早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁,波,市,第,一,医,院,浙江大学宁波医院,*,仁德 精业 致和 创新,宁,波,市,第,一,医,院,浙江大学宁波医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,早期大肠肿瘤 内镜诊断及治疗,北京军区总医院消化内科,盛剑秋,存在诊断,部位诊断,大小诊断,形态诊断,性质诊断,浸润深度诊断,内镜下观察及诊断大肠肿瘤的,步骤,：,存在诊断,识别病变,-,判定是否有病变,进镜时，尽快插入盲肠，很容易漏掉病变。,退镜时，仔细观察,。许多病变就是在退镜时发现的。,不论经验多么丰富，也不可能保证漏诊率为,0,。,存在诊断,（续）,平坦和凹陷型病变往往容易漏诊,要点,:,色泽,(,发红,),，血管，无出血斑，表面凹凸不平，管壁变形,隆起的形状等。,部位诊断,内镜下发现病变后，必须要正确记录其部位。,灌肠造影,在内镜下进行局部点墨,（,10gL,-1,无菌墨汁在病变旁,2cm,或对侧）,病变部位置一钛夹,大小诊断,操作者判定病变大小,-,较大的主观差异。,简易胶圈法,（将破的气球剪切成,6mm,直径的圆形）,活检钳的尺寸,形态诊断,形态诊断,-,病变性质 相关连,注意病变：,隆起,；,圆形,/,不规则形,；,走行是沿横轴分布,/,纵行,；,左右对称；,有无凹陷,等。,仿效早期胃癌的分类：,隆起型,（,有蒂（,Ip,）亚蒂（,Ips,）无蒂（,Is,）,表面型：,表面隆起型（,a,）,表面平坦型,（,b,b+a,）,表面凹陷型,（,c,c+a,）,日本早期大肠肿瘤分类,欧美国家大肠肿瘤分类,形态诊断（续）,大肠肿瘤的形态,sm,浸润率,隆起型,1.2%,（,Ip,Isp,Is,，,a,a+dep,，,b,）,平坦型,28.4%,（,c,c+a,，,a+c,s+c,）,匍行蔓延生长型,（侧向生长型）,7.8%,，,（,laterally spreading growth,，,LST,）,形态诊断,(,续,),凹陷型早期癌,5mm,大小即可有,sm,浸润,，,11mm,以上的病变则多已发展为,sm,深部浸润癌，,是临床上最有必要早期发现的,“,真正早期癌,”,。,a+c,病变目前认为是,a,病变癌性溃疡形成所致或由于癌肿发展过程中形态破坏。,a,病变只要明确有,c,改变，则绝大多数有,sm,浸润,。,形态诊断,（续）,LST,型,病变是指：,病变最大直径,10cm,以上的匍行蔓延型,（侧方生长型）的大肠肿瘤性病变。其中又分为,颗粒型,（包括,颗粒均一型和结节混合型,）和,非颗粒型,（包括,平坦隆起和假性凹陷型,）。,浸润深度,表面型（平坦型）的肿瘤,判定,浸润深度,内镜染色,黏膜下注射,超声内镜,“,非提起征,”,阳性 阴性,sm,深层浸润,m/,sm,浅层浸润,外科手术,EMR,内镜下能否切除的判定方法,在内镜下快速、简便、准确地判断,内镜下完全切除,不宜在内镜下切除,“,非提起征,”,-,内镜下判别,:,敏感性 特异性较高,浸润深度,(,续）,目前,日本的分类法,是,将,sm,层分为,3,等分,:,sm1,（浸润深度达,sm,层的,上,1/3,）,sm2,（浸润深度达,sm,层的,中,1/3,）；,sm3,（浸润深度达,sm,层的,下,1/3,）。,分型的目的,-,决定是否进行内镜下治疗。,黏膜层（,m,）,及,黏膜下（,sm,）,轻微浸润的病变才有可能进行,EMR,（,内镜下黏膜切除,）,/EMPR,（内镜下分次黏膜切除）。,“,非提起征,”,阴性,浸润深度限于粘膜,（,m,）,层,或粘膜下浅层,（,sm1,）,的癌,可以,EMR,切除,“,非提起征,”,阴性,浸润深度限于粘膜下浅层（,sm1,）的癌可以,EMR,切除,sm,深层浸润（,sm2/sm3,）,-,“,非提起征,”,阳性,不宜在内镜下切除,-,外科手术,性质诊断,肿瘤分为：,上皮性,/,非上皮性肿瘤,上皮性肿瘤包 括：腺瘤,/,癌,以往的诊断步骤,活检,-,病理结果,-,治疗方案,活检存在以下问题,:,？,性质诊断,（续）,内镜下,不易识别凹陷型早期微小病变的范围,，取,活检后可导致播散或转移；,原本可以经内镜下切除的病变，,由于,活检导致黏膜下层纤维化形成，,影响,EMR,切除,（,非提起征,+,）；,合并腺瘤时，即使有,sm,癌，由于,取材部位不同有可能取不到恶性组织,，因而,误诊为良性肿瘤,。,提倡,“,完全活检,”,：,病变性质不明确,特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检,。,病变,染色,放大内镜观察,初步判定病变性质、范围，浸润深度,“,完全活检,”,性质诊断,（续）,“,完全活检,”,-,概念,将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（,EMR,）,，,兼诊断、治疗双重作用的活检,。,避免了局部活检而造成的漏诊,，特别是,腺瘤内癌,的病变，早期癌病变,-,“,完全活检,”,还可将病变全部切除。,病理检查证实切除断端无肿瘤细胞,-,肿瘤已被完全切除,平坦型息肉完全活检举例,性质诊断,（续）,应用,放大内镜，黏膜染色后观察隐窝形态,（,pit pattern,）的研究表明，,内镜下隐窝结构的改变与病理组织学诊断所见基本相符,。,内镜下的染色放大技术,常用染液,复方碘溶液,Lugol s solution 1.0%,.0%,亚甲蓝,0 5%,0.7%,甲苯胺蓝,toluidine blue methylene blue 2%,靛胭脂,indigo carmine 0.2,圆形、正常粘膜腺管开口,星芒或乳头状、增生,性病变,管状，比正常开口大,腺瘤性改变,管状或点状，比正常开口小,多为,IIC,的凹陷性改变,病理异性增生,分支或脑回状，绒毛管状腺瘤,腺管开口消失，癌变,性质诊断,（续）,激光诱发荧光,对病变组织的性质进行判定，并,在其引导下进行活检,。该法既,提高了病变检出率,亦,降低了盲目活检率,，对于大肠癌,早期诊断具有实用价值,。,随访,/,是否追加手术的判定方法,肉眼确认息肉组织均被切除,回收切除的息肉,切除息肉时,在,蒂的最底部切断,(,病理判定病变边缘是否有残余,),确切的病理结果,是否追加手术,随访,/,是否追加手术的判定方法,详细准确地记录其解剖学位置,1.,“,点墨法,”,定位,点墨的目的：随访观察,-,对侧,/,附近,追加手术定位,-,围绕病变,多点注射,(,在浆膜层易见到,),2.,局部放置金属钛夹,1,枚,透视下一目了然,术中一触即知,随访,/,是否追加手术的判定方法,只要切除的标本,病理检查证实为癌,且具备以下情况,则要,追加手术,切除：,无蒂息肉癌变,浸润范围延至切缘,淋巴管受累,低分化癌,内镜下早期微创治疗,隆起型息肉的治疗,LST,型（,侧方生长型,）,病变最大直径,10cm,以上的匍行蔓延型,的大肠肿瘤性病变。,扁平型息肉的治疗,超声内镜在结直肠内的应用,直肠早期癌，浸润粘膜下层,直肠癌，浸润肠壁全层，伴周围淋巴结转移,距肛门,4cm,直肠内,3cm,大小的肿瘤，浸润直肠壁全层，病理：中分化腺癌,同一病人，经一个月放疗后，肿瘤缩小为一浅溃疡，,EUS,：肿瘤明显缩小，局限，行,Miles,手术,窄带成像,结肠腺肿瘤,传统,NBI,Data courtesy of Dr.Sano,National Cancer Center East Hospital,结肠腺肿瘤,利用放大肠镜,染色,Data courtesy of Dr.Sano，National Cancer Center East Hospital,传统,NBI,共聚焦激光显微内镜检查,共聚焦激光显微内镜检查是一项新技术，在行结肠镜检查时对黏膜活细胞进行表面下成像,共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜之上,可同时行电子内镜和共聚焦显微镜检查,共聚焦激光内镜有助于预测结肠病理学诊断，提高局限性病变监测的准确率。,应用荧光素钠共聚焦激光内镜检查可以在体内分析结肠黏膜的细胞结构结缔组织和血细胞。,A,结肠隐窝呈规则的圆形,“,杯状细胞内可见黑色黏蛋白,B,相应组织学标本示上皮层细胞核,1,杯状细胞,2,隐窝腔,3,间质,4,细胞核,图,3,正常直肠黏膜的共聚焦激光显微内镜检查,A,电子内镜检查示大型息肉,B:,共聚焦激光显微内镜检查示,:,管状隐窝,“,杯状细胞数量减少,”,细胞间连接消失,C,相应组织学标本,:1,上皮内瘤样变区域的分支状隐窝结构,2,杯状细胞数量减少,3,细胞间连接消失,4,形态正常的隐窝,图,5,高度上皮内瘤样变腺瘤,A,共聚焦激光显微内镜检查示细胞结构不规则,“,杯状细胞全部消失,B,相应组织学标本,.,图,6,结直肠癌,A,乙状结肠亚甲蓝活体染色后可见异常隐窝灶和典型的星形隐窝开口,B,共聚焦成像示形态规则的隐窝融合,.,图,4,异常隐窝灶,存在诊断,部位诊断,大小诊断,形态诊断,性质诊断,浸润深度诊断,内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤,隆起型,有蒂（,Ip,）亚蒂（,Isp,）无蒂（,Is,）,日本早期大肠肿瘤分类,(,定性,),美国癌联合会和国际抗癌联盟对早癌分类的推荐,黏膜内癌：上皮内癌,m1,限于黏膜固有层,m2,达黏膜肌层,m3,黏膜下癌：上,1/3,Sm1,中,1/3,Sm2,下,1/3,Sm3,“,非提起征,”,阴性,浸润深度限于粘膜,（,m,）,层,的癌可以,EMR,切除,“,非提起征,”,阴性,浸润深度限于粘膜下浅层（,sm1,）的癌可以,EMR,切除,sm,深层浸润（,sm2/sm3,）,-,“,非提起征,”,阳性,不宜在内镜下切除,-,外科手术,内镜合并症几率,严重合并症：,1/300,英国估计：,171,000,例肠镜中,60,岁以上老人,大出血,500,例；穿孔,150,例；死亡,50,例,Gastroenterol 2005;129:745-47,大肠侧向发育型肿瘤 的内镜诊断与治疗,目的,评价内镜粘膜切除术（,EMR,）及氩离子凝固术（,APC,）联合治疗大肠侧向发育型肿瘤,(LST),的疗效,背景,概念,大肠侧向发育型肿瘤,(laterally spreading tumor,LST),是指直径,10mm,以上的、呈侧向扩展而非垂直生长的一类表浅型病变,镜下分型,1.,颗粒集簇样病变,:,颗粒均一型结节混合型,2.,非颗粒型病变,:,扁平隆起型假凹陷型,背景,LST,呈侧向匍行生长，尤其较大的,LST,较难单纯以高频电的方法将其切除干净。,高频电,EMR,和,APC,治疗仪联合治疗,LST,材料与方法,研究对象,2000,年,1,月,2005,年,12,北京军区总医院消化内镜中心检出的,2450,例结直肠肿瘤,LST 42,例（,45,个病变）,男性,39,例，女性,5,例,年龄,33,84,岁,中位年龄,61.12,岁,42,例,LST,中有大肠癌家族史者,9,例，其中家族性腺瘤性息肉病（,FAP,）,1,例，遗传非息肉病性大肠癌（,HNPCC,）,8,例,仪器及方法,OlympusCF260AL FujinonCF450,电子肠镜,德威,ACC200,氩等离子治疗仪,0.2-0.3%,的靛胭脂水溶液染色，放大内镜观察病变表面的隐窝形态及非提起征试验。,非提起征阴性者行内镜下粘膜切除术,(EMR),或内镜下分片黏膜切除术,(EPMR),APC,治疗肿瘤切除后残留组织,病理结果提示癌变、癌组织不完全切除或残留切除时追加外科手术,随访,术后,2-4,周首次肠镜随访,3,6,个月第二次肠镜随访,以后每年一次,连续年,如果未发现异常,可改为每,2,3,年一次,如果发现腺瘤则仍然每年一次,结果,LST,的隐窝形态和病理诊断,隐窝分型 病理诊断,_,病灶数 炎性息肉 管状腺瘤 绒毛管状腺瘤 锯齿状 腺瘤 伴异性增生 伴癌变,2 0 2 0 0 0 0,L 12 0 11 1 0 6 0,S 3 0 1 1 1 2 0,25,0 5,20,0 21 2,a 3 0 1 1 1 0 3,n 0 0 0 0 0 0 0,合计,(%)45 0 20(44.4),23(51.1),2(4.4)29(64.4)5(11.1),2450,例腺瘤中,LST42,例,(45,个病变,),，占腺瘤比例,1.71%,，病变范围,1010mm100120mm,9,例为遗传性大肠癌综合征，,FAP,和,HNPCC,各有,1,例为结节混合型，其余,7,例均为扁平型。,隐窝形态以,IV,型及,L,型为主，病理诊断绒毛管状腺瘤与,IV,型隐窝的诊断符合率为,86.96,（,20/23,）,LST,镜下分型和病理诊断,镜下分型 病理诊断,_,病灶数 管状腺瘤 绒毛管状腺瘤 锯齿状腺瘤 伴中度异性增生 伴局部癌变,颗粒均一型,12 4 7 1 8 1,结节混合型,13 4 9 0,13,3,扁平型,18 10 7 1 8 1,假凹陷型,2 2 0 0 1 0,合计,45 20(44.4%)23(51.1%)2(4.4%),29(64.4%),5(11.1%),癌变,5,例，均为腺瘤局部癌变，,sm1,和,sm2,各,1,例，粘膜内癌,3,例，,癌变率,11.11%,。中度以上异性增生,29,例,为,64.44,.,结节混合型的癌变率和中度以上异性增生率所占比例最大,内镜下治疗,42,个病变行内镜下治疗,27,例行,EMR,15,个行,EPMR,。,17,例行,EMR,或,EPMR,切除之后发现切边缘仍有少量腺瘤组织残存，均给予了,APC,治疗,3,例行外科手术治疗,1,例为非提起征阳性（未完全抬起），病理证实为腺瘤部分癌变（,sm2,）,肝脏发现微结节转移灶；另外,2,例分别为,400,580mm,和,100,120mm,的较大病灶，病理诊断为,sm1,癌和绒毛管状腺瘤,上述病例均获得治疗成功,无并发症,;,术后经,3,个月,5,年随访，病变切除干净，局部未见复发。,癌组织侵,SM2,层肝脏见微结节转移灶,黏膜下层的脉管中见癌栓,结论,结论,（一）,本组病变严格掌握内镜和外科手术治疗指征，均获治疗成功,无穿孔等并发症，随访观察病变切除干净，局部未见复发。内镜下,EMR,或,EPMR,联合氩离子凝固术（,APC,）治疗,LST,疗效安全可靠。,结论,（二）,扁平型病变内镜下易漏诊，所以对于有大肠癌家族史者应仔细检查；肠道高度清洁，空气介导试验及粘膜染剂的应用有利于发现这种扁平型病变。,非提起征和染色观察肿瘤表面隐窝或超声内镜检查无明显深层浸润指征,可以考虑采用内镜下治疗。,结论,（三）,结肠镜下染色,IV,隐窝分型和病理诊断符合率为,86.96,，,5,个癌变的病变中,3,个（,60%,）都表现为,Va,型开口，染色放大内镜对早期的腺瘤癌变有良好的指示作用，观察,LST,的大体形态和隐窝改变，有助于在内镜下正确估计病变组织学改变，进一步指导选择正确的治疗方案。,结论,（四）,本组,LST,病变中，中度以上非典型增生或癌变率明显高于一般腺瘤，结节混合型的绒毛管状腺瘤、异性增生和癌变率都比较高。,LST,病变与大肠癌的关系密切，结肠镜检查时应高度重视，积极治疗。,结论（五）,侵及黏膜下较深层的癌变病灶有可能,早期出现淋巴结和血道转移，不宜进行内镜下治疗。,谢 谢！,谢谢！,盛剑秋,010,66721014 jianqiu,