中心静脉穿刺置管术.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中心静脉穿刺置管术,及中心静脉压的测定,目录,基本概念,历史背景,适应症,穿刺方法,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,并发症,禁忌症,基本概念,中心静脉,-,锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉,中心静脉插管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的方法。,中心静脉压（,cvp),是右房内或靠近右房的胸腔内大静脉的血液所产生的流体静水压。,临床上，,中心静脉压（,cvp,）,为反映右心前负荷的最佳指标，其高低与血容量、静脉张力、右心功能有关，不能代表左心功能。,中心静脉压的临床意义,1.,中心静脉压,CVP,正常值：,5-12cmH2O,2,。中心静脉压,CVP,2-5cmH2O,：右房充盈欠佳或血 容量不足,3,。中心静脉压,CVP,15-20cmH2O,：右心功能不全,临床意义,AP,CVP,临床意义,降 低,5 cmH,2,O,血容量严重不足,=5-12 cmH,2,O,心输出量减少,容量血管过度收缩,血容量不足或已补充,15 cmH,2,O,心功能不全，心排血量,血容量相对过多，肺水肿先兆,正 常,5 cmH,2,O,心肌收缩力良好,血容量轻度不足,15 cmH,2,O,容量血管过度收缩,肺血管阻力,历史背景,1952,年，,Aubaniac.,首先介绍了锁骨下静脉穿刺。,1962,年，,Wilson.(,美国）发表了监测中心静脉压的文章。,1963-1967,年多人发表经验文章。,适应症,中心静脉压监测,快速输血、输液、静脉给药,肺动脉导管（,SwanGans,导管）插入,胃肠道外营养,经静脉放置临时起搏器,长期化疗,有发生静脉空气栓塞的手术,给予可能引起周围静脉硬化的药物,严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等危重病人,各类大、中手术、尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术,中心静脉穿刺插管方法,锁骨下静脉,颈内静脉,股静脉,中心静脉解剖示意图,股静脉与股神经、股动脉的解剖关系,解剖：,成人长约,3-4cm,直径,1-2cm,起于第一肋骨外侧缘，,为腋静脉的延续于前斜角肌之前方跨过第一肋骨，静,脉继续在锁骨内,1/3,走在胸锁关节后方，锁骨下静脉与,颈内静脉汇合成无名静脉或头臂静脉,(,于胸骨柄段左、,右无名静脉于胸骨角后方汇合形成上腔静脉）,锁骨下静脉穿刺插管术,中心静脉各分支与胸骨的关系,中心静脉穿刺入路选择,。,锁骨下静脉穿刺插管术,2,标定穿刺点：,第一肋骨外缘锁骨下缘的凹陷处，即锁骨中内,1/3,交界下方,1cm,处，定为穿刺点。,锁骨下静脉穿刺点,3.,穿刺方法：,体位：仰卧位，头偏一侧，在穿刺侧肩下垫一小枕。将头低位,15,于标定的穿刺点进针 穿刺针,16G,长,6cm,导管长,15-20cm,方向：向胸骨柄切迹上方，即胸锁关节的后上方,角度：注射器和穿刺针与额面平行,深度：,3-5cm,不越过胸锁关节之后方，进针时保持抽吸状态,转向：穿刺针一旦进入静脉，针头斜面顺时针旋转,90,，即针,尖斜面向脚,取下注射器的时机：先松动注射器，自主呼吸时呼气相或机,械呼吸时吸气相取下注射器，并迅速用手指堵住穿刺,针尾，以免空气进入。,插入深度的预测方法与正确插入位置,固定,连接测压装置，标定零点位置,锁骨下静脉穿刺插管术,右颈内静脉和锁骨下静脉穿刺方向,确定右房位置（,CVP,零点）的体表标志,不同穿刺方向的结果,颈内静脉穿刺插管,解剖：,(1),与颈内、颈总动脉的关系：,先位于颈内动脉之后侧，在颈内与颈总动脉之后,外侧下行，最后在靠近终点处，颈内静脉在颈总,动脉的外侧稍偏前方。,(2),与胸锁乳突肌,(SCM),的关系：,颈内静脉,上段,在,SCM,内侧下行,中段,在,SCM,二个头之三角区后方,下段,在,SCM,之锁骨头前部的后侧内缘终于,锁骨内侧端上方，与锁骨下静脉汇合，,形成头臂静脉,(,无名静脉,),颈内静脉与周围组织的关系,中心静脉穿刺最佳途径的理论基础和解剖图解,中心静脉各分支与胸骨的关系,颈内静脉穿刺点的选择,中间径路穿刺方法：,1.,标定穿刺点：,SCM,三角区之顶点，即环状软骨之水平延长,线与三角区之交点为穿刺点,2.,体位：,头低位,15,3.,方向：,与,SCM,锁骨头内侧缘平行方向，针尖对着同侧乳头,方向，缓慢进针并保持注射器抽吸状态,4.,角度：,与额面呈,45-60,角,5.,深度：,2.5-4.0cm,不越过锁骨水平,6.,导管插入深度的预测与位置的判断,7.,勿损伤颈动脉、臂丛神经，不可过深或过低穿刺，否则会,造成气胸。,8.,取下注射器的时机：,9.,小儿穿刺点的标定：,SCM,中点，贴着,SCM,锁骨头，呈,30,角,对着同侧乳头方向进针,10.,连接测压装置，标定零点,右颈内静脉与锁骨下静脉穿刺点比较,颈内静脉穿刺体位及方向,右颈内静脉穿刺的重要解剖标志,小儿颈内静脉穿刺,中心静脉穿刺点与,导管尖端放置部位：,1.,颈内静脉,-,高,2.,颈外静脉,3.,颈内静脉,-,低,4.,锁骨上,5.,锁骨下,确定右房位置（,CVP,零点）的体表标志,A.,胸锁关节,:,锁骨下静脉,B.,胸骨柄中部：头臂静脉,C.,胸骨柄体交界：上腔静脉,D.,胸骨柄体交界下,5cm,：右心房,测量导管插入深度的胸壁体表标志,右颈内静脉解剖,股静脉穿刺插管,1.,解剖：,2.,标定穿刺点,：腹股沟韧带下,2,横指，股动脉搏,动之内侧为穿刺点。,3.,穿刺方法：,(1),针向头与皮肤呈,45,角 进针,(2),注射器保持抽吸力，缓慢进针，有回血提示,进入静脉内,(3),将针尾压低，使之与额面平行,(4),取下注射器插入导管,4.,优缺点：,下肢主要静脉,股静脉与股神经、股动脉的解剖关系,静脉,优点,缺点,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,成功率高,低并发症,最佳,PAC,途径,适合长时置管,麻醉医师易于管理,成功率高,长时插管最佳途经,适于,PAC,低血容量病人成功率高,简易,成功率高,低近期并发症,适于,PAC,要求有经验,安全固定包扎困难,有重要并发症可能,（动脉损伤）,要求有经验,并发症,-,气胸,相当高的并发症,极高的远期并发症,（血栓、静脉炎）,不适于长时置管,麻醉医师不易管理,中心静脉插管几种途径比较,并发症,颈内静脉穿刺插管（,%,）,（,15,人报告,9973,例）,锁骨下静脉穿刺插管（,%,）,（,67,人报告,17326,例）,穿刺失败,部位错误,血栓形成,栓塞,静脉炎,败血症,动脉损伤,气胸,液胸,死亡,1.76,0.85,0,0,0.01,0.01,0.61,0.05,0.05,0,5.6,5.5,0.24,0.03,0.1,0.34,1.39,1.0,1.0,0.13,中心静脉穿刺插管的并发症,中心静脉穿刺置管的禁忌症,（一）颈内静脉、锁骨下静脉,严重的胸部创伤；呼吸功能不全或衰竭；肺尖有肺大泡、肺气肿；严重的高血压（收缩压,180mmHg),；凝血功能障碍；颈根部和锁骨周围有动脉瘤、烧伤、感染；上腔静脉栓塞、外伤、气胸；应用心脏起搏器；穿刺侧做过胸廓成形术、乳腺手术；肋骨骨折者。,中心静脉穿刺置管的禁忌症,股静脉,会阴部或腹股沟部有烧伤、感染,腹膜炎、腹压过高,下腔静脉有栓塞或创伤,下肢瘫痪、股动脉无搏动,老年人有肺动脉梗塞的,中心静脉测压方法,1.,换能器测压 需要有良好的低压换能器和监护仪，目前仅限于一些专门研究机构。,2.,水压力计测压 简单、方便、经济，常用。三通开关分别接中心静脉导管、测压管和静脉输液系统。,零点：第,4,肋腋中线,影响中心静脉压测定值的因素,1.,导管位置,2.,标准零点,3.,胸内压,4.,测压系统的通畅度,并发症,1.,心包填塞 心脏穿孔,2.,气胸,3.,血胸、气胸,4.,空气栓塞,5.,血肿,6.,感染,谢谢大家！,