城镇居民基本医疗保险制度方案.docx

城镇居民基本医疗保险制度实施方案
一、覆盖范围
未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的非从业城镇居民和学生儿童；灵活就业人员、进城务工人员（参加农村合作医疗的人员除外）以及经审核暂时没有能力参加城镇职工基本医疗保险的困难企业职工。
二、缴费标准和办法
城镇居民基本医疗保险的缴费标准定为每人每年缴费150元，在校城镇中小学生每人每年缴费50元。
城镇居民年度参保、缴费时间定为每年第四季度开始至当年的12月末结束，第二年1月份开始享受相关医疗保险待遇。参保人员在规定的缴费时间内必须以家庭或团体为单位到指定的社区参保、缴费。
三、主要模式
实行重点保障住院医疗、兼顾门诊的统筹结合模式。
（一）住院统筹。包括在定点医疗机构的住院医疗费和个人负担补助费用支出。个人负担补助是指对年度内医疗费用总额中个人负担超过一定数额的参保患者给予的二次补助。参保城镇居民的个人负担费用超过6万元时，可享受二次补助，超过6万元的部分二次补助给予30%的补助，二次补助上限为1万元。
个人账户。用于参保居民在定点社区卫生服务机构的门诊医疗费支出。
城镇居民住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%，即120元;个人账户提取比例为20%，即30元。城镇在校中小学生住院统筹基金提取的比例为缴费标准的80%，即40元;个人账户提取比例为20%，即10元。城镇居民的个人帐户如有结余，可结转下年使用。
四、住院医疗保险待遇
（一）门诊医疗保险待遇。参保患者在定点社区卫生服务机构享受30元的门诊医疗待遇;学生享受10元门诊待遇。
（二）住院起付标准。住院统筹基金支付设最低起付标准。最低起付标准按照县（市）及社区级、市州级、市州以上级三个医疗机构划分，档次分别设为300元、600元、900元。
（三）住院统筹基金支付比例。根据吉政发[20*]（44）号文件规定，全省实行统一确定费用分段和支付比例。具体支付比例为：
住院统筹基金支付比例（%）
（四）最高支付限额。年度最高支付限额为4万元，超出部分由个人承担。
（五）学生儿童医疗保险待遇。与市内其他参保居民的待遇水平相一致。在此基础上，参保学生儿童中患白血病及其它恶性肿瘤的，医疗保险待遇在年度最高支付限额基础上可提高1.5万元。
（六）医疗待遇支付期。参保人员在年度缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。参保人员在待遇支付期内享受相应的医疗保险待遇。对于新参加居民基本医疗保险的人群设置享受医疗待遇等待期，等待期为2个月。
（七）参保人员如需转往外地治疗，经转出定点医疗机构的专家组会诊后，持转诊单到市医保中心审批后方可转诊异地，住院发生的医疗费用，由本人垫付。参保人员凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到医保中心审核，经审核凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。
五、对部分居民的政府补助
（一）未参加城镇职工基本医疗保险的低保家庭成员和持贫困证的残疾人参保，财政给予缴费标准80%的缴费补贴，标准为每人每年120元。
（二）对有城镇户口且年满60岁（含60岁）的人员给予缴费补贴。财政每人每年给予100元缴费补贴。
（三）对在校城镇中小学生给予缴费补贴。每人每年按10元标准给予缴费补贴。
（四）对持《再就业优惠证》并签订灵活就业协议的参保人员给予缴费补贴。属于“4050”的灵活就业人员，每人每年给予80元的缴费补贴；其它灵活就业人员，每人每年给予50元缴费补贴。
以上享受补贴人员，只交自己应承担的费用，同时各项补贴不能重复享受。
六、城镇居民基本医疗保险管理
（一）基金管理
城镇居民基本医疗保险基金管理实行“以收定支、收支平衡”的管理原则，纳入社会保障基金财政专户统一管理，市医保中心统一管理核算、银行统一代理、财政直接支付资金的管理。实行专款专用，不得以任何理由挤占和挪用，确保基金安全。
建立风险储备基金。从20*年开始，我市将提取城镇居民基本医疗保险基金收入的2%作为风险储备基金，从当年统筹基金结余中提取，风险储备基金规模保持在统筹基金年收入的15%，达到规模不再继续提取。
统筹基金作为专项储备资金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险，一般情况不得动用风险储备金，如确需使用，由市医保中心提出申请，经市劳动和社会保障局、财政局审核后，方可使用。
（二）医疗服务管理
1.“三个目录”管理。根据城镇居民医疗需求和医疗保险基金承受能力等因素，城镇居民基本医疗保险服务范围和标准按省里统一编制确定的药品目录（包括儿童用药）、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准执行。
2.定点医疗管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。门诊医疗，限定在定点社区卫生服务机构；住院医疗，患者可在市区内自主选择卫生服务中心级定点医疗机构，如社区卫生定点医疗机构医疗水平不能满足患者需求，需经社区卫生定点医疗机构开转诊单，并由主治医生和主管院长签字后，参保人持转诊单及相关诊断资料到市医保中心审批、备案后方可转院到市级定点医疗机构就医。
合理控制转外就医。市内定点医疗机构不能诊治的，参保职工如需转往外地治疗，需经转出定点医疗机构的专家组会诊，认为确定有必要的，经医保中心审批方可转诊异地，住院发生的医疗费用，由本人垫付。参保职工凭医疗保险证、转院审批单、费用收据治疗明细单、出院证明书到医保中心审核，经审核凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用，全部纳入结算范围，规定范围外的医疗费用全部由个人自理。
3.医疗费用支出管理。在统筹地区内定点医疗机构就医，实行“在哪看病、在哪报销”，即在市内定点医疗机构就医，出院结算时，只须缴纳个人承担部分和自费部分，统筹基金承担部分由定点医疗机构先行垫付，后由医保中心与定点医疗机构结算。
4.参保人员发生急诊、急救在非定点医疗机构就医的需3日内（节假日顺延）到医保中心办理审批、备案手续后，方可到定点医疗机构就医，逾期未办理，所发生的医疗费统筹基金不予支付。
七、城镇居民基本医疗保险不予支付的医疗费用
（一）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）。
（二）毒品、麻醉药品成瘾症，酗酒中毒症，戒毒、戒烟等费用。
（三）因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、故意杀人、自杀（自残）及燃放烟花爆竹伤残等非正常患病发生的一切医疗费用。
（四）因公出差或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外转诊手续的医药费，以及跨年度超过时限未报销的医药费，居民医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。
（五）出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。
（六）参保人员住院治疗终结，应出院而拒不出院者，经医院医疗技术鉴定小组鉴定确认治疗终结成立，自鉴定确认的第二天起所发生的一切费用；参保人挂名住院和不符合入院标准所发生的住院医疗费用。
（七）住院治疗期间与病情无关的医疗费。
（八）计划生育的医疗费用。
（九）其他不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围的费用。
八、组织领导
为了加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导，市政府决定成立城镇居民基本医疗保险工作领导小组。
组长：*市政府副市长
副组长：*市劳动和社会保障局副局长
成员：*市财政局副局长
*市卫生局副局长
*市民政局副局长
*市教育局副局长
*市残疾人联合会副理事长
*市老龄办主任
*市劳动和社会保障局医疗保险管理科科长
*市劳动和社会保障局医疗保险管理中心主任
领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，办公室主任由市劳动和社会保障局医疗保险管理科科长*兼），办公室副主任由市劳动和社会保障局医疗保险管理中心主任*（兼）。
为加强对城镇居民基本医疗保险工作的领导，更好地服务于广大城镇居民，市直各相关部门，各乡、镇（街）都要成立城镇居民基本医疗保险工作领导组织，将城镇居民基本医疗保险工作列入重要的工作日程，明确任务，层层落实目标责任制。
加强部门协调配合。劳动保障部门要牵头负责制定政策，综合协调、业务管理等工作；财政部门要做好城镇居民基本医疗保险资金管理和监督工作；卫生部门要加强社区医疗机构建设，加大对定点医疗机构的管理力度，不断提高医疗服务质量和服务水平；教育部门要组织协调在校城镇中心小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门要组织引导低保人员积极参保，同时配套开展好医疗救助工作；残联和老龄委要做好有关补贴对象的身份确认，补贴政策的宣传和参保等工作；各乡镇街要组织好本辖区内符合条件的城镇居民以家庭和社区为单位积极参保，做到应保尽保。
加大宣传力度。各相关部门和乡镇街要加大宣传力度，充分发挥新闻媒体和社区劳动保障服务平台的作用，积极开展各种形式的宣传活动，提高和扩大制度的影响力，做到家喻户晓、人人皆知，形成促进城镇居民参保的良好舆论氛围。
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