甲状腺病变的诊断与治疗新进展.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,甲状腺病变的诊断与治疗新进展,七台河市人民医院病理科,戚玉凯,1,.,甲状腺疾病是临床高发病、多见病之一，近年来，发病率逐年上升。是临床及病理日常工作的重点，在国内外处于领先地位。,病理及临床医师掌握甲状腺理诊断新动,态、新进展，进一步促进相互合作，可以,及时准确地为甲状腺病变患者服务。,2,.,我院多年来在甲状腺疾病诊断治疗中不断进步，多年来收治甲状腺疾病数百例，进行甲状腺根治手术数十例，随着全社会对甲状腺疾病患者的关注度逐步提高，有关甲状腺的诊断与正确治疗越来越重要，通过不断探讨，及时掌握有关该病诊断的新分类、新处置方法，进而于国内外先进诊疗接轨，降低、杜绝因诊治不当导致的医患纠纷。,3,.,组织与胚胎学：甲状腺是人体内最大的内分泌腺，表面被覆结缔组织被膜，被膜深入到腺实质，将实质分为许多不明显小叶。甲状腺基本单位为球状滤泡，滤泡内衬单层立方或柱状上皮，大小不等，腔内含有胶质，即甲状腺球蛋白（TG），滤泡壁上尚有C细胞。,甲状腺发生于内胚层，于早期约24d时，第I、II对腮囊间原始咽底的内皮细胞增厚并下凹形成甲状腺憩室，再形成甲状舌管，以后内腔闭锁，实变形成甲状腺的两侧叶，7w左右下降到甲状软骨的前方,4,.,解剖学：甲状腺位于颈前中部，有左、右两个,侧叶，两叶之间为较窄的峡部，位于第,24,气,管软骨环间。,5,.,正常甲状腺结构,6,.,甲状腺疾病分类,一、先天性异常,（一）甲状舌骨囊肿,为胚胎发育时甲状舌管未退化所致，由残留组织形成囊肿，位于颈前正中舌根盲孔到锥体叶上方的任何部位。镜下：囊壁内衬扁平上皮、纤毛柱状上皮或化生的鳞形上皮，囊内含淡黄粘稠液，囊肿周围散在小的甲状腺滤泡，甲状舌管囊肿可以癌变，但罕见，不发生转移。,7,.,甲状舌管囊肿镜下,8,.,（二）异位甲状腺,可见于胚胎时甲状舌骨发育的任何部位，多见于舌根、舌骨下和胸骨后，一般位于中线。在颈部两侧的脂肪、肌肉和淋巴结中偶可见到甲状腺滤泡，如位于胸锁乳突肌外侧，应首先考虑分化好的转移性甲状腺癌，所谓“颈侧异位甲状腺”实属罕见，进一步证实，绝大多数的“颈侧异位甲状腺”，实际上是甲状腺腺癌。,9,.,（三）甲状腺囊肿,多数为结节性甲状腺肿的结节或腺瘤退变液化所致，内衬上皮消失，囊内含粘稠液或胶质。甲状腺原发囊肿极少见。,10,.,二甲状腺炎,（一）急性甲状腺炎,急性甲状腺炎罕见，仅见于脓毒败血症之尸检病例。,（二）亚急性甲状腺炎,又称肉芽肿性甲状腺炎，多见于成年女性，可能为病毒感染所致，轻度发热，甲状腺肿大和疼痛等，临床常因甲状腺结节与肿瘤区别困难而手术。镜下：滤泡上皮细胞坏死，结构破坏，可形成上皮样结节，间质纤维增生，有散在淋巴细胞、浆,11,.,细胞和嗜酸性粒细胞浸润，手术中快速病理易误认为硬化性腺癌。亚急性甲状腺炎一般经,12,个月后可自然消退，激素治疗可缩短疗程。,（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又称“桥本氏病”，为自身免疫性疾病，多见中年妇女，此病在甲状腺炎中最为多见。镜下：早期甲状腺间质内有大量淋巴细胞浸润，但很少形成淋巴滤泡，晚期甲状腺间质中间大量淋巴细胞及浆细胞浸润，大量淋巴滤泡形成，伴纤维组织增生，穿插,12,.,13,.,于甲状腺滤泡之间，滤泡可萎缩消失。此病少数可恶变，主要发展成淋巴瘤，偶尔可同时合并乳头状癌。目前以公认此病为自身免疫性疾病，经切取或穿刺检查确诊后采取保守治疗。,14,.,（三）纤维性甲状腺炎,又称木性甲状腺炎，少见，临床上甲状腺肿大，硬如木块，与周围组织粘连，压迫气管，与癌相似。镜下,:,甲状腺滤泡大部破坏，伴大片纤维组织增生，瘢痕样，少量散在淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织可侵犯至甲状腺周围横纹肌之间。,此病病因不明，但病程有一定的自限性，病人可出现甲状腺功能低下。,15,.,四、甲状腺肿大,（一）毒性甲状腺肿或称突眼性甲状腺肿,临床上常伴有甲亢症状，部分病例可伴有突眼，甲状腺弥漫性增大，比正常大,12,倍，表面充血，切面棕褐色。镜下：甲状腺滤泡弥漫性增生，上皮呈柱状，增生上皮可形成皱褶或乳头伸入滤泡，滤泡内胶质少，见吸收空泡，间质中血管增多，伴淋巴细胞浸润，并有淋巴滤泡形成。,此病可合并乳头状癌，癌灶可呈多灶性，但少见。目前，此病采用保守治疗。,16,.,17,.,（二）单纯性甲状腺肿,又称弥漫性甲状腺肿，多由于缺碘引起，常见于年轻女性，病人无甲亢症状。甲状腺弥漫性增大，切面棕褐色，无结节。镜下：滤泡扩大，腔内充满胶质，滤泡上皮扁平，大滤泡之间可见成堆小滤泡，属代偿性增生。目前，本病一般均采用保守治疗，仅因体积巨大产生压迫或影响美观时，考虑手术治疗。,18,.,（三）结节性甲状腺肿,最常见，一般认为是单纯性甲状腺肿的后期，由于甲状腺组织反复增生与复旧，伴纤维间隔和结节形成。甲状腺肿大，表面结节状，结节大小不等，可有纤维化、钙化和骨化，结节内可有出血、坏死及囊性变等继发性病变。镜下：结节由大小不等的滤泡组成，所含胶质量多少不一，由于结节压迫血管引起新鲜和陈旧性出血、坏死和囊性变。间质中纤维组织可呈胶原化或玻璃样变。此病一般采取手术治疗。,19,.,20,.,五、肿瘤,WHO,甲状腺肿瘤的组织学分类：,甲状腺癌：乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、未分化（间变性）癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、伴嗜酸细胞增多的硬化型黏液表皮样癌、黏液癌、髓样癌、混合性髓样和滤泡细胞癌、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤、显示胸腺样分化的癌。,甲状腺腺瘤和相关肿瘤：滤泡性腺瘤、透明变梁状肿瘤。,21,.,其他甲状腺肿瘤：畸胎瘤、原发性淋巴瘤和浆细胞瘤、异位胸腺瘤、血管肉瘤、平滑肌肿瘤、周围神经鞘瘤、副神经节瘤、孤立性纤维性肿瘤、滤泡树突状细胞肿瘤、朗格汉斯细胞性组织细胞增生症、继发性肿瘤。,22,.,因为甲状腺肿瘤的分类较复杂，形式多种，此次只就几种常见的肿瘤和大家共同学习！,良性肿瘤：常见的为滤泡性腺瘤：,临床：多见于年轻人，女性多见，大多为单发结节，圆或卵圆形，直径一般,15,厘米，完整包膜。镜下：根据组织形态的不同可分为：,（,1,）嗜酸细胞腺瘤,（,2,）伴乳头状增生的滤泡性腺瘤,（,3,）胚胎型腺瘤,23,.,（,4,）印戒样细胞滤泡性腺瘤,（,5,）黏液型滤泡腺瘤,（,6,）腺脂肪瘤,（,7,）透明细胞滤泡腺瘤,（,8,）毒性（高功能）腺瘤,（,9,）非典型腺瘤,（,10,）伴怪异核的腺瘤,（,11,）正常滤泡型腺瘤,24,.,组织病理学：典型的滤泡腺瘤是由厚薄不等的纤维包膜包裹。没有包膜和血管侵犯。肿瘤的组织结构和细胞形态与周围甲状腺组织不同。继发病变包括间质水肿、纤维化、出血、钙化及囊性变等,25,.,26,.,27,.,28,.,恶性肿瘤：,（一）乳头状癌,最常见的甲状腺恶性肿瘤，大多数肿瘤发生在,20-50,岁成年人，女性多见。大多表现为一侧甲状腺逐渐增大的肿块。,大体形态：肿瘤大小不一，直径多在,23cm,之间，肿瘤大多无包膜，边缘不太规则，但境界较清楚，切面呈灰白色或棕褐色，细颗粒状，质地坚实，可伴有纤维化、钙化和骨化，偶呈囊性,29,.,30,.,31,.,镜下形态,乳头：较长，有复杂分支，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心。,细胞：核大，圆形或卵圆形，互相重叠。染色淡，毛玻璃样。核膜厚，边缘不规则。可见核沟和核内嗜酸性假包涵体。核仁小，不明显。,砂粒体：同心圆层状结构，位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间。不存在于滤泡腔内。,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,组织学变型,乳头状微癌,实性,/,小梁状变型,有包膜变型,透明细胞型,滤泡性变型,结节性筋膜炎样间质变型,弥漫硬化性变型,去分化变型,嗜酸细胞型,Warthin,瘤样变型,高细胞和柱状细胞变型,筛状,-,桑椹状变型,37,.,乳头状微癌,一种直径,1cm,的乳头状癌,隐匿性乳头状癌（,occult papillary carcinoma,）：先有转移癌，后发现甲状腺癌；,潜伏性乳头状癌（,latent papillary carcinoma,）：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌。,38,.,39,.,40,.,41,.,影响甲状腺乳头状癌的预后因素,年龄和性别：低危组 男性,40,岁，女性,5cm,预后差,1.5cm,预后极好,多灶性 预后差,肿瘤包膜和边缘：无包膜和弥漫性生长 预后差,42,.,甲状腺包膜：腺外浸润 预后差,转移：远处转移（肺、骨等）预后差,组织学特点：,瘤细胞分化差，侵犯大血管 预后差,免疫学表型：,瘤细胞表达,LeuM1,和,EMA,预后差,间质中存在,S100+,细胞 预后好,DNA,倍体：异倍体或其它异常 预后差,43,.,与甲状腺乳头状癌预后无明确关系的因素,乳头与滤泡的比例,纤维化、鳞化和砂粒体的有无或多少,颈淋巴结转移,儿童头颈部有无照射史,治疗方式,44,.,（二）滤泡癌,发病仅次于乳头状癌，年龄在,50,岁左右，女性常见，临床为无症状的甲状腺内肿块，发病时较乳头状癌大，在临诊的患者部分已有远隔部位转移，最常累及肺和骨。,大体形态：,有包膜、圆形、椭圆形实行肿瘤，直径超过,1,厘米，切面灰黄到褐色，有时微小侵袭性肿瘤与滤泡性腺瘤不能区分。,45,.,镜下形态,具有同甲状腺腺瘤相同的组织形态，但具有侵袭性，缺少乳头状癌典型的核特征。典型的滤泡癌诊断证据为确切的包膜和血管侵犯，根据侵袭程度又可分为：微小侵袭性滤泡癌和广泛侵袭性滤泡癌,46,.,47,.,48,.,49,.,组织学亚型,嗜酸细胞亚型 透明细胞亚型,50,.,预后,手术治疗为主。一般情况下，微小侵袭性滤泡癌预后明显好于广泛侵袭性滤泡癌，可以接近正常人存活时间，而广泛侵袭性滤泡癌死亡率较高，接近,50%,。,预后差的因素：年龄大于,45,岁，嗜酸细胞肿瘤类型，甲状腺外扩展，肿瘤大小超过,4,厘米和存在远隔部位转移。另一方面，性别、多灶性和淋巴结转移对预后没有重要影响。,51,.,（三）髓样癌,较常见，并具有遗传性，平均发病年龄,50,岁，女性稍多见。好发于腺叶的中,1/3,。肿瘤界限清楚但包膜不完整，常为单侧不足,1,厘米至数厘米的肿块。所有的甲状腺髓样癌均产生降钙素，血清降钙素水平增高。,52,.,镜下形态,组织变化相当多，特征性形态包括片状、巢状或梁状，由多角形、圆形或梭形细胞组成，被纤维血管间质分隔成小叶状或小梁状结构，并可见淀粉样变间质。,53,.,54,.,55,.,预后,髓样癌早期颈部淋巴结转移，年龄较大、男性和局部肿瘤侵犯范围与生存率下降有关，有研究表明，出现远隔部位转移是唯一不好的预测因素。,56,.,其他少见的恶性肿瘤：,鳞状细胞癌,57,.,淋巴瘤,58,.,小结：甲状腺疾病非常常见，掌握其诊治方法可以更好的为病人解除病痛。病理科医生更好的了解各种甲状腺病变特征，为临床医生提供准确的诊断依据，可以及时准确诊断疾病，及时进一步治疗。,59,.,谢谢,60,.,