卵巢病变的CT、MRI诊断ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,卵巢病变诊断及鉴别诊断,新疆自治区中医院影像中心 王伟,概 述,女性生殖系统常见病变，其中卵巢恶性肿瘤为女性三大恶性肿瘤之一,五年生存率仅,25,-30,卵巢组织虽小，但组织类型复杂、多样,恶性肿瘤不易早期发现：无好的肿瘤标记物、早期无特异症状,良性、交界及恶性之分,分 类,1,、上皮来源,(5070%),：,浆液性、粘液性上皮肿瘤（包括良性、交界性、恶性）,子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、未分化癌等,2,、性索,-,间质肿瘤,5%,颗粒间质细胞瘤：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、纤维瘤,支持细胞间质细胞瘤：睾丸母细胞瘤,3,、生殖细胞肿瘤,2040%,无性细胞瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌、畸胎瘤（未成熟性、成熟性）,4,、转移性肿瘤,510%,常见胃肠道、乳腺肿瘤,5,、瘤样病变：,单纯囊肿、子宫内膜异位、炎性病变、卵巢冠囊肿,女性盆腔肿块诊断,来源,子宫及附件,肠道、肠系膜,膀胱,脐尿管,其他来源：神经血管等,性质,炎症,肿瘤,:,原发、继发,盆腔病变诊断策略,一,、,病变来源,如何判断器官来源,1,、从肿块中心的位置判断盆腔内、腹腔内,2,、从临床病史判断,3,、与子宫关系判断是否来源子宫：如阔韧带肌瘤与子宫,4,、与膀胱的位置关系判断起源：如脐尿管,5,、从病变形态上判断是否来源输卵管,从病变形态上判断是否来源输卵管,盆腔病变诊断策略,二、肿瘤还是非肿瘤,肿瘤、非肿瘤,1,、,病变形态结构判断,肿瘤整体为单一结构，其内多个分隔,非肿瘤（炎症、巧克力囊肿）多个单位结构堆聚,2.,从病变边缘关系,盆腔病变诊断策略,三、良性,/,恶性？,良、恶性肿瘤表现,良性：,囊壁薄、光滑、均匀厚度、,囊内分隔细、光滑、均匀厚度、,恶性：,囊内分隔厚薄不均、不规则，,典型改变,“,花边征,”,，或有软组织结节,囊性恶性征象,分隔呈“花边征”,隔厚薄不均,分隔不均匀,盆腔病变诊断策略,四、组织学来源,如何判断组织来源,1,、囊性、囊实性为主,上皮来源、转移瘤,2,、实性,性索,-,间质肿瘤,3,、混杂成分,生殖细胞肿瘤,畸胎瘤,恶性 畸胎瘤,盆腔病变诊断策略,五、,记住一些典型的影像征象,盆腔或卵巢子宫内膜异位,可单囊或多囊改变，典型巧克力囊肿表现：大囊周围伴有小囊肿，,“卫星囊”,各囊内信号不一致,囊壁较普通囊肿厚，增强有强化,囊肿周围与邻近结构分界不清是常见征像,卵巢上皮性肿瘤,包括浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤和纤维上皮瘤（,Brenner,瘤）,浆液性囊腺瘤：单房或多房，,囊内容物密度,/,信号均匀,，囊壁或间隔薄而规则，常见钙化，无囊内或囊壁赘生物；,粘液性囊腺瘤：较大，多房囊性，,囊内密度,/,信号不均,，囊壁薄而规则，无囊内或囊壁赘生物；,60%,为良性，,35%,为恶性，,5%,为交界性；以,囊壁乳头状突起和实质成分的多少,作为判断良恶性的依据,乳头状突起（,Papillary Projections,）,乳头状突起是上皮性肿瘤特征性改变,病理上是沿基质核为中心的肿瘤性上皮增生,T2WI,上是以低信号的纤维性核为根基的高信号水肿性乳头状突起,是上皮性肿瘤最好的单一预测指标，与肿瘤侵袭性相关,良性肿瘤常缺乏突起或较小的突起；交界性肿瘤和恶性肿瘤有大量突起,良性,13,；交界性,67,；,38,恶性肿瘤（,CT/MRI,）,浆液性囊腺瘤。女性，,49,岁，右下腹单囊性肿块，囊壁光滑，囊壁无结节。,黏液性囊腺瘤。女性，,26,岁。盆腔多房囊性肿块，边缘光滑，肿块内呈蜂窝样分房，囊液密度不均。,浆液性囊腺癌腹膜转移。女性，,60,岁。腹腔大量腹水，肝包膜下转移，扇贝样改变；大网膜、胃脾韧带、小网膜多房囊性种植；胃脾韧带钙化转移。,双侧浆液性囊腺癌。女性，,50,岁。双侧卵巢肿瘤，分隔增厚，壁结节。,交界性乳头状浆液性囊腺瘤。女性，,48,岁，,CA125,升高。,T1,脂肪抑制像囊壁赘生物信号较囊液低；,T2WI,显示高信号的乳头样突起及低信号核；光镜下（,400,倍，,HE,染色）乳头状突起，低信号核（,Cr,）和水肿的乳头（,P,）,黏液性囊腺癌。女性，,36,岁。,T1WI,巨大多房囊性肿块，囊液不均匀高信号；,T2WI,肿块呈蜂窝样分房，囊液高信号，肿瘤壁破裂，黏液溢出；增强扫描囊壁和分隔明显强化。,乳头状浆液性囊腺癌。女性，,53,岁。,T2WI,显示围绕子宫生长的多房肿块，其内见不规则实性成分及乳头状突起；,T2,脂肪抑制像见高信号的水肿性乳头突起；增强扫描乳头状突起和实性成分明显强化。,浆液性,vs,黏液性肿瘤,浆液性肿瘤,黏液性肿瘤,良性卵巢肿瘤,25,20,恶性卵巢肿瘤,50,10,各病变占比例,良性,60,，,15,交界性，,25,恶性,80,良性，,10,15,交界性，,5,10,恶性,病变大小,较黏液性肿瘤小,常较大，可以巨大肿块,囊壁、囊腔,单房、薄壁,多房，小囊，蜂窝状囊腔,囊液密度,/,信号,均匀,多变,乳头状突起,常见,罕见,钙化,砂砾样，常见,线样，少见,双侧发生,常见,罕见,腹膜转移,较常见,腹膜假黏液瘤,卵巢子宫内膜样癌,占卵巢恶性肿瘤的,10-24%,；,镜下形态类似子宫内膜腺癌，常合并子宫内膜癌；,囊实性为主，囊性肿瘤壁内可见许多息肉状突起，增强扫描明显强化，,“,火焰征,”,；,例,1,：,“火焰征”,例,2,例,3,纤维上皮瘤（,Brenner,瘤）,少见，,40-50,岁，卵巢肿瘤,2%-3%,，多为良性，,移行上皮肿瘤，富含纤维间质,常较小（,2cm,），多偶然发现，,30%,伴卵巢其他肿瘤，,实性，较大者可囊变，边界清，,实性部分多形性钙化,，中等密度，轻中度强化；,T2WI,卵巢区圆形或卵圆形肿块，信号低于肌肉信号。（与纤维瘤鉴别：常有不同程度退变和良性积液，,T2WI,可见高信号）,Brenner,瘤。女性，,68,岁，偶然发现。卵巢实性小肿块，增强后均匀强化。,性索间质细胞瘤,颗粒细胞瘤,最常见的性索,-,间质肿瘤；最常见的雌激素肿瘤,主要发生于围绝经期或绝经后妇女，,成人型：,95%,，恶性多；青少年型：,5%,，良性,大多数患者雌激素水平过高，,高雌激素血症可导致宫内膜增生，内膜息肉或癌,3%-25%,病例伴有子宫内膜癌,例,1,：多发蔟集囊变，囊周光滑，并子宫内膜癌,例,2,：,多发囊变,常见多发囊变，,囊与囊间有厚壁分隔，“多发囊变”是卵巢颗粒细胞的典型征象,。,与囊腺癌的鉴别在于囊腺癌坏死囊变区边缘不规则，而颗粒细胞瘤囊变周边光滑。,囊变多发生在包膜下,。,成人型,GCT,。女性，,71,岁。,T2WI,分叶状多房囊性肿块，类似囊腺癌，但没有乳头状突起；内膜增厚。,T1WI,增强扫描分隔强化。,幼年型,GCT,。女性，,2,岁，乳房发育，不规则阴道流血。,T2WI,高信号的实性肿块，子宫增大，内膜增厚伴盆腔积液；,T1WI,增强肿块均匀强化。术前血雌激素升高,(33.7 pg/mL 123.7 pmol/L),，输卵管,-,卵巢切除术后明显降低,(10 pg/mL 36.7 pmol/L),卵泡膜细胞瘤,好发于绝经后妇女，边界清，较大，多为实性，卵泡膜细胞富含血管，,纤维组织延迟轻度强化，,肿瘤强化程度取决于肿瘤内纤维含量多少；常合并腹水。,能分泌雌激素，常合并子宫内膜增生。,临床上出现异常子宫出血,。,鉴别：纤维瘤：影像特征与,卵泡膜细胞瘤,相仿，有时可合并胸腹水，但,无雌激素分泌,征象。,卵泡膜细胞瘤,纤维卵泡膜细胞瘤。女性，,46,岁。,T1WI,右侧附件类圆形低信号肿块；,T2WI,肿块仍为低信号，中心高信号代表水肿；增强扫描肿瘤边缘强化，中心水肿区轻度强化。,纤维瘤,来源于性索间质，占,2,5,，中年妇女多见，单侧多见，肿瘤常合并腹水或胸水，称梅格斯综合征（,Meigs syndrone,），肿瘤切除后，胸腹水可自行消失，实性为主。,注意：不能见到腹水或胸水就认为恶性,纤维瘤。,53,岁，平片盆腔不定型钙化；,T1WI,境界清晰的类圆形肿块，局灶性低信号钙化；,T2WI,肿瘤仍为低信号，伴少量腹水,功能性肿瘤分类,分泌雄激素肿瘤,女性男性化,（,virilization,）,支持间质细胞肿瘤（,Sertoli-Leydig cell tumor,）,类固醇细胞肿瘤（,Steroid cell tumor,）,其他类似的疾病,多囊卵巢综合症（,polycystic ovary syndrome,）,分泌雌激素肿瘤,儿童性早熟；绝经后阴道流血,颗粒细胞瘤（,granulosa cell tumor,）,卵泡膜细胞瘤（,thecoma,）,其他卵巢肿瘤,生殖细胞肿瘤,包括无性细胞瘤、内胚窦瘤、畸胎瘤、卵巢甲状腺肿、类癌、胚胎性癌和绒毛膜癌,除成熟性畸胎瘤外均为实性，依据年龄（,无性细胞瘤,：青春期；内胚窦瘤及胚胎性癌：幼儿,-,青年）及肿瘤标记物推测性质,成熟畸胎瘤。女性，,22,岁。增强,CT,示肿块内含有脂肪和钙化。,未成熟畸胎瘤,畸胎瘤,1%,，所有三胚层未成熟组织,好发年龄,20,岁,肿瘤实性成分为主，可有坏死和出血,囊实性肿块伴有散在的钙化及小灶性脂肪,由于生长迅速，常可见囊壁破裂，边界不清,未成熟畸胎瘤。女性，,23,岁。增强,CT,示巨大囊实性肿块，小灶性脂肪和散在钙化。肾门水平腹膜后淋巴结肿大。,无性细胞瘤,最常见的卵巢恶性生殖细胞肿瘤，占恶性肿瘤的,1%-3%,。,中等恶性，多见青春期女性，可出现,hCG,异常，实性为主；,T2WI,大而分叶状高信号肿块，其间有低信号分隔，纤维间隔明显强化,。,影像学特征：,分叶状实性肿块,纤维血管分隔,斑点状钙化,可伴有坏死,18,岁女性，分叶状实性肿块，纤维血管分隔明显强化，病变中心囊变。,无性细胞瘤。女性，,17,岁。,T2WI,示巨大分叶等信号肿块伴低信号分隔和不规则高信号坏死区；增强,T1WI,肿块相对均匀强化，分隔仍为低信号，坏死区不强化。,内胚窦瘤,又称卵黄囊瘤（,Yolk sac tumor,），好发于儿童及青少年,反映生殖细胞向胚外的中内胚层分化的高度恶性肿瘤,囊实性肿块，囊壁由上皮细胞覆盖，可伴有畸胎瘤,有甲胎蛋白升高，预后差,内胚窦瘤。女性，,29,岁，,AFP,升高。增强,CT,示大囊实性盆腔肿块伴腹水。,卵巢转移瘤,卵巢肿瘤,10%,，最常见来源于结肠和胃，其次为乳腺、肺和对侧卵巢。,实性为主胃、子宫内膜、乳房的原发肿瘤,囊性为主多来源于直肠、结肠的原发肿瘤,Krukenberg,瘤：来源于胃肠道的卵巢转移瘤，病理上为含有粘蛋白的印戒细胞。,转移瘤与原发瘤鉴别较困难，凡疑有卵巢癌可能者，仔细询问消化道病史，对双侧实质性卵巢肿瘤术前常规做胃肠道检查。,影像表现：实性或囊实性肿块，,Krukenberg,瘤表现为双侧肿块实性部分等低信号（含肉瘤样纤维组织，为卵巢间质对转移性肿瘤的反应），肿块其内见,T1,、,T2WI,高信号囊变区（粘蛋白）。,双侧,Krukenberg,瘤，胃癌。,38,岁，,T2WI,双侧囊性肿块，其内见低信号实性结节。,T1,增强脂肪抑制像实性部分及分隔明显强化。,盆腔炎性包块,囊性，,形态不规则多房状，“囊中囊”，壁厚而不规则,外缘不清，与周围组织有明显粘连,增强壁有强化,密切结合病史,盆腔病变诊断策略,六、,多种病变并存如何诊断,对于多种病变并存如何诊断？,、,双侧均有病变：继发或同时原发,、信号,/,密度复杂，不能用同一个病变解释,碰撞瘤：畸胎瘤和粘液性囊腺瘤。女性，,46,岁。增强扫描中腹部典型畸胎瘤；盆腔多房粘液囊腺瘤，子宫平滑肌瘤。,右卵巢粘液性囊腺瘤,左侧卵巢成熟型畸胎瘤,左侧卵巢巧克力囊肿、滤泡囊肿,盆腔病变诊断策略,七、运用多种影像手段,如何运用多种影像方法诊断,、,非动态示,病变较大时附件左右病变不能区分，,淋巴结常难显示,血流不是实时观察,平扫对囊实性常难于判断,以上是超声强项,盆腔病变诊断策略,八、结合临床、生化指标诊断,如何结合临床、生化指标诊断？,诊断卵巢病变强调：,影像表现临床生化指标,1,、,盆腔肿块,突发急性腹痛：注意有无卵巢肿瘤或子宫肌瘤蒂扭转,2,、,有子宫外病变，同时应注意子宫有无增大，有无合并肿瘤，有无阴道出血，,3,、部分有意义的生化指标：,a,、,CA125,升高，多来源于体腔上皮肿瘤：囊腺癌多见,b,、雌激素升高：颗粒细胞瘤或卵泡膜细胞瘤或颗粒细胞,-,卵泡膜细胞瘤,c,、,AFP,升高：未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤,d,、,hCG,异常：无性细胞瘤、绒毛膜癌,e,、无性细胞瘤,PLAP,、血清,LDH,，,PAS,及,LAP,阳性，细胞角蛋白（）,鉴别诊断要点,浆液性囊腺瘤常见，呈薄壁，单房或多房，有时与单纯囊肿或不典型的成熟囊性畸胎瘤（无壁结节）难鉴别,粘液性囊腺瘤相对少，可巨大，多房。依据出血和粘蛋白含量不同，房内液体密度,/,信号有变化,尽管良恶性肿瘤影像学上表现有重叠，但瘤壁不规则增厚，分隔增厚，乳头状突起，实性成分增多伴坏死均提示为恶性,卵巢肿瘤伴宫内膜增生或内膜癌：内膜样癌、颗粒细胞瘤及卵泡膜细胞瘤和纤维卵泡膜瘤,T2WI,低信号的实性肿瘤：纤维瘤、,Brenner,瘤及少见的纤维卵泡膜瘤,卵巢肿块内有脂肪成分高度怀疑畸胎瘤。成熟囊性畸胎瘤主要为囊性病灶伴钙化；未成熟畸胎瘤主要为实性病灶伴小灶性脂肪、散在钙化,恶性生殖细胞肿瘤多为实性，年轻女性好发。无性细胞瘤有纤维血管分隔；血清肿瘤标记物有助于诊断：内胚窦瘤,AFP,；无性细胞瘤,PLAP,，,LDH,；未成熟畸胎瘤,CA199,卵巢肿瘤伴钙化：浆液性上皮肿瘤、纤维卵泡膜瘤、成熟和未成熟畸胎瘤、,Brenner,瘤,双侧卵巢肿块：浆液性上皮肿瘤、卵巢转移瘤,小 结,1,、,病变来源,2,、肿瘤还是非肿瘤,3,、良性、恶性,4,、组织学来源,5,、记住一些典型的影像征象,6,、多种病变并存如何诊断,7,、运用多种影像手段,8,、结合临床、生化指标诊断,Thank You for Attention,！,