血栓与止血检验的临床应用1(血液检验).ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,血栓与止血检验的临床应用,第一节,血栓与止血筛查试验的应用,一期止血缺陷,常用,筛,查试验的应用,二期止血缺陷常用筛查,试验的应用,纤溶亢进常用,筛查,试验的应用,重点内容,项目,血管性,疾病,血小板,性疾病,凝血异常性疾病,凝固异常,纤溶亢进,抗凝物增多,BT,+/-,+/-,-/+,-,-,CFT,+,+/-,-,-,-,CRT,-,+,-,-,-,PT,-,-,+,+/-,+/-,APTT,-,-,+,+,+,FIB,-,-,+/-,+,-/+,FDP/D-D,-,-,-,+,-,注：,-,：正常；,+,：异常；,+/-,：不定,(,多为异常,),；,-/+:,不定,(,多为正常,),常用出凝血试验在出血,性疾病诊断中的意义,一、一期止血缺陷的选择,常用筛查试验,血小板计数,(PLT),和出血时间,(BT),1.PLT,和,BT,都正常：,多见于血管壁异常所致的血管性紫癜，如过敏性紫癜、单纯性紫癜、遗传性出血性毛细胞血管扩张症等。,2.PLT,减少，,BT,延长：,多为血小板减少性紫癜，如原发性或继发性血小板减少症。,3.PLT,增多，,BT,延长：,多为原发性或继发性血小板增多症。,4.PLT,正常，,BT,延长：,见于：血小板功能异常：血小板无力症、；某些凝血因子缺乏：低（无）纤维蛋白原症、血管性血友病。,一期止血障碍的实验诊断,二、二期止血缺陷的选择,血液凝固和抗凝功能异常所致,1,筛选试验：,APTT,和,PT,（,1,）,APTT,和,PT,都正常,：除正常人外，见于先天性和获得性因子,缺乏症。,（,2,）,APTT,延长，,PT,正常,：多见于内源性凝血途径中,1,个或几个凝血因子缺乏。,（,3,）,APTT,正常，,PT,延长,：多见于外源性凝血途径缺陷。,（,4,）,APTT,和,PT,都延长,：共同凝血途径缺陷，以及肝脏疾病、应用肝素等。,凝血因子缺乏的实验诊断,三、纤溶亢进的筛查,纤维蛋白溶解亢进常见疾病类型,原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进,筛查实验,FDP,、,D-,二聚体,1.FDP,和,D-D,均正常：,表示纤溶活性正常。,2.FDP,阳性，,D-D,阴性：,表示只有纤维蛋白原被降解，而纤维蛋白未被降解，见于原发性纤溶。,3.FDP,阴性，,D-D,阳性：,表示只有纤维蛋白被降解，而纤维蛋白原未被降解，多为,FDP,假阴性。,4.FDP,和,D-D,均阳性：,表示纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤溶。,第二节 出血性疾病中的应用,内容,过敏性紫癜,血小板减少性紫癜,血小板功能异常性疾病,血友病和血管性血友病,弥散性血管内凝血,一、概述,1.,定义：,出血性疾病,（,hemorrhagic disease,）,是由于各种原因导致患者,止血、凝血功能障碍,或,抗凝血,、,纤溶活性增强,，引起,自发性出血,或,损伤后过度出血,甚至,出血不止,的一类疾病。,一期止血缺陷常见疾病类型,血管,通透性,/,脆性增加：,过敏性紫癜,等,血小板数,量异常：,特发性,/,继发性血小板减少,性紫癜,、血小板增多症,血小板功能,异常：,遗传性,/,获得性,血小板功能,异常,2.,分类,二期止血缺陷的常见病类型,凝血因子减少或结构异常,血友病类出血性疾病,、凝血因子缺乏症、纤维蛋白原疾病,病理性循环抗凝物质所致,获得性凝血因子抑制物、肝素样抗凝物质、狼疮抗凝物,3.,临床特征,一期止血缺陷特征,（,1,）,皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见,（,2,）,创口即刻出血难止，持续时间不长,（,3,）,压迫止血有效，止血后不易复发。,（,4,）,有遗传性和获得性。,二期止血缺陷特征,（,1,）,深部组织出血为主，内脏出血常见。,（,2,）创口延迟性出血难止，持续时间较长。,（,3,）输血制品有效，但易复发。,（,4,）有遗传性和获得性。,纤溶活性亢进特征,1,）皮肤大片状瘀斑，粘膜、内脏出血。,2,）创口以渗血为特征，尤其在损伤部位。,3,）对抗纤溶药有效。,4,）多为获得性。,瘀点、紫癜、瘀斑,二、过敏性紫癜,（,allergic purpura,）,（一）概述,毛细血管变态反应性疾病；,变态反应；,毛细血管壁的通透性和脆性增加，,小血管炎。,临床特征：对称性皮肤紫癜，分批出现,紫癜高出皮肤。,发病情况：儿童及青少年，春秋季节。,前驱症状：发病前（,13,）周上呼吸道感染史,主要临床表现：皮肤紫癜和粘膜出血。,皮肤紫癜,病因：感染、药物、食物等。,临床分型：,单纯紫癜型；腹型,关节型；肾型,混合型,感染原,过敏原,易感人群,抗原抗体复合物（,IgA,）,发病机理,IgA,介导的血管炎,速发型变态反应,血管扩张或通透性增加,皮肤粘膜出血,（二）实验室检验,束臂实验,CFT,：阳性,BT:,正常,PLT,计数及功能：正常,PT,、,APTT,、,TT,、,FIB,：正常,1.,血栓与止血相关检查,无特异性血栓与止血检验结果,相关检测异常不作为确诊标准,CFT,多数阳性、,BT,可正常,IgA,及,IgG,2.,免疫相关,检查,病变血管免疫荧光检查出现,IgA,和补体复合物的颗粒沉积,对确诊有较大价值,4.,血常规检查,白细胞和嗜酸粒可增多,不是诊断依据,5.,骨髓象检查：正常,3.,血沉：增加,诊断,临床表现,发病前,1-3,周有感染史；四肢皮肤紫癜。,实验室诊断,无特异性，,PLT,计数、功能及凝血检查正常。,组织活检,受累部位皮肤血管炎表现,除外各种其他疾病引起的血管炎,三、,血小板减少性紫癜,thrombocytopenic purpura,，,TP,血小板减少原因,假性血小板减少,血小板产生不足,血小板破坏过多,血小板分布异常,血小板破坏过多的,TP,常见的类型,免疫介导,自身免疫性：,特,/,原发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,非免疫介导：,DIC,、,TTP,、溶血尿毒症,其他：感染、大量输血,（一）特发性血小板减少性紫癜,(ITP),1.,概述,PLT,免疫性破坏过多（,PLT,自身抗体,）,PLT,减少,出血,发病机制：与免疫性血小板抗体产生有关,病毒抗原致敏血小板,血小板抗体与血小板膜,GPb/a,、,GPb,结合,单核巨噬细胞系统的清除作用,粘 附,单核巨噬细胞,PLT,表面,吞噬和破坏,抗,PLT,抗体,特点,急性,ITP,慢性,ITP,年龄,儿童多见,成人多见,性别,无差异,女,:,男为,3:1,起病,急骤,缓慢,PLT(,10,9,/L),20,30-80,病前感染史,常有,通常无,出血,皮肤、粘膜和内脏,皮膜粘膜为主,病程,2-6,周,长，可至数年,自发缓解,多可自愈,反复发作,2.,临床特点,3.ITP,的实验室检验,血象：,血小板减少,，形态可异常。,骨髓象：巨核细胞增加或正常伴,成熟障碍。,急性型：以幼巨和颗粒巨增多为主，产板巨减少或缺如。,慢性型：以颗粒巨增多为主；产板巨减少或缺如。,止凝血检查：,BT,延长；,CRT,阳性；凝血检查正常,血小板相关抗体及补体：,PLT,相关抗体（,PAIgG,、,PAIgM,等）：阳性,PLT,相关补体（,PAC,3,）：阳性,血小板寿命：,寿命,明显,缩短,。,1.,出血，脾不大或轻度增大。,2.,多次血小板计数均减少。,3.BM,巨核细胞多或正常，伴产板巨减少或缺如。,4.,有以下任一项：,PAIg,阳性；,PAC,阳性；血小板寿命缩短；激素治疗有效；切脾治疗有效。,5.,排除继发性血小板减少症。,ITP,诊断标准,四、血小板功能异常性疾病,病理生理分类,遗传性血小板功能异常性疾病,血小板粘附缺陷,巨大血小板综合征,(BSS),血小板聚集缺陷,血小板无力症,(GT,）,血小板释放功能障碍,颗粒异常,灰色血小板综合征,(,贮存池病,)(,-,GPS),颗粒异常,贮存池病,(,SPD),-,颗粒异常,-,贮存池病,(,-,SPD),血小板凝血活性缺陷,血小板第,3,因子缺乏症,(PF3D),（一）遗传性血小板功能异常性疾病,（二）获得性血小板功能异常性疾病,原发病：,尿毒症；,血液系统疾病：,AL,，,MDP,，,CML,等；,免疫型：,SLE,等；,药物：阿司匹林，抗生素，肝素等。,实验室诊断：,原发病特点,+,血小板功能异常,。,1.,血小板无力症,(Glanzmans thrombosthenia,GT),概述,血小板,GPb/GPa,数量减少或功能障碍；,血小板聚集和粘附缺陷；,皮肤粘膜出血；,常染色体,隐,性遗传病。,血小板,胶原,GPIIb/IIIa,GPIb,vWF,vWF,GPIa/IIa,内皮细胞,血小板无力症,1.PLT,：计数及形态正常，散在分布。,2.BT,延长，血块收缩不良。,3.,血小板聚集功能：,PAgT,：,ADP,、胶原、肾上腺素、凝血酶诱导聚集；,瑞斯托霉素诱导聚集,N,。,检验,检验,血小板膜蛋白：降低或结构异常。,GPb(CD 41)/GPa(CD 61),从分子水平诊断,GT,的重要手段,GT,分型,根据,GPb/GPa,的含量将,GT,分为：,型 ,5%,型,5,%,25%,型,40,%,100%,（变异型）,临床表现,实验室检查可对,GT,进行诊断。,诊断,2.,巨血小板综合征,(Bernard-Soulier Syndrome,BSS),概述,血小板,膜,GPb/,复合物减少或功能障碍；,血小板粘附困难；,常染色体,隐,性遗传病。,血小板常规：,数量减少，大,PLT,增多，寿命缩短，,BT,延长。,血小板功能：,PAgT,：瑞斯托霉素诱导聚集下降，,ADP,等正常；,PAdT,：降低。,检验,不同血小板功能异常性疾病的,PAgT,检测结果,血小板膜糖蛋白的测定,BSS,患者,FCM,分析结果,血小板膜蛋白：降低,确诊实验,GPIX(CD42a),GPIb(CD42b),GPIb(CD42c),GP(CD42d),1.,临床表现,2.,实验室检查：,PLT,减少伴有巨大,PLT,；,BT,延长；,瑞斯托霉素诱导,PLT,不聚集；粘附试验减低；血块收缩正常；,GPIb,缺乏。,3.,排除继发性巨大血小板症。,诊断,思考题,一期止血缺陷常用筛选试验及临床应用,二期止血缺陷常用筛选试验及临床应用,ITP,实验室检查特点,巨大血小板综合征和血小板无力症鉴别要点,五、血友病和血管性血友病,（一）血友病,Hemophilia,是一组遗传性凝血因子缺陷，因凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病。包括,凝血因子,缺陷（血友病,A,）,、,凝血因子,缺陷（血友病,B,）,和,凝血因子,缺陷症,。,血友病,病因及遗传特性,血友病,A/B,（,hemophillia A/B,）,性连锁隐性,遗传，遗传基因,Xq28,，,Xq27,因子,XI,缺乏症,(factor XI deficiency,）,常染色体隐性,遗传基因,4q35,X,。,Y XX,X,。,Y X,。,X XY XY X,。,X XY,X,。,X,。,X,。,X XY X,。,Y XY XX X,。,Y X,。,X,血友病,A,和血友病,B,的遗传规律,血友病临床表现,出血,出血所引起的压迫症状,并发症,大面积皮下出血,关节内和肌层出血,实验室检查,筛检试验,PT,、,APTT,；,PLT,、,BT1.,APTT,检测白陶土作为激活剂对因子敏感性强,2.APTT,对凝血因子促凝活性在,25%45%,的亚临床型血友病不能筛检（,APTT,敏感性为,25,）,纠正试验,STGT,及其纠正试验,初步判断何类因子缺乏,凝血因子检测,凝血因子促凝活性,凝血因子抗原含量,排除试验,vWF,：,Ag:,与,vWD,鉴别,复钙交叉试验、血浆混合试验（,APTT,）,排除凝血因子抑制物的存在,基因分析,直接基因诊断：,Southern Blot,间接基因诊断：,RFLP,，,SSCP,等基因测序,胚胎植入前基因诊断,血友病,A,实验分子生物学检查病例,血友病,A,实验分子生物学检查病例,第十三章第二节 出血性疾病中的应用,血友病,A,实验分子生物学检查病例,诊断,凝血因子活性的检测是诊断疾病的关键，凝血因子活性（,FVIII:C/FIX:C/FXI:C,）应低于正常,50%,。,排除其他引起凝血因子减少的病因。,（二）血管性血友病,von Willebrands disease,，,vWD,病例,1,女，,7,岁，皮肤瘀斑、反复鼻衄,5,年余。,WBC 6.11109/L,，,RBC599109/L,，,Plt 402109/L,。,APTT 58.1s,，,PT 11.6s,，,TT 18.9s,，,Fg 2.18 g/L,；,F:C 2%,，,:C 83%,诊断：甲型血友病（轻型）,APTT 76s,，,PT 13.7s,，,TT 16.9s,，,Fg 2.6 g/L,；,F:C 2%;vWF:Ag 2%,BT 20 min,。,血小板聚集：,ADP 90%,，,Risto 1%,。,诊断：血管性血友病（,3,型）,是由于,vWF,基因的先天性合成与表达缺陷而致,vWF,数量或,/,和质量异常引起的出血性疾病。,（基因定位于,12,号染色体短臂末端）,vWF,的功能,凝血因子,的载体,与血管壁和,PLT,结合,分型,据遗传方式、临床表现、实验室检测分型：,1,型：,vWF,量减少（杂合子）,(75%),2,型：,vWF,结构功能异常（质的缺陷）,(25%),3,型：量和活性均异常（纯合子或双重杂合子）,(5%),2A,型：血浆缺乏大中分子量,VWF,多聚物，血小,板黏附能力,下降,2B,型：血浆缺乏大分子量,VWF,多聚物，与血小板,GPIb,的结合能力,增强,2M,型：血浆,VWF,多聚物分布正常，血小板黏附,能力下降,2N,型：血浆,VWF,多聚物分布正常，,与因子,VIII,结合能力明显,下降,vWD,的分型诊断,vWF:Ag,、,vWF:A,和,F VIII:C,正常,排除,vWD,血友病,A,vWF:A/vWF:Ag,和,vWD I,型,FVIII:C/vWF:Ag,接近,1.0,vWF:A/vWF:Ag 0.7,vWD2A,、,2B,、,2M,型,FVIII:C/vWF:Ag 0.7,vWD2N,亚型和血友病,A,临床表现,血小板黏附功能、或凝血因子,VIII,浓度降低,1.,自幼发病，以皮肤、粘膜出血为主，表现为瘀点、淤斑、鼻出血和牙龈出血，女性月经增多；关节、肌肉血肿少见；重者可发生内脏出血。,2.,可有自发性出血或外伤、手术后过度出血,。,实验室检查,筛选试验,APTT,、,PT,；,BT,、,PLT,PLT,功能,vWF,功能,确诊及分型试验,vWF,：,Ag,、,F,：,C,、,vWF,：,Rcof,、,vWF,：,CBA,、,RIPA,、多聚体分析,只能筛检，不能与血友病、,GPIb,缺陷等鉴别,各型,vWD,的实验室诊断项目检测结果见书列表,血浆,VWF,多聚物凝胶电泳图,血浆中缺乏大中分子量,VWF,多聚物,(,摘自阮长耿,),N 2B 2A,诊断,实验室有助于诊断的检查主要有：,血小板计数正常和形态正常；,BT,延长、,APTT,延长或正常；,血小板粘附率多降低；,F,：,C,减低或正常、,vWF,：,Ag,降低或正常；,RIPA,降低，,b,型增强。,注意排除其它原因导致的血浆中,vWF,减少,六、弥散性血管内凝血,（,disseminated intravascular coagulation,，,DIC,）,（一）,概述,定义：,在多种疾病或特殊病理状态下，人体凝血系统被激活而引起中小血管内弥漫性微血栓形成及继发性纤溶亢进的病理生理过程。,特点：血小板和凝血因子消耗性减少；,继发性纤溶亢进。,导致微血栓病性凝血障碍并出现血栓和出血的临 床症状。也称“消耗性血栓出血性疾病”。,病理生理：病理性凝血酶生成,纤维蛋白沉积,广泛性微血栓形成,DIC,的本质是什么？,DIC,并非一个独立的疾病，而是众多疾病复杂的病理过程中的中间环节,共同特征是导致,凝血功能异常,血液凝固性升高,-,表现为,血栓形成,；,血液凝固性降低,-,表现为,出血,。,（二）病因,感染,31%43%,恶性肿瘤,24%34%,Am J Hematol.2000.,45%,病理产科,4%12%,手术及创伤,1%5%,医源性因素,4%8%,全身各系统疾病,各脏器实体肿瘤发生,DIC,的频度比较,急性白血病中,DIC,发病率,APL,早期报道约,80%,，,现已降至约,20%,非,APL,的,AML,约,30,ALL,化疗前,16%,22%,诱导化疗期间,36,49,（三）发病机理及临床表现,急性白血病并发,DIC,时血浆,TF,水平显著增高,血浆微颗粒的组织因子促凝活性（,MP-associated TF PCA,）,APL,患者诱导分化前的血浆微颗粒相关,TF,促凝活性,（,Langer F,2008,）,（三）发病机理及临床表现,（三）发病机理及临床表现,栓塞,微血管病性溶血,微循环障碍,出血,DIC,的,主要表现,严重广泛的出血,顽固性休克,多发性脏器栓塞,血管内溶血,不同病理过程类型的,DIC,比较,血栓形成为主型,纤溶过程为主型,病 因,多见于感染型,DIC,多见于肿瘤型,DIC,发病时期,DIC,早、中期,DIC,后期,临床特征,皮肤、粘膜坏死脱落,休克、脏器功能衰竭为主,多发或迟发性出血为主,治疗原则,抗凝、血小板及凝血因子补充,抗纤溶治疗,血液凝固,电镜扫描纤维蛋白丝,（箭头所指是血细胞）,Schistocytes,Intravascular Fibrin,常用实验室诊断指标,1.,血小板,100,10,9,/L,或进行性下降。,2.,血浆,Fibrinogen,含量,20mg/L,、,D-Dimer,阳性或明显增高。,5.,周围血破碎红细胞,2%,。,符合三项以上是实验室诊断最低标准，适用于基层医院但缺乏早期诊断价值。,DIC,的组合实验*,过筛实验,1.,血小板计数,DIC,时进行性减少，阳性率,90-95%,，动态观察更有意义。,2.PT,测定,DIC,时延长，阳性率,90%,以上。,3.Fi,测定,DIC,时减少，,1.5g/L(,肝病,20mg/L,优球蛋白溶解实验,D-D,二聚体测定。,五、诊断,1,.,存在,1,种以上易引起,DIC,的基础疾病,2.,有下列,2,项以上的临床表现,多发性出血倾向,不易用原发病解释的微循环衰竭或休克,多发性微血管栓塞的症状、体征,抗凝治疗有效,3.,同时有三项以上实验室指标异常,（一）主要,实验室诊断指标,1.,Plt.100,10,9,/L,或进行性下降,（肝病、白血病血小板,50,10,9,/L,）或有,2,项以上血小板活化产物升高（,-TG,PF4,TXB,2,GMP-140,P-,选择素等）,2.,血浆,Fibrinogen,含量,1.5g/L,（白血病及其他恶性肿瘤,1.8g/L,，肝病,4g/L,3.,3P(+),或血浆,FDP20mg/L,（肝病,FDP60mg/L,），或,D-Dimer,升高,4.,PT,缩短或延长,3s,以上或呈动态变化,（肝病时,PT,延长,5s,以上）,5.,纤溶酶原（,Plasminogen,，,PLG,）含量及活性降低,6.,AT,含量、活性及,vWF,水平降低,（肝病不适用）,7.,血浆因子,VIII:C,活性,2.0pmol/mL,；,TAT4.0mg/L,D-Dimer,升高,；,AT,活性减低,B,15-42,肽,1.0pmol/mL,；,PAP1.0mg/L,动态观察,PLT,和,Fg,急剧降低，,FDP,急剧升高,肝素治疗后上述指标改善以至恢复正常,临床及实验室所见,DIC,前,DIC,基础疾患,有,有,出血症状（白血病除外）,有,无,脏器症状,有,无,FDP,上升,轻度上升,血小板（非白血病时）,降低,无降低,纤维蛋白原,低,不低,PT,（和,APTT,）,延长,不延长,D-,二聚体,升高,轻度升高,TAT,升高,轻度升高,PAP,升高,轻度升高,AT,，,PC,，,PS,降低,不低,纤溶酶原,低,不低,2PI,低,不低,七、,DIC,与原发性纤溶亢进的鉴别,原发性纤溶亢进,DIC,PLT,正常,减低,-TG,正常,增高,PF4,正常,增高,P-,选择素 正常,增高,F1+2,正常,增高,FPA,正常,增高,SFMC,正常,增高,PAP,正常,增高,D-Dimer,正常,增高,B,15-42,肽 正常,增高,B,1-42,肽,增高,正常,出血性疾病病例分析,女性患者，,29,岁，临产初产妇，分娩前寒战，胸闷，胎盘、胎膜娩出完整，用催产素后仍流血不止，患者呈休克状态，皮肤出现大片瘀斑，注射针眼渗血。,血常规检查：,WBC 23.5109/L,，中性分叶,83%,、中性杆状,5%,、淋巴细胞,10%,、单核细胞,1%,、嗜酸性粒细胞,1%,；,HGB56g/L,；,PLT38109/L,。,凝血检查：,PT20.8,秒，,INR2.0,，,APTT60,秒，,TT32,秒,FIB0.9g/L,，,D-,二聚体阳性，血浆,FDP,大于,60mg/L,。,病例分析,该患者最应诊断为何病,A,DIC,B,血友病乙,C,生理性抗凝物质增多,D,原发性纤溶亢进症,E,依赖维生素,K,凝血因子缺乏症,此病例为多因子消耗性缺乏不能诊断本病,D-D,阳性基本排除,D-D,、,FDP,阳性基本排除,PT,、,TT,异常基本排除,最应考虑此病,复习题,血友病的遗传规律如何？实验室诊断主要有哪些试验？,2.VWD,患者对何种诱聚剂诱导的血小板聚集反应减低？,3.DIC,的实验室诊断指标有哪些？,4.,检测哪些指标有助于疑难,DIC,病例的诊断？,男,16,岁,学生,.,因皮肤瘀点、瘀斑,10,天就疹,。,患者,10,天前始,双下肢皮肤反复出现瘀点、瘀班,呈对称性分布,。瘀点为紫红色,大小不一,逐渐增多,延及躯干和上肢,部分融合成片,高出皮肤,伴轻微瘙痒。,既往史：,起病前一周曾患感冒,已愈。无出血史,无肝、肾疾病,无溃疡病、糖尿病史。无外伤手术史,无药物过敏史,但,对虾蟹过敏,。,体格检查：,躯干、四肢皮肤见散在分布的出血点,两侧对称分布,稍隆起,红色,压之不退色,尤其以四肢远端为多,部分融合成片。,余正常。,实验室检查：,红细胞,4.5,10,12,/L,血红蛋白,126g/L,，白细胞,4.8,10,9,/L,分类正常，血小板,170,10,9,/L,。,束臂实验阳性。,血小板功能正常。,PT,、,APTT,、纤维蛋白原定量均正常。,血清,IgA 4.5g/L,显示增高,肝肾功能检查正常。,类风湿因子阴性。,骨髓象增生活跃，粒：红,=5:1,，粒红系统形态和比例正常，全片见巨核细胞,10,个，形态正常，血小板呈小可见，呈小堆分布。,病例分析,诊断为：,过敏性紫癜（单纯型）,主要依据：,患者为青少年男性，有过敏体质，属于该病的好发人群。,起病前一周有上呼吸道感染史,临床表现为皮肤特征性紫癜,实验室检查束臂试验阳性，血清,IgA,升高,血小板计数正常，可除外血小板减少性紫癜,血小板功能正常，可除外血小板无力症,凝血功能检查正常，可除外凝血功能异常性疾病,患者,女,36,岁,.,因皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血,1,个月，月经过多,1,天入院。门诊查血象：红细胞,4.2,10,12,/L,血红蛋白,126g/L,白细胞,8.6,10,9,/L,血小板,19,10,9,/L,。,患者,1,个月前出现,双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,牙龈轻微渗血，继后双上肢与躯干皮肤也出现瘀点、瘀斑,。就诊前一天患者月经来潮,量较以前为多。,体格检查,:,全身皮肤见散在分布大量鲜红色或暗红色瘀点、瘀斑,牙龈有少量渗血。,余正常。,病例分析,实验室检查,红细胞,4.15,10,12,/L,，血红蛋白,125g/L,，白细胞,10.5,10,9,/L,，,血小板,17,10,9,/L,。,PAIgG 350ng/10,7,血小板,;,束臂试验阳性，出血时,间,8,分，血块收缩试验,24,小时未完全收缩，,APTT,36,秒,(,对照,25-35,秒,),PT12.6,秒,(,对照,12,秒,),TT15.8,秒,(,对照,15.8,秒,),3P,、,D-,二聚体,阴性,，纤维蛋白原,3.5g/L,，血沉,25mm/h,，,coobms,阴性，,ANA,阴性，抗,ds-DNS,抗体阴性,抗,Sm,抗体阴性，,RF,阴性。,病例分析,实验室检查,骨髓象,:,骨髓增生活跃,G:E=1.81:1,粒系增生,各阶段比例形态大致正常,红系增生,以中、晚幼为主,各阶段形态大致正常,成熟,RBC,形态大致正常,淋巴细胞,10%,形态大致正常，,全片见巨核细胞,183,个,幼巨占,16%,颗粒巨,70%,裸核,8%,产板巨,6%,血小板少见,病例分析,诊断为：,ITP,病例分析,主要依据：,年轻女性,以皮肤粘膜出血为特征,两次血象检查血小板均减少,出血性疾病过筛试验提示为,PLT,因素出血,PAIgG,增高,骨髓象,:,骨髓巨核细胞计数增多，伴产血小板巨核细胞缺如,排除其他疾病：系统性红斑狼疮 再生障碍性贫血急性白血病 脾功能亢进,Evans,综合征,林某,男,26,岁,因反复,出血,26,年,持续性血尿,1,个月入院,.,患者出生后,8,个月被发现轻微碰撞后即出现皮下血肿,关节肿痛,伴皮肤伤口,血不止,之后反复出现类似情况,予,大量输注新鲜全血,后方能改善,.8,岁换牙时出现,大量出血难止,.,近年出现肉眼血尿,加重,1,月入院,.,经,冷沉淀或新鲜冷冻血浆,治疗后缓解,.,家族史：患者,外祖父及舅舅有类似出血史,。父母及姐姐无出血倾向。,体查：,重度贫血貌,；,四肢散在出血点、瘀斑,；左臀部有,5cm,5cm,皮下血肿,，质偏硬；,左肩关节外展受限,，,左髂关节屈曲位局部肿胀,，,活动受限,。余正常。,病例分析,实验室检查：,血常规：红细胞,1.22,1012/L,血红蛋白,37g/L,白细胞,33.6,10,9,/L,血小板,169,10,9,/L.,尿常规,RBC+.APTT98.8,秒,(,对照,25-35,秒,),PT12.6,秒,(,对照,12,秒,),TT15.8,秒,(,对照,15.8,秒,),纤维蛋白原,4.36g/L(,对照,2-4g/L).,血浆凝血因子,VIII,活性,2%(,对照,113%,35%),IX,活性,66%(,对照,79%,17%),XI,活性,46%(,对照,80%,21%),，,XII,活性,50%(,对照,79%,30.5%).,X,线照片：,左髂关节前向脱位,关节面光滑,周围,软组织肿胀,见一,2.5cm,3.5cm,肿块,结合临床考虑,血肿,.,病例分析,依据：男性，小于,2,岁即发病；,母系家庭有类似病史者；,临床以软组织、关节及内脏出血为突出表现，伴关节畸形；,检查,APTT,明显延长，,PT,、,TT,、,FIB,正常；,凝血因子,VIII,明显降低；,经冷沉淀或新鲜冷冻血浆治疗有效。,应与血管性血友病、因子,VIII,抑制物（抗,VIII,自身抗体）引起的出血进行鉴别。,诊断为：血友病,A,病例分析,谢谢,资料可以编辑修改使用,学习愉快！,课件仅供参考哦，,实际情况要实际分析哈！,感谢您的观看,