔：有心衰者首选胺碘酮（禁用,受体阻滞剂、洋地黄类、慎用钙拮抗剂）。,（）交界区心动过速：可静脉滴注胺碘酮、,受体阻滞剂、钙拮抗剂。,19,长,Q-T,综合征和尖端扭转 型室性心动过速,20,尖端扭转型室性心动过速是发生于,Q-T,间期延长的一种特殊类型室性心动过速，是多形性室速，可恶化为心室颤动。临床上表现为发作性晕厥、阿斯综合征或心脏骤停。,21,（一）病因,（,1,）不合理地使用抗心律失常药物：如过量应用胺碘酮、奎尼丁和抗精神抑郁药物及电解质紊乱如低血钾、低血镁等。,（,2,）情绪激动、精神紧张、剧烈体育活动。,（,3,）先天性或家族性遗传因素。,22,（二）临床表现,本病可突然发病或自行终止。发病时有心悸、胸闷、头晕。病情严重者可转变为室颤，引起四肢抽搐、意识丧失等。,23,（三）心电图特点,发作时间短，一般为秒。,间期延长。,发病前可见巨大波，波增宽，其振幅频率均不等，可超过次,/,分以上，波每隔次突然扭转变成相反方向，即波沿基线上下扭转。,常由落在延长的波上的舒张晚期室性早搏诱发。,24,25,26,（四）诊断,根据临床表现，结合心电图特点即可诊断。,27,（五）临床分两型,（,1,）间歇依赖型：常因过量服用第三类抗心律失常药物，电解质紊乱，如低血钾、低血镁等各种原因引起的心动过缓。,心电图表现：心动过速发作前，常可见到长间歇并有巨大,U,波，心室率,160,250,次,/,分，,QRS,波顶端围绕等电位线向相反方向往返“扭转”，可反复发作或自行终止，亦可转变为室颤（见图,29,24,）。,28,（五）临床分两型,（,2,）肾上腺素能依赖型：亦称为特发型长,Q-T,综合征，本型多由遗传因素造成。部分患者有耳聋。多因突然运动、恐惧、疼痛、惊吓或情绪激动诱发。,心电图表现：发作前，,Q-T-U,间期逐渐延长，,T-U,波发生周期性变化。心电图形态同间歇依赖型改变（见图,29,24,）,29,（六）处理,1,、,间歇依赖型治疗,【村医】,立即拨打“,120”,急救电话，请求上级医生指导协助抢救或尽快护送患者到上级医院。有心脏骤停者按第一章处理。,30,（六）处理,【乡镇医】,（,1,）对心音消失、意识丧失，大动脉搏动消失者按心肺复苏处理。,（,2,）立即拨打“,120”,急救电话，请求上级医生指导协助抢救。,（,3,）去除引起,QT,延长的诱因（如低血钾、低血镁），停用所有抗心律失常药物，尤其是延长,QT,间期的药物,31,（六）处理,（）首选异丙肾上腺素,2mg,加,5,葡萄糖溶液,500ml,静脉点滴，滴速每分钟,15,30,滴，心率提升至,90,次,/,分以上。有低血钾、低血镁者应及时补充钾、镁，,3,氯化钾溶液静脉点滴，或,25,硫酸镁溶液,10ml,加生理盐水,40ml,静脉注射，以后按,8mg/,分，静脉点滴，直至,QT,间期缩短至,500ms,以内。,（）迅速转上级医院。途中注意持续人工呼吸及胸外按压。,32,（六）处理,【县医】,（,1,）同乡镇医。,（）心室颤动时，非同步直流电转复。第一次用,200J,，第二次用,300J,第三次用,360J.,无效时可多次除颤，其他按“心肺复苏节”抢救。,33,（六）处理,2,肾上腺素能依赖性治疗,【村医】【乡镇医】,（,1),对心音消失、意识丧失，大动脉搏动消失者立即按心肺复苏处理。,（,2),去除诱因，告知病人减少剧烈体力活动，减少精神刺激和情绪激动。,(3),美托洛尔（倍他乐克）：首选,5mg,直接静脉注射，以后给予口服,12.5,25mg/,次每日,3,次（注意心率不宜低于,55,次,/,分）。,34,（六）处理,（）,利多卡因,50,100mg,加,5,葡萄糖溶液,20ml,，静脉注射，之后以,500,1000mg,加,5,葡萄糖溶液,500ml,静脉点滴，每分钟,20,40,滴；或美西律（慢心律）,150mg/,次口服，每日,3,次。利多卡因的药理作用：本药主要作用于浦肯野纤维和心室肌，可抑制钠离子内流，促进钾离子外流，降低四相除级坡度，从而抑制心肌异常自律性，并延长已部分除极的心肌不应期，使单向阻滞转变为双向阻滞，提高室颤阈。利多卡因不能口服；美西律（慢心律）药理作用同利多卡因。,35,（六）处理,（,5,）,病情严重者转上级医院，途中注意连续人工呼吸及胸外按压。,36,（六）处理,【县医】,（,1,）,给予心电监护。,（,2,）,有条件者安装埋藏式心脏复律除颤器（,ICD,）,.,(3),寻找室速的病因和诱因，给予相应处理。,37,室性心动过速,（一）病因,冠心病、急性心肌梗死、心脏病、心力衰竭、洋地黄中毒、电解质紊乱及心脏瓣膜病和二尖瓣脱垂等。,38,(,二,),发病机制,（,1,）激动在心室折返。,（,2,）心室内异位起搏点自律性增强。,(3),早期后除极和延迟后除极,39,临床表现,:,室性心动过速分为持续性室性心动过速和非持续性室性心动过速。,持续性室性心动过速（包括单行性和多形性）以及部分非持续性室性心动过速伴有血流动力学改变者，发病时可有头晕、黑曚、低血压、少尿、休克、心绞痛，甚至晕厥。心脏听诊第一心音强弱略有不等，颈动脉搏动与心搏可不一致。,40,持续性室性心动过速,:,（,1,）持续性心动过速时间大于,30,秒，非持续性心动过速时间小于,30,秒。,（,2,）,QRS,波宽大畸形、时限大于,0.12,秒，,STT,与,QRS,主波方向相反。,（,3,）心室率通常在,140,250,次,/,分。,（,4,）可有房室分离。,（,5,）可见心室夺获与室性融合波,41,42,诊断要点,根据临床表现，结合心电图特点即可诊断。,43,处理,【村医】【乡镇医】,1.,持续性室性心动过速,（,1,）首选胺碘酮（可达龙），静脉负荷量,150mg,5,葡萄糖溶液,40ml,静脉注射，,8,分钟注完，然后以,300,450mg,加,5,葡萄糖溶液,500ml,每分钟,15,20,滴，静脉点滴。,44,处理,（,2),利多卡因,50,100mg,加,5,葡萄糖溶液,20ml,，稀释后静脉注射，,3,5,分钟注完，必要时,5,10,分钟后再给,50mg,，静脉注射总量不宜超过,300mg.,有效后以,1,4mg/min,的速度持续静脉点滴。病情稳定后，改为美西律（慢心律）口服,150mg/,次，每日,3,次（对,级以上的室性早搏首选此药）。,（,3,）,25,硫酸镁溶液,10ml,加,5,葡萄糖溶液,20ml,静脉注射或,25%,硫酸镁溶液,20ml,加,5%,10%,葡萄糖溶液,250ml,静脉点滴。,45,处理,（,4,）普罗帕酮（心律平）,70mg,加,5%,葡萄糖溶液,40ml,稀释后静脉注射，若无效,10,20,分钟后可重复给药（每日静脉注射总量不宜超过,210mg,）。病情稳定后，改为口服,150mg/,次。普罗帕酮（心律平）的药理作用：主要阻滞钠通道，稳定细胞膜，减低心房、心室肌、特别是心脏传导纤维的兴奋性，减慢传导，延长不应期，抑制自律性及触发激动。,46,处理,（,5,）积极治疗病因和去除诱因：有冠心病者给予扩冠治疗，如：口服硝酸异山梨酯（消心痛）、单硝酸异山梨酯（鲁南欣康）、单硝酸异山梨酯缓释制剂，纠正低血钾，停用致心律失常药物。,（,6,）尽块呼叫“,120”,协助指导抢救，并护送上级医院进一步诊断治疗。,47,处理,【县医】,（,1,）,同村医、乡镇医。,（,2,）,单形性室性心动过速立即用直流电复律（能量用,100J,，必要时,200J,）。多形性室性心动过速立即用直流电非同步除颤，起始能量用,200J,，不成功者用,300J,，必要时可重复用,360J,。,48,处理,（,3,）有条件者安装埋藏式心脏复律除颤器（,ICD,）。,（,4,）寻找室速的病因和诱因，给予相应处理。,49,处理,2.,非持续性室性心动过速或,级以上的室性早搏,本病的治疗见持续性室性心动过速的病因治疗。,50,附 室性早搏分级（,LOWN,分级标准）,0,级：无室性早搏。,级：偶发室性早搏，每小时小于,30,次，或每分钟小于,1,次。,级：频发室性早搏，每小时多于,30,次，或每分钟多于,6,次,51,附 室性早搏分级（,LOWN,分级标准）,级：多源性室性早搏,A,级：成对的室性早搏，反复出现。,B,级：成串的室性早搏（三个或三个以上的室性早搏反复出现）,级：早搏的,R,波落在前一个窦性激动的,T,波上,（,RonT,）,52,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速主要指依赖房室结的折返性心动过速，临床上常见两种类型（房室结折返和房室折返性心动过速）,53,（一）病因及诱因,（,1,）,多见于无器质性心脏病者。,（,2,）,部分病人可有肺心病、冠心病、心肌病、预激综合征以及电解质紊乱等。,（,3,）诱因：情绪激动、体位改变、过度疲劳、过量吸烟等,54,（二）临床表现,心动过速反复发作、常突然发作突然终止、持续时间长短不一。发作时可有心悸、眩晕、心绞痛、低血压、多尿，偶发心力衰竭,55,（三）心电图特点,突然发作、突然终止。,心室率一般在,160,250,次,/,分，节律快而规则，往往不能分辨波，,QRS,波群形态与时限正常（,QRS,小于,0.12,秒。在束支阻滞或预激综合征时，,QRS,大于,0.12,秒）,P,波可为逆行性或埋藏与,QRS,波内。,56,57,（四）诊断,根据临床表现，结合心电图特点即可诊断。,58,（五）处理,【村医】,立即拨打“,120”,急救电话，救护车未到之前，可做一下处理：,迷走神经刺激法：刺激咽喉壁引起恶心或呕吐反应。,压迫颈动脉窦：嘱病人仰卧，头偏向左侧，医生用手指压一侧颈动脉窦，每次,5,10,秒钟同时注意心律变化。,按压眼球,:,嘱病人合上眼皮医生用手指在一侧眶下压迫眼球上部，每次,5,10,秒钟（注意不要按压过度以免视网膜脱离）。,59,（五）处理,【乡镇医】,（,1,）无预激综合征及正常心脏和血流动力学稳定者首选维拉帕米（异搏定）,5mg,5,葡萄糖溶液,20ml,，,5,分钟内静脉注射，无效者,15,30,分钟后再注射一次。总量不超过,15mg,。,（,2,）有预激综合征者首选普罗帕酮（心律平）,70mg+5%,葡萄糖溶液,40ml,，,10,20,分钟内缓慢静脉注射，无效者,10,20,分钟可重复一次，总量不要超过,210mg,。,60,（五）处理,（,3,）腺苷,6,12mg,或三磷酸腺苷（,ATP,）,10mg,加,5,葡萄糖溶液,5ml,快速静推（推注前准备好阿托品,1mg,，以防心脏停跳）：或,25,硫酸镁溶液,10ml,，直接静脉注射，若无效,10,分钟后重复一次。,61,（五）处理,（,4,）伴有明显低血压或严重心功能不全者：毛花苷,C,（西地兰），首剂,0.4mg,加,5,葡萄糖溶液,20ml,，缓慢静脉注射,5,分钟，,2,3,小时后，可重复使用,0.2mg,。每日总量不超过,1.0mg,。若无效可选用胺碘酮（可达龙）,150mg,，加,5%,葡萄糖溶液,40ml,，缓慢静脉注射,8,10,分钟，继以,450mg,加,5,葡萄糖溶液,500ml,中静脉点滴，,10,20,滴,/,分。,62,（五）处理,（,5,）伴有高血压或心绞痛者,:,硝酸甘油,10mg,5,葡萄糖溶液,250ml,，每分钟,15,20,滴。,受体阻滞剂：美托洛尔（美多心安）,25mg/,次或阿替洛尔（氨酰心安）,12.5mg,25mg,，口服，每日,2,次，或美托洛尔（美多心安）,5mg,5,葡萄糖溶液,20ml,，缓慢静脉注射。,（,6,）伴有慢性阻塞性肺部疾病，应用钙拮抗剂比较安全，可选用维拉帕米（异搏定）。,63,（五）处理,（,7,）儿童患者，首选腺苷,0.1,0.5mg/kg,次，加,5,葡萄糖溶液,2,5ml,快速静推，推注前准备好阿托品,1mg,，以防心脏停跳。,（,8,）孕妇首选毛花苷,C,（西地兰），用量：首剂,0.4mg,5,葡萄糖溶液,20ml,缓慢静脉注射,5,分钟，,2,3,小时后，可重复使用,0.2mg,，每日总量不超过,0.8mg,。次选维拉帕米（异搏定）。,禁忌：维拉帕米与,受体阻滞剂及普罗帕酮合用。,64,（五）处理,【县医】,（,1,）,处理同村医，乡镇医。,（）发作时血流动力学不稳定者，如有心力衰竭、心绞痛、晕厥、休克等，经刺激迷走神经及药物治疗不理想者，可应用同步电复律（初次,75,100J,）。,有条件者可作食管心房调搏中止发作或消融治疗。,65,心房扑动和心房颤动,心房扑动和心房颤动均称为房性心律失常，其发病机制主要与心房肌损害，心房压力增高及左房增大和心房肌自律性增强有关。,66,（一）病因,心房扑动和心房颤动常见于风心病、甲状腺功能亢进、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、先天性心脏病、感染性心内膜炎、预激综合征、肺栓塞、急性酒精中毒、情绪激动，胸外手术等。,67,（二）临床表现,病人常感心悸、胸闷，如果心室率过快并伴有心力衰竭时可出现休克、晕厥或心绞痛发作，部分病人可因房扑、房颤、心房内血栓形成而引起体循环动脉栓塞。,68,（三）心电图表现,（,1),心房扑动（见图,29,25,）,1)P,波消失，代之以每分钟,250,350,次的,F,波。,2)F,波大小、形态完全相同，节律规整，呈锯齿状，等电位线消失。,3)F,波在,、,、,aVF,、,V1,导联最明显。,4),心房扑动,F,波与,QRS,波之比多为,2,：,1,或,4,：,1,，,3,：,1,或,5,：,1,者较少见。,5)QRS,波形态呈室上型图形。,69,（,2,）心房颤动（见图,29,26,）,1,）,P,波消失，代之以心房颤动的小“,f”,波，频率为,350,600,次,/,分，形态、振幅、相互间距离绝对不等，等电位线消失。,F,波在,及,V1,导联上表现明显。,2,）,R,R,间距绝对不等，频率多在,70,160,次,/,分，偶尔心室率可达,200,次,/,分以上。,3,）,QRS,波群呈室上性图形，若心房颤动合并室内差异传导，则,QRS,波群呈畸形。,70,71,72,（四）诊断,根据临床表现及心电图特点即可诊断。,73,（五）处理,心房颤动、心房扑动伴快速心室率的处理原则：控制心室率，恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症。,【村医】【乡镇医】,以下药物选用一种：,74,（五）处理,（,1,）减慢心室率,，使部分病人转为窦性心律。心室率,100,次,/,分时可选用：,毛花苷,C,（西地兰）,0.4mg,5,葡萄糖溶液,20ml,静脉注射，必要时隔,2,4,小时重复,0.2mg,。每日总量不超过,0.8mg,，心室率控制后改为口服地高辛维持。,梗阻型心肌病或房室传导阻滞及合并预激综合征者慎用。,维拉帕米（异搏定）,5mg,5,葡萄糖溶液,40ml,静脉注射，必要时,30,分钟重复一次（合并预激综合征者慎用），心室率控制后改为口服制剂,40mg/,次，每日,3,次维持。,75,（五）处理,普罗帕酮（心律平）,70mg,5,10,葡萄糖溶液,40ml,静脉注射，必要时,30,分钟重复一次，每日总量不超过,210mg,。心室率控制后改为口服制剂,100,150mg/,次，每日,3,次维持。,以上药物疗效不佳时可选用：胺碘酮（可达龙）：,150mg,5,葡萄糖溶液,40ml,，,8,10,分钟静脉注射，之后以,300,450mg,加,5,葡萄糖溶液,500ml,，每分钟,10,20,滴。,76,（五）处理,（,2,）预防房颤血栓栓塞并发症：心脏瓣膜病、心肌病并发房颤需长期抗凝治疗：甲亢合并房颤者恢复窦性心律后抗凝治疗,4,6,周；房颤复律前抗凝治疗,3,周，恢复窦性心律后抗凝,4,周。常用抗凝药物：肝素,5000U,或低分子肝素,5000U,，皮下注射,2,次,/,日，连用,5,7,日（使用肝素时注意凝血时间维持在正常值,2,2.5,倍）；,77,（五）处理,之后改为华法林,3mg/,日，口服，保持国际标准化比值（,INR,）在,2,2.5,。或口服抗血小板制剂药物如阿斯匹林,100mg/,日，或噻氯匹定（抵克力得）,250mg,，每日,2,次维持；也可用丹参滴丸每次,10,粒，每日,3,次。,78,（五）处理,【县医】,（,1),同村医、乡镇医。,（,2),直流电复律：适用于由房颤引起的低血压、心绞痛或肺水肿者。房扑急性发作一般首选低能量（,50J,）同步直流电复律，作用迅速且转复成功率高，如电击使房扑转为房颤，可选地西泮（安定）,10,20mg,，静脉注射，再次同步电击（,150,200J,）除颤，使之恢复窦性。,（,3),房颤患者首选药物治疗。,79,预激综合征伴心房颤的处理,(,见图,29,27),【村医】【乡镇医】,（,1,）胺碘酮,150mg,5,葡萄糖溶液,40ml,，,8,10,分钟静脉注射完，之后以,300,450mg,5,葡萄糖溶液,500ml,每分钟,10,20,滴，静脉滴注。同时给予口服制剂,0.2g/,次，每日,3,次，连服,4,5,天后改为,0.2g/,次，每日,2,次，再,4,5,天后改为,0.2g/,次，每日,1,次，维持。,80,预激综合征伴心房颤的处理,(,见图,29,27),（）普罗帕酮（心律平）,70mg,用,5%,葡萄糖溶液,40ml,稀释，,10,15,分钟静脉注射完，若,无效隔,10,20,分钟后重复，总量不宜超过,210mg,。,（,3,）对伴有心功能不全或心绞痛者，给予上述处理的同时口服硝酸异山梨酯（消心痛）,10mg/,次，每日,3,次。卡托普利（开搏通）,12.5,25mg/,次口服，每日,2,3,次。呋塞米（速尿）,20mg/,次，口服，每日,2,次。,81,预激综合征伴心房颤的处理,(,见图,29,27),【县医】,（,1,）同村医、乡镇医。,（,2,）有明显的血流动力学变化者立即给予同步直流电复律。,（,3,）有条件者做射频消融治疗。,82,房室传导阻滞与病态窦房结综合征,83,一、,房室传导阻滞,84,(,一,),病因,（,1,）急性风湿性、细菌性、病毒性心肌炎，急性心肌梗死及先天性心脏病、冠心病、心肌病。,（,2,）心脏手术，如二尖瓣、主动脉瓣手术。,（,3,）,心脏传导系统功能病变，如迷走神经功能亢进、缺氧、高血钾、心脏肿瘤或家族遗传等。,85,(,二,),临床表现,一度房室传导阻滞无特殊症状，二度、三度房室传导阻滞严重者可出现头晕、眼花、心绞痛及晕厥（阿斯综合征），心脏听诊第一心音减弱或心动过缓。,86,（三）心电图特点,一度房室传导阻滞：心电图上主要表现,P-R,间期延长，成人,P-R,间期,0.20,秒（老年人,P-R,间期,0.22,秒）（见图,29,33,）,87,（三）心电图特点,二度房室传导阻滞,二度,型（文氏现象）：心电图表现为,P,波规律逐渐延长，直到某一,P,波后脱漏一个,QRS,波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，,P-R,间期逐渐缩短，之后又复逐渐延长，如此重复出现（见图,29,34,）。,二度,型（莫氏,型）：心电图表现为,P-R,间期恒定，部分,P,波后无,QRS,波群（见图,29,35,）,88,（三）心电图特点,三度房室传导阻滞（又称完全性房室传导阻滞）：心电图表现为,P,波与,QRS,毫无关系，心房率快于心室率，可以出现交界性逸搏心律（,QRS,波群可以为正常形态，频率,40,60,次,/,分）；也可以出现室性逸搏心律（,QRS,波群宽大畸形，频率为,20,40,次,/,分）（见图,29,36,）,89,90,（四）诊断,根据病因及临床表现和心电图特点即可诊断。,91,（五）处理,（,1,）病因治疗：如治疗冠心病、急性心肌炎、高血钾、尿毒症等,有条件者吸氧。,（,2,）停用一切减慢心室率的药物：如,受体阻滞剂、利血平、洋地黄等。,(3),二度,型或三度房室传导阻滞可给予山莨菪碱（,654,2,）,10mg/,次，每日,3,次口服，或地塞米松,5,10mg+5,葡萄糖溶液,20ml,中静脉注射。将心率维持于,60,次,/,分左右为宜，一般为临时用药或在等待安装起搏器时用药。,92,（五）处理,（,4,）一度房室传导阻滞不需要特殊处理。,对由胺碘酮引起的窦性心动过缓阿托品无效,。,异丙肾上腺素,ug,分静脉滴注,【县医】,严重患者的治疗应安装临时起搏器。,93,94,二、病态窦房结综合征,95,（一）病因,本病常见于心肌病、冠心病、心肌炎，亦可见于结缔组织疾病、代谢或浸润性疾患和原因不明的心脏传导系统退行性病变。,96,（二）临床表现,病情较轻者有乏力、头晕、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝，病情严重者可出现晕厥（阿斯综合征）。,97,（三）诊断,根据病因、临床表现和心电图特点即可诊断。,（,1,）持久而严重的窦性心动过缓，心率每分钟小于,50,次。,（,2,）窦房阻滞伴有或不伴有缓慢性逸搏。,（,3,）窦性停搏大于,2,秒以上，伴有或不伴有缓慢性逸搏心律。,（）窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或逸搏心律或伴有阵发性室上性心动过速、心房颤动即所谓,心脏慢快综合征,。,98,（四）心电图表现,（,1,）持久的窦性心动过缓。,（,2,）窦性静止（或）窦房阻滞。,（,3,）对药物（如阿托品、异丙基肾上腺素）对抗性的窦性过缓性心律失常。,（,4,）房性早搏后代偿间歇延长。,（,5,）食管心房调搏测定窦房结恢复时间延长（大于,1500ms,）。,99,（四）心电图表现,（）慢性心房颤动或复发性心房颤动（少数为心房搏动；,a.,伴缓慢心室率；,b.,于其前或其后发生窦性心动过缓、窦性静止或窦房阻滞）。,（）颈动脉窦性晕厥。,（）电击复律后不能恢复窦性心律。,100,（四）心电图表现,（）心动过缓过速综合征。,（）房室传导阻滞和（或）室内阻滞并存。,（）上述各种表现联合出现（见图,29,17,）,101,（五）处理,【村医】【乡镇医】,（,1,）病因治疗：如治疗冠心病、急性心肌炎、高血钾、尿毒症等。有条件者吸氧。,（）停用一切减慢心室率的药物：如,受体阻滞剂、利血平、洋地黄等,102,（五）处理,（）可给予山莨菪碱（,654,2,）,10mg,肌肉注射或阿托品,0.5mg,肌肉注射（每日用量不宜超过,2.0mg,），或异丙基肾上腺素,0.5,1mg,5,葡萄糖溶液,500ml,每分钟,5,15,滴，使心率维持在,60,次,/,分左右为宜，一般为临时用药或在等待安装起搏器时用药。,对由胺碘酮引起的窦性心动过缓阿托品无效。,103,（五）处理,（）中药治疗：红参嚼服每次少量，每日数次（一两红参可用,2,3,周）；或参麦注射液,50,100ml+5%,葡萄糖溶液,100,250ml,中静脉点滴，,10,15,天为一疗程。,【县医】,严重的患者安装临时或永久心脏起搏器。,104,心室扑动与心室颤,心室扑动与心室颤动常见于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物，特别是引起,QT,间期延长与尖端扭转的药物，严重缺氧、缺血、预激综合症合并房颤与极快的心室率、电击伤等亦可引起。心室扑动与颤动为,致命性心律失常,。,105,【心电图检查】,心室扑动呈正弦图形，波幅大而规则，频率,150,300,次,/,分（通常在,200,次,/,分以上），有时难于与室速鉴别。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认,QRS,波群、,ST,段与,T,波。急性心肌梗死的原发性心室颤动，可由于舒张早期的室性期前收缩落在,T,波上触发室速，然后演变为心室颤动。,106,【临床表现】,临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡、听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。,伴随急性心肌梗死发生而不伴有泵衰竭或心源性休克的原发性心室颤动，预后较佳，抢救存活率较高，复发率很低。相反，非伴随急性心肌梗死的心室颤动，一年内复发率高达,20,30,。,107,