胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南-(PPT课件).pptx

胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms,pNENs）原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%胰腺神经内分泌瘤功能性无功能性功能性占20%无功能性占80%常见功能性神经内分泌瘤胰岛素瘤（多位于胰腺）胃泌素瘤（多位于十二指肠或胰腺）罕见功能性神经内分泌瘤生长抑素瘤胰高糖素生长激素瘤 临床表现无功能性pNENs，局部压迫症状/体检时发现/发现转移灶进一步检查发现原发 pNENs 病灶。功能性 pNENs，激素相关的症状，如低血糖、多发性消化性溃疡、腹泻等，可较早发现。少部分 pNENs 是遗传性神经内分泌肿瘤综合征的表现之一，一般较年轻，家族史。诊疗在多学科综合治疗团队（MDT）的模式下进行胰腺外科内分泌科影像科内镜科肿瘤科介入科病理科护理专业 胰腺神经内分泌瘤分级 胰腺神经内分泌瘤分期原原发发灶灶 （T T）Tx Tx 原原发发灶无法灶无法评评估估T0 T0 无原无原发发灶灶证证据据Tis Tis 原位原位肿肿瘤瘤T1 T1 肿肿瘤位于胰腺内，瘤位于胰腺内，最大径最大径2 cm2 cm2 cmT3 T3 肿肿瘤超出胰腺，瘤超出胰腺，但未侵犯腹腔干或但未侵犯腹腔干或肠肠系膜上系膜上动动脉脉T4 T4 肿肿瘤侵犯腹腔干或瘤侵犯腹腔干或肠肠系膜上系膜上动动脉脉区域淋巴区域淋巴结结 （N N）NxNx淋巴淋巴结结状状态态无法无法评评估估N0 N0 无区域淋巴无区域淋巴结转结转移移N1 N1 区域淋巴区域淋巴结转结转移移远处转远处转移移 （MM）M0 M0 无无远处转远处转移移M1 M1 远处转远处转移移 胰腺神经内分泌瘤术前诊断诊断定性诊断穿刺活检血清学指标（CgA和NSE）症状影像学定位诊断胰腺增强CT和（或）MRI内镜超声检查生长抑素受体显像和 68Ga-PET-CT经皮经肝穿刺脾静脉分段取血动脉造影术中超声 手术治疗手术是pNENs的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈pNENs的方法，手术的目的是争取R0切除 局部可切除pNENs的手术治疗 胰岛素瘤和直径2 cm的无功能性pNENs，可考虑行肿瘤摘除术或局部切除术。直径2 cm或有恶性倾向的pNENs，无论是否有功能，均建议行手术切除，必要时可包括相邻器官并清扫区域淋巴结胰头部的pNENs建议行胰十二指肠切除术，亦可根据病灶大小、局部浸润范围等行保留器官的各种胰头切除术胰体尾部的 pNENs 应行远端胰腺切除术，可保留或联合脾切除；位于胰体的肿瘤可行节段性胰腺切除术 局部可切除pNENs的手术治疗对于可切除的局部复发病灶、孤立的远处转移灶，或初始不可切除的pNENs，经综合治疗后转化为可切除的病灶时，如果病人一般状况允许，应考虑行手术切除偶然发现的直径2 cm的无功能pNENs，是否均需手术切除尚有争议，应根据肿瘤的位置、手术创伤的程度、病人年龄、身体状况和病人从手术中的获益，衡量利弊做出选择。局部进展期和转移性pNENs的手术治疗局部不可切除 pNENs 的影像学评估和标准参照中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的 胰腺癌诊治指南（2014）减瘤术或姑息性原发灶切除不能延长病人的生存但在下列情况下可考虑：（1）压迫或严重梗阻症状（黄疸/胰腺炎/肠梗阻等）。（2）减瘤术缓解激素分泌过量。（3）原发灶切除可能有利于对肝转移灶的处理，可考虑行原发灶切除。家族性神经内分泌肿瘤综合征病人胰腺病灶的处理合并 MEN-和 Von Hippel-Lindau 综合征的病人，其胰腺内常存在多个病灶，术前仔细判断手术时机、手术方式术中需结合超声检查，尽可能发现所有病灶推荐施行远端胰腺切除胰头部的病灶剜除术，以尽量保留一部分胰腺功能 pNENs切除的术前评估需排除遗传性综合征如 MEN-、VonHippel-Lindau 综合征原发灶局部侵犯的范围、与周围脏器的关系、淋巴结转移情况、是否存在远处转移和激素的分泌状态评估病人接受手术的风险获益比，制定个体化的手术计划术前检查血清CgA和NSE血清CgA水平的变化可反映肿瘤的转移、复发，对预后也有重要的预测价值；NSE对G3级肿瘤的随访有重要价值 pNENs切除的术前准备常规准备，同其他胰腺手术对功能性 pNENs 病人，术前应检测血清激素水平，并控制激素过量分泌引起的症状采用葡萄糖滴注控制胰岛素瘤的低血糖；质子泵抑制剂控制胃泌素瘤的腹泻和溃疡出血；生长抑素控制血管活性肠肽瘤（VIP瘤）的腹泻和水电解质失衡；胰高糖素瘤病人容易形成血栓，可采用小分子质量肝素抗凝；合并类癌综合征的病人在麻醉前需静脉输注短效生长抑素，防止出现类癌危象。晚期pNENs的综合治疗pNENs肝转移的肝转移的治疗治疗：肝脏是pNENs最容易出现远处转移的部位，如果手术能切除绝大部分（90%的病灶）转移灶，可考虑行原发灶和肝转移灶同期或分期切除肿瘤位于胰头部，建议先行肝转移灶切除，然后二次手术切除胰十二指肠肝转移灶切除的条件分化好的G1/G2肿瘤无远处淋巴结转移和肝外转移、无弥漫性腹膜转移无右心功能不全 肝转移灶切除的病人 5 年存活率为 47%76%，高于未切除者的 30%40%，但切除后的复发率可达 76%，且多数于 2 年内复发。晚期pNENs的综合治疗射频消融、动脉栓塞化疗、选择性内放射治疗等局部治疗手段可用于控制肝转移灶，有效减轻肿瘤负荷，减少激素分泌，从而改善病人的生活质量肝移植肝移植适应证：1.pNENs 伴不可切除的肝脏多发转移灶，无肝外转移和区域淋巴结转移2.原发灶可完整切除，活检肿瘤 Ki-6710（Ki675预后更好）3.存在无法用药物控制的、影响病人生活质量的症状4.无肝移植禁忌证 转移性pNENs的药物治疗生长抑素类药物：客观有效率10%，但疾病控制率可达50%60%分子靶向药物：舒尼替尼和依维莫司对晚期和转移性 pNENs 具有较好的疗效及耐受性化疗：链脲霉素联合5氟脲嘧啶（5-FU）和（或）表阿霉素；替莫唑胺单药或联合卡培他滨；5-FU或卡培他滨联合奥沙利铂或伊立替康 术后随访所有的pNENs均为潜在恶性，所以应该进行长期随访行根治性切除术后的pNENs病人，建议每612个月随访1次，随访10年，若出现症状随时复查对于未行手术切除的低危病人，第1年应每3个月随访1次，以后每半年随访1次，至少3年，之后每年1次有远处转移的pNENs病人，应每36个月随访1次，接受治疗的病人随访时间应当相应缩短胰腺神经内分泌癌病人按照导管腺癌的随访要求进行随访 随访内容血清CgA和NSE影像学检查如CT或MRI表达生长抑素受体2a的pNENs也可联合生长抑素显像 辅助治疗R0/R1切除术后，目前尚无高质量的循征医学证据支持长效生长抑素、化疗或分子靶向药物等辅助治疗能使pNENs病人获益，故不推荐对行根治术后的G1/G2病人常规给予辅助性药物治疗对有肿瘤复发高危因素的病人，如淋巴结转移、血管内癌栓，切缘阳性，可考虑开展辅助治疗的临床研究对于根治术后病理检查报告为G3病人，可按照导管腺癌的治疗原则给予全身辅助治疗和（或）局部治疗对初始合并转移的pNENs，如转移灶和原发灶均获得R0切除，因复发率高，建议给予辅助治疗预防复发。但采用何种治疗方法或药物，目前没有成熟的方案，建议开展前瞻性临床研究