骨质疏松症诊治指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,从,2011,原发性骨质疏松诊治指南,看骨质疏松的诊疗,山东省立医院内分泌科,徐 进,主要内容,定义,危险因素,临床表现,诊断要点,治疗方案及原则,人口老龄化愈高 发病率愈高,人口老龄化的挑战,骨质疏松症一种年龄相关性疾病,定义,WHO,：是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,2001,年,NIH,：以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，,骨强度,反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量,。,骨质疏松的发生,骨质疏松症骨折的易发部位,骨质疏松和正常小梁骨的比较,骨质疏松症的分类,原发性骨质疏松症,1,型,停经后骨质疏松症,2,型,老年性骨质疏松症,继发性骨质疏松症,特发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,停经,5-10,年内发病，绝经后雌激素水平降低是发病的最重要的原因。,特点：,高转换型骨代谢,女性峰值骨量低于男性，有停经后的骨丢失,停经,5-10,年内年骨丢失率,2-4%,，而男性这期间,1%,老年性骨质疏松症,增龄因素导致的骨骼退行性改变，再加上某种原因导致的骨丢失率升高。,发病年龄,70,岁,特点,：,低转换型,导致继发性骨质疏松症的 疾病和因素,由明确的致病因子（内分泌与代谢性疾病或其它慢性病变）所导致的骨质疏松症称为继发性骨质疏松症。,常见疾病和因素如：,内分泌代谢性疾病：,性腺功能低下、甲亢、库兴氏综合征、糖尿病、甲旁亢、肢端肥大症,消化系统疾病：,胃切除、慢性胃肠功能不全、肝病,导致继发性骨质疏松症的 疾病和因素,血液系统疾病：,多发性骨髓瘤、淋巴瘤,结缔组织病：,类风湿性关节炎,肾脏疾病：,慢性肾功能不全,长期制动：,航天员、长期卧床,药物：,糖皮质激素、抗癫痫等、甲状腺素,特发性骨质疏松症,青少年，年轻成人，妊娠、哺乳女性等发生的,病因不太明确,妊娠哺乳女性可能和,PTHrP,分泌过多有关,主要内容,定义,危险因素,临床表现,诊断要点,治疗方案及原则,不可控因素,可控因素,人种,老龄,绝经后,母系家族史,低体重,影响骨代谢药物,低雌激素状态,吸烟,过量饮酒等,缺乏锻炼,钙摄入不足,Vitamin D,摄入不足,高钠饮食,蛋白质摄入过高或者过低,骨质疏松症危险因素,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,风险评估,1,、,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）,骨质疏松症一分钟测试题,（,1,）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？,（,2,）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？,（,3,）您经常连续,3,个月以上服用,“,强的松,”,等激素类药品吗？,（,4,）您身高是否比年轻时降低了（超过,3cm,）？,（,5,）您经常大量饮酒吗？,（,6,）您每天吸烟超过,20,支吗？,（,7,）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）,（,8,）女士回答：您是否在,45,岁之前就绝经了？,（,9,）女士回答：您是否曾经有过连续,12,个月以上没有月经（除了怀孕）？,（,10,）男士回答：您是否患有阳萎或缺乏性欲这些症状？,其中有一题回答结果为,“,是,”,，即为阳性。,风险评估,2,、亚洲人骨质疏松自我筛查工具,(Osteoporosis self-assessment tool for Asians,OSTA),OSTA,指数,=,（体重年龄）,0.2,(50kg-60y)*0.2=-2,中风险,(50kg-70y)*0.2=-4,中风险,(50kg-,8,0y)*0.2=-6,高风险,(60kg-80y)*0.2=-4,中风险,骨折风险评价工具（,FRAX,）,Fracture Risk Assessment,2008,年,WHO,建立了骨折风险评价工具,（,FRAX,）,来代替单独使用骨密度对未来,10,年的骨折风险的进行评价,。,通过骨密度与骨折风险的相关性预测骨折风险是相对风险,(,总体风险,),不能体现每位个体的绝对风险,即个体发生骨折的可能性,.,FRAX,的建立是基于一系列关于骨折风险的荟萃分析的数据,.,FRAX.Available at:www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm.,xiaweibo,CRF=clinical risk factors.FRAX.Available at:,www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm,主要内容,定义,危险因素,临床表现,诊断要点,治疗方案及原则,临 床 表 现,疼痛,身长缩短,驼背,骨折,呼吸系统障碍,静悄悄的疾病，无形的杀手,疼痛,身长缩短,驼背,骨折,呼吸功能障碍,以腰背痛多见，占疼痛患者中的,70%-80%,。一般骨量丢失,12%,以上时即可出现骨痛。,脊椎椎体多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第,11,、,12,胸椎及第,3,腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。身长平均缩短,3-6cm,。,胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少,骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失,20%,以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有,20%-50%,的病人无明显症状。,主要内容,定义,危险因素,临床表现,诊断要点,治疗方案及原则,诊断要点,临床通用指标：,发生脆性骨折及,/,或,骨密度（,BMD,）低下,目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段,26,脆性骨折史的临床意义,无论骨密度高低，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症,脆性骨折：一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征，如：低于身高的坠落、跌倒等,怎样早发现和诊断骨质疏松症？,标准：,双能量,X,线吸收骨密度测量法（,DEXA,）,可用于腰椎、髋部、前臂及全身其他部位的扫描，不但可以早发现骨质疏松，而且是全世界作为标准的骨质疏松症诊断工具。,骨质疏松症诊断标准,(WHO),T-score,BMD,与年轻成人,BMD,均值,骨密度正常,-1SD,骨量低下,-1-2.5SD,骨质疏松症,-2.5SD,严重骨质疏松症伴有一处或多处骨折,用于表示绝经后妇女和大于,50,岁男性的骨密度水平。,对于儿童、绝经前妇女及小于,50,岁的男性，其骨密度水平建议用,Z,值,表示：,Z,值,(,测定值同龄人骨密度均值,)/,同龄人骨密度标准差,鉴别诊断,基本实验室检查：,骨骼,X,线片,骨骼影像学变化与疾病的关系,血、尿常规，肝肾功能，血糖,钙、磷、碱性磷酸酶,提 示,原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围,有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升,以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,鉴别诊断,进一步检查：,血沉、血气,25(OH)D,、,1,25(OH),2,D,3,PTH,性激素,血尿轻链、肿瘤标志物,其他,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,与恶性肿瘤的鉴别,继发性骨质疏松症中,最危险的原因是,恶性肿瘤,首先应排除的继发性骨松原因,恶性肿瘤,实性肿瘤骨转移和骨髓瘤等血液系统,肿瘤局部溶骨可致骨折：,常见于多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤和乳腺癌、肺癌等骨转移。,主要内容,定义,危险因素,临床表现,诊断要点,治疗方案及原则,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5,无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5,T,-1,无论是否骨折,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“,高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率,3%,任何骨折概率,20%,FRAX,OSTA,-4,需要治疗的人群,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,基础措施,适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间,调整生活方式,(,营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等,),骨健康基础补充剂,(,钙,维生素,D),预防跌倒（加强保护措施）,药物干预,康复治疗,骨质疏松的防治策略,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,骨质疏松症的治疗,骨健康基本补充剂：钙剂,钙剂：每日钙摄入推荐量,成人,800mg,(,元素钙含量）,绝经后妇女和老年人,1000mg,我国老年人平均每日从饮食中获钙约,400mg,，故平均每日应补充的元素钙量为,500-600mg,目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其它抗骨质疏松药物治疗,骨质疏松症的治疗,骨健康基本补充剂：维生素,D,及其衍生物,有利于钙在胃肠道的吸收,成年人推荐剂量为,200u,（,5ug/,）,/,日,;,老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍常有活性维生素,D,缺乏，故推荐剂量为,400-800u/,日,维生素,D,及其衍生物,促进钙的吸收、对骨骼健康有益,保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险,建议老年人血清,250HD,水平,=30 ng/mL(75 nmol/L),以降低跌倒和骨折风险。,临床应用维生素,D,制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。,分类：普通、单羟（阿法迪三）、双羟（罗盖全、盖三醇）,破骨细胞,抑制骨吸收,成骨细胞,促进骨形成,药物治疗,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,骨质疏松症的药物治疗,中国,SFDA,批准药物,双膦酸盐,锶盐,降钙素,活性维生素,D,雌激素,维生素,K,2,PTH,植物雌激素,SERMs,中药,骨吸收抑制剂：雌激素,A,级推荐：,绝经相关症状,泌尿生殖道萎缩相关的问题,有骨质疏松症的危险（含低骨量）及绝经后骨质疏松症,HRT,仍是预防绝经后骨质疏松症的合理选择,;,缺乏雌激素的较年轻妇女和,/,或有绝经症状的妇女应该首选,HRT,骨吸收抑制剂：雌激素,治疗时机的选择,在卵巢功能开始减退并出现相关症状后即可应用。,骨吸收抑制剂：雌激素,应用雌激素前进行评估,I.,评估的目的：是否有适应症；是否有禁忌症；是否存在慎用情况。,II.,评估项目：全面的病史询问和体检，进行乳腺和子宫检查，肝、肾功能和血脂、血糖检查，宫颈细胞涂片检查,III.,告知患者激素治疗的利弊，使其知情同意后做出选择。,骨吸收抑制剂：,SERM,选择性雌激素受体调节剂,(SERM),：,选择性地结合于体内不同部位和组织的雌激素受体，表现出不同的生理效应。,雌激素样作用：,成骨与破骨细胞,心血管系统,抗雌激素作用：,脑,乳腺和子宫内膜部位：抑制乳腺细胞和子宫内膜上皮细胞的增生,骨吸收抑制剂：双磷酸盐,双膦酸盐,主要通过以下途径,抑制破骨细胞,介导的骨吸收：,(1),抑制破骨细胞前体的分化和募集，抑制破骨细胞形成；,(2),破骨细胞吞噬双膦酸盐，导致破骨细胞凋亡；,(3),附着于骨表面，影响破骨细胞活性；,(4),干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号；,(5),通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性。,骨吸收抑制剂：双磷酸盐,阿伦磷酸钠：福善美,(alendronate sodium),10,毫克,/,日,70,毫克,/,周,固邦,(alendronate sodium),10,毫克,/,日,利塞磷酸钠,唑来磷酸钠：注射,3,月,1,次，,1,年,1,次,骨吸收抑制剂,双磷酸盐,不良反应：,一口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度,胃肠道反应,，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。,一静脉输注含氮双膦酸盐可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类,流感样,不良反应，多在用药,3,天后明显缓解,一用药前检查肾功能：肌酐清除率,35 mL/min,的患者不用此类药物。静脉输注时间不应少于,15 min,，液体不应少于,250 mL,。,一关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用该类药物,一关于心房纤颤：目前没有大样本的临床研究表明心房纤颤与双膦酸盐治疗有直接的相关关系。,一关于非典型性骨折：与双膦酸盐类药物的关系并不确定。,4.,唑来膦酸的临床应用,唑来膦酸的优势,相对作用强度是依替膦酸的,10,万倍,静脉输注,5mg,，,1,年,1,次，使用方便,与骨结合达数月至数年之久,无致癌性，不良反应可控性强,作用最高效,用药剂量小,维持时间长,耐受性好,4.,唑来膦酸的临床应用,唑来膦酸：循证医学证据证实全面降低三大关键部位骨质疏,松性骨折风险的双膦酸盐药物,2,椎体骨折*,70%,非椎体,骨折*,&,25%,髋部骨折*,41%,*与安慰剂比较的相对风险,&,非椎体骨折为不包括指,/,趾骨和面部骨折的复合终点,HORIZON-PFT,研究是一项为期,3,年、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组来自,27,个国家,240,个临床中心的,7736,名绝经后骨质疏松症患者，年龄在,6589,岁之间。患者接受,15,分钟的唑来膦酸,5mg,或安慰剂滴注治疗，,1,年,1,次，连续,3,年。所有患者治疗期间均补充钙剂,10001500mg/,天，,VitD4001200IU/,天。,2.Black DM,，,et al.N Engl J Med.2007;356:1809-1822,4.,唑来膦酸的临床应用,唑来膦酸：显著降低绝经后骨质疏松症老年患者骨折风险,3,对,HORIZON-PFT(,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组,7736,例绝经后骨质疏松症患者，分别接受唑来膦酸,5mg,或安慰剂治疗，,1,年,1,次，为期,3,年,),和,HORIZON-RFT(,多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组,2127,例髋部脆性骨折患者，于手术后,90,天内接受唑来膦酸,5mg,或安慰剂治疗，,1,年,1,次，为期,3,年,),研究中,75,岁以上女性患者数据进行回顾分析。,椎体骨折*,66%,非椎体,骨折*,27%,髋部骨折*,35%,*,P0.001;,*,P0.01 VS,安慰剂,3.Boonen S,，,et al.J Am Geriatr Soc.2010;58:292-299,4.,唑来膦酸的临床应用,唑来膦酸：连续治疗,6,年，持续增加骨密度,4,HORIZON-PFT,核心试验是一项为期,3,年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共入组,7765,例绝经后骨质疏松症患者，分别接受,15,分钟唑来膦酸,5mg,或安慰剂滴注治疗，,1,年,1,次，连续,3,年，所有患者在治疗期间均补充钙剂和,VitD,。,HORIZON-PFT,延伸试验是在核心试验中选取,1233,例已接受,3,年唑来膦酸治疗的患者，随机分别继续接受唑来膦酸,5mg(n=616),或安慰剂,(n=617),治疗，为期,3,年。主要研究终点为观察股骨颈骨密度的变化情况。,4.Black DM,，,et al.Congress:ASBMR 2010.Data on file;Novartis Pharma AG,4.,唑来膦酸的临床应用,唑来膦酸：显著增加各部位骨密度，降低骨转换指标,5,4.,唑来膦酸的临床应用,唑来膦酸：,显著增加各部位骨密度，降低,骨,转换,指标,5,在这项为期,3,年、随机、双盲、安慰剂对照试验中，共有,3889,例绝经后骨质疏松患者,(,平均年龄,73,岁,),接受,15,分钟的,5mg,唑来膦酸注射治疗，,3876,名患者接受安慰剂治疗。治疗的一级终点为所有患者的新发脊椎骨折和髋部骨折，二级终点为骨密度变化和骨转化标记物水平的改变。相对于安慰剂组，唑来膦酸组,36,个月时髋骨、脊椎和股骨颈骨密度分别增加,6.02%,、,6.71%,、,5.06%,，骨转换标记物血清,I,型胶原,C-,末端肽、骨特异性碱性磷酸酶及血清,I,型胶原,N-,末端肽分别降低,59%,、,30%,、,58%,。,5.Dennis M.Black,，,et al.N Engl J Med 2007;356:1813-1819,4.,唑来膦酸的临床应用,唑来膦酸：治疗男性骨质疏松可显著增加腰椎骨密度,6,2,年随机双盲、阳性对照试验,治疗男性骨质疏松或性腺功,能减退继发性骨质疏松,口服已上市阿仑膦酸阳性对照,唑来膦酸组腰椎,BMD,相对于基线改变率增加,6.1%,阳性对照组增加,6.2%,每年,1,次注射唑来膦酸与每周口服阿仑膦酸阳性对照药相比显示无差异,6.John A Sunyecz,et al.International Journal of Women,s Health.2010,2:355-357,4.,唑来膦酸的临床应用,通过多种途径干扰破骨细胞功能,具有降低三大关键部位骨折风险的循证医学证据,可连续,6,年增加骨密度,显著降低骨吸收指标,静脉滴注用药安全性高,唑来膦酸,1,年,1,次治疗绝经后骨质疏松和骨量低下,小结,骨吸收抑制剂,降钙素,作用机理,抑制破骨细胞的活性,，长期则抑制其增殖，减少破骨细胞的数量，从而抑制骨吸收，对骨骼起到保护作用。,刺激肾脏,1,羟化酶，增加,1,，,25(OH),2,D,3,生成。,CT,具有良好的,止痛,作用，尤其是对于与骨骼相关的疼痛，可以作为治疗骨质疏松症伴发骨折性疼痛的首选药物,。,骨吸收抑制剂,降钙素,鲑鱼降钙素（密钙息）,密钙息,50IU,隔日或每日肌肉注射,1,次，鼻喷剂每日或隔日,200IU,。,鳗鱼降钙素（益钙宁）,20IU/,次，,1,次,/,周或,10IU/,次，,2,次,/,周密钙息,50IU,隔日或每日肌肉注射,1,次，鼻喷剂每日或隔日,200IU,。,骨形成促进剂,-PTH,甲状旁腺激素片段：,最有前途的骨形成促进剂,对骨代谢的,双重,作用：,大剂量持续,应用：,破骨细胞活化；成骨细胞的功能受到抑制,。,低剂量间歇,给药方式：,增加成骨细胞数目和活性；可阻止成骨细胞凋亡,促进骨形成,特立帕肽（重组人,PTH1-34),已被,FDA,批准作为骨质疏松的治疗药物。缺点：每日注射、价格昂贵。不良反应：恶心、头痛，警惕高钙,维生素,K,动物试验和临床试验显示可以促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。,国内已获,SFDA,批准，适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇女,国外已批准用于治疗骨质疏松症，缓解骨痛，提高骨量，预防骨折发生的风险。,能够增加骨质疏松患者的骨量，预防骨折发生的风险。,植物雌激素,尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨,密度、降低骨折风险等有明确疗效。,中药,国内已有数种经,SFDA,批准的治疗骨质疏松的中成药。多,数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。重要关于改善骨密度、,降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性,需进一步研究。,指南推荐的抗骨质疏松药物,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,指南关于联合用药的建议,同时联合,钙剂及维生素,D,作为基础治疗药物可以和其他药物联合使用；,不建议同时应用相同作用机制的药物；,同时应用双膦酸盐和,PTH,不能提供加倍的疗效。,序贯联合,尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，,有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的。,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,每,612,个月,系统观察中轴骨,BMD,变化，有助于评价药物的疗效，应充分考虑,BMD,测量的最小有意义变化（,LSC,）；,外周,DXA,（,pDXA,）,和定量超声（,QUS,）等评价外周骨骼,BMD,或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，不适于监测药物疗效；,指南关于疗效监测的建议,Adapted from,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，,中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，,2011,4,（,1,）：,2-17.,无声无息的疾病,让我们共同关注骨质疏松症,骨质疏松,谢 谢！,