咳嗽诊断与治疗指南.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咳嗽诊断与治疗指南,咳嗽诊断与治疗指南咳嗽诊断与治疗指南,咳嗽 呼吸专科门诊和小区门诊患者最常见的症状。,咳嗽,定义：机体的防御性神经反射，有助于清除呼吸道分泌物和有害因子。,频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动导致严重影响。,慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等多种系统的并发症，如尿失禁、晕厥、失眠、焦急等。,咳嗽,分类,按性质,干咳,湿咳,按时间,急性咳嗽,慢性咳嗽,亚急性咳嗽,胸片有明确病变,胸片无明显异常,常见病因：一般感冒和急性气管-支气管炎。,也可导致：哮喘、慢支、支扩等原有疾病加重。,越来越多：环境原因或职业暴露。,某些严重疾病的征象：急性心梗、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。,急性咳嗽,急性咳嗽要注意与否伴有重症疾病,最常见的原因是PIC，另一方面是CVA、EB、UACS等。,处理时首先明确咳嗽与否继发于先前的呼吸道感染，并经验性治疗，无效者考虑其他病因。,单纯依托病史和症状诊断PIC也许导致CVA，EB的漏诊，提议有条件时进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查（2C）。,亚急性咳嗽,定义：,呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈；,刺激性干咳或咳少许白色黏液痰，一般持续38周；,胸片检查无异常。,以病毒感冒引起的咳嗽最为常见，又称“感冒后咳嗽”。,既往有PIC病史和咳嗽敏感性增长的患者更轻易发生。,PIC/,感染后咳嗽,常为自限性，多能自行缓和，也有部分咳嗽顽固，甚至发展为慢性。,咳嗽症状明显者提议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂。,复方甲氧那明治疗PIC有效（2C）。,孟鲁司特对PIC无效，不提议使用（2B）。,ICS治疗PIC效果不确切，不提议使用（2B）。,苏黄止咳胶囊治疗PIC有效（2C）。,PIC/,感染后咳嗽,迁延性感染性咳嗽，常由肺炎支原体、衣原体引起，也可由细菌（常为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌）引起。,肺炎支原体、衣原体引起的使用大环内酯类或喹诺酮类治疗有效（,2C,）。,革兰,阳性球菌引起的使用阿莫西林或头孢菌素类药物，疗程,23,周（,2B,）。,PIC/,感染后咳嗽,首先考虑CVA、UACS、EB、GERC等常见病因（1A）。,国内慢性咳嗽病因调查成果显示，AC亦是慢性咳嗽的常见病因。,多数慢性咳嗽与感染无关，应防止滥用抗菌药物（1C）。,慢性咳嗽,A prospective,multicenter survey on causes of chronic cough in China,哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或重要临床体现，无明显喘息、气促等，但有气道高反应性。,临床体现：刺激性干咳，比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽为其重要特性。感冒、冷空气、油烟等易诱发或加重。,诊断原则（1A）：1）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；,2）支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率10%；或支气管舒张试验阳性；,3）抗哮喘治疗有效。,治疗：同经典哮喘。,推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（1B），疗程8周以上，部分长期治疗。,必要时短期口服糖皮质激素（1020mg/d，35d）（2C）。,预后,CVA/,咳嗽变异型哮喘,慢性咳嗽最常见病因,由多种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病有关。,PNDS/鼻后滴流综合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为重要变现的临床综合征。,临床体现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不一样而有较大差异，且缺乏特异性。,诊断原则（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；,2）有鼻部或咽喉疾病的临床体现和病史；,3）辅助检查支持鼻部或咽喉疾病的诊断；,4）针对病因治疗后咳嗽可缓和。,UACS/,上气道咳嗽综合征,治疗,：根据导致,UACS,的基础病而定。,UACS/,上气道咳嗽综合征,治疗：根据导致,UACS,的基础病而定。,UACS/,上气道咳嗽综合征,以气道嗜酸性粒细胞浸润为特性，痰嗜酸性粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘，其炎症程度、氧化应激水平均不一样程度低于CVA患者。,大概1/3患者合并变应性鼻炎。,临床体现：1）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜,间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发原因。,2）无气喘、呼吸困难等症状。,3）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，无气道高反应。,EB临床体现缺乏特性性，部分类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸性粒细胞增高是重要诊断根据。,EB/,嗜酸性粒细胞性支气管炎,既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此诊断EB时要考虑职业原因。,EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断（1B）。,诊断原则：1）慢性咳嗽，体现为刺激性干咳或咳少许黏痰；,2）X线胸片正常；,3）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常；,4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；,5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,6）口服或吸入糖皮质激素有效。,EB/,嗜酸性粒细胞性支气管炎,治疗：首选ICS治疗，持续应用8周以上（2C）。,初始治疗可联合泼尼松口服1020mg/d，持续35天。,若小剂量糖皮质激素无效，应注意与否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病。,预后：半数以上EB患者治疗缓和后会复发。,复发危险原因：合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症。,国外报道少数EB患者可发展为慢性气流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。,EB/,嗜酸性粒细胞性支气管炎,胃食管反流病的一种特殊类型，因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出体现的临床综合征。,临床体现：1）咳嗽（可为唯一体现）大多发生在日间和直立位以及体位变换时，,干咳或少许白色黏痰。,2）进食酸性、油腻食物轻易诱发或加重咳嗽。,3）40%68%的患者可伴有反酸、胸骨后烧灼感及嗳气等经典反流症状。,GERC/,胃食管反流性咳嗽,诊断原则（2C）：1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；,2）24h食管pH值-多通道阻抗监测：Demeester积分12.70，或SAP80%；,3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,治疗：1）调整生活方式：减肥，防止过饱和睡前进食，防止进食酸性、辛辣和油腻食物，防止饮用咖,啡、酸性 饮料及吸烟，防止剧烈运动（2D）。,2）制酸药：推荐抗酸疗法作为GERC的原则治疗措施（1A），如PPI或H2受体拮抗剂。,PPI需餐前半小时或1小时服用，疗程至少8周。,3）促胃动力药：提议在制酸药的基础上联合促胃动力药，如莫沙必利、多潘立酮（1D）。,GERC/,胃食管反流性咳嗽,某些慢性咳嗽，具有特应性，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。,慢性咳嗽患者假如支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑AC的也许（2C）。,临床体现：1）刺激性干咳，多为阵法性，白天或夜间均可咳嗽。,2）油烟、灰尘、冷空气、发言等轻易诱发，常伴有咽喉发痒。,3）通气功能正常，无气道高反应，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。,AC/,变应性咳嗽,诊断原则（2C）：1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳；,2）肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；,3）诱导痰嗜酸粒细胞不增高；,4）具有下列指征之一：a 有过敏性疾病史或过敏物质接触史；,b 变应原皮试阳性；,c 血清总IgE或特异性IgE增高；,5）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。,治疗：糖皮质激素或抗组胺药物。,ICS治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（35d）（2C）。,AC/,变应性咳嗽,A prospective,multicenter survey on causes of chronic cough in China,1,、慢性支气管炎,2,、支气管扩张,3,、气管,-,支气管结核,4,、,AECI,和其他药物诱发的咳嗽,5,、支气管肺癌,6,、心理性咳嗽,其他慢性咳嗽病因,慢性咳嗽少见病因,一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后，病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。,由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（CHS）。,以中年女性多见，常以上感为起病首发原因，重要体现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时发言及紧张亦会引起咳嗽。,诊断原则：必须通过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。,常规治疗无效，以减少咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平等。非药物治疗：咳嗽克制性治疗。,不明原因慢性咳嗽,1、推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。,2、提议根据病史推测也许的病因并进行对应治疗。,3、提议根据临床特性将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（CVA、EB、AC）、UACS和GERC进行经验性治疗，有助于减少经验性治疗的盲目性。,4、咳嗽伴有脓痰或脓鼻涕者提议抗生素治疗（2D）。多数病因与感染无关。,5、提议CVA、UACS、EB的经验性治疗疗程为12周，GERC至少24周（2D）。口服糖皮质激素不超过1周。治疗有效者继续按对应病因的原则化方案进行。,6、经验性治疗具有盲目性，注意排除支气管恶性肿瘤、结核合其他疾病。,慢性咳嗽的经验性治疗,1、重视病史，包括耳鼻喉和消化系统疾病史、职业和环境原因暴露史、吸烟史、用药史。,2、根据病史选择有关检查，由简朴到复杂。,提议将肺通气功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。,将FeNO作为诱导痰细胞学检查的补充手段（2C）。,24h食管pH值-多通道阻抗监测耗时费力，成本高，提议列为二线检查（2D）。,支气管镜检查仅对某些少见病因具有诊断价值。,3、首先考虑常见病，后考虑少见病。,4、诊断和治疗应同步或次序进行。,5、治疗有效是明确病因诊断的前提。部分有效应评估影响疗效的原因或与否合并其他咳嗽的复合病因。,6、治疗无效时应评估与否诊断错误，治疗力度和时间与否足够，有无影响疗效的原因。,慢性咳嗽的病因诊断原则,慢性咳嗽病因诊断流程,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,