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创建二级甲等综合医院实施方案
xx医院
关于二级甲等综合医院评审工作的实施方案（二稿）
为进一步推进我院二级甲等综合医院评审工作，按照上级卫生行政部门的要求，根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》内容，结合医院实际情况，经院务会讨论通过，制定本实施方案。
一、工作目标
进一步加强医院自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高整体服务水平和能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，并顺利通过上级卫生行政部门组织的等级评审，达到二级甲等综合医院标准。
二、组织保障
（一）成立二级甲等综合医院评审工作委员会：主任：xxx院长副主任：xxx副院长xxx副院长委员：
职责。全面负责二级甲等医院评审工作的领导、组织及督查工作。
（二）成立二级甲等综合医院评审工作办公室和职能小组：
1.成立二级甲等综合医院评审工作办公室（简称“二甲办”），办公室主任为xxx副院长，副主任为，成员为等。工作职责如下：
1）“二甲办”职责为。根据《二级综合医院评审标准》进行资料完善、安排落实和监督检查，由各职能科室、临床科室及药学、医技科室分工协作完成；负责各科室资料的收集、汇总、反馈及整理工作；负责安排专家指导和授课；负责向二级甲等综合医院评审工作委员会和医院领导提交较重大的事项、进展情况；负责汇集资料形成初查报告；根据有关规定决定奖惩事项等。
2）“二甲办”日常工作由各职能工作组组织安排，按照制定的计划和任务目标开展各项工作。
3）“二甲办”每周定期或择期进行集体办公，由主任负责召集。工作内容包括各职能科室负责人报告工作进展、提交需要协调处理的问题；主持协调处理院科和职能科室与各科室之间存在的问题、并安排工作任务；讨论决定向二级甲等综合医院评审工作委员会和医院领导提交较重大的事项等。
4）“二甲办”每月（第一周）组织人员对各科室“二甲”资料准备和落实情况进行监督检查，检查结果及时反馈，并提出整改意见。
5）负责其他与二级甲等综合医院评审工作相关的事项。
2.按照目前医院领导的分工成立四个职能工作组：1）督查组：组长为xxx，副组长为xxx，成员为。负责
二级甲等综合医院评审工作的全程督查。
2）秘书组。组长为xxx，副组长为xxx，成员为xxxx、临床和功能科室各挑选一名对电脑和文秘知识相对水平高的人员。负责二级甲等综合医院评审工作中的资料组织编写、收集、整理，各科室挑选来的人员还是各科与“二甲办”的资料往来信息员。
3）行政管理工作组：组长为xxx副院长，副组长为xxx，成员为各职能科室工作人员，负责办公室、人力资源、财务、后勤、保卫和分管科室的二级甲等综合医院评审的各项工作，并负责办公用品保障；
4）医疗业务管理工作组：组长为xxx副院长，副组长为xxx，成员为xxx，负责医疗、护理、药学和医技科室的二级甲等综合医院评审的各项工作。下设若干职能工作小组：
（1）医疗工作小组。组长为xxx，副组长为xxx，成员为xxx、xxx、xxxx、中医科主任、麻醉科、口腔科。负责医疗方面的二级甲等综合医院评审的各项工作；
（2）护理工作小组：组长为xxx，副组长为xxx，成员为各科护士长，负责护理、院感方面的二级甲等综合医院评审的各项工作；
（3）药学工作小组：组长为xxx，副组长为xxx，成员为药剂科工作任务人员，负责药学方面的二级甲等综合医院评审的各项工作；
（4）医技工作小组：组长为xxx，副组长为xxx，成员
为医技各科室工作人员，负责检验、病理、放射、b超、心电图等医技方面的二级甲等综合医院评审的各项工作；
（5）信息、病案工作小组。组长为xxx，副组长为xxx，成员为信息、病案科工作人员。负责信息、病案方面的二级甲等综合医院评审的各项工作；
3.各科室成立“二甲”工作小组，科主任为组长，科室副主任和护士长为副组长，负责安排本科室二级甲等综合医院评审的各项工作。
三、工作方案
（一）启动和动员。分别召开院务会、科主任护士长例会讨论酝酿二级甲等综合医院评审工作实施方案；召开全院职工大会进行思想动员，公布实施方案，确立以“二甲”为中心的工作思想，全院上下团结一致，齐心协力做好二级甲等综合医院评审的各项准备工作。
（二）制定计划并监督实施。各职能工作组和科室工作小组制定出详细的工作计划和目标报“二甲办”，并保证落实；另外，每周（周一）要向“二甲办”报告工作进度和计划。“二甲办”负责对工作计划进行审核，并督查落实情况。
（三）培训指导。“二甲办”定期邀请省市专家进行培训和指导，重点解决有难度和核心条款方面的内容，并对医院“二甲”工作进行评价指导。各科室按照“二甲办”下发的材料及时组织科室人员学习，认真做好落实工作，必要时可邀请相关职能科室负责人进行指导。
（四）工作制度：
1.建立以二级甲等综合医院评审为中心的工作制度，每天上午以正常医疗工作为主，下午全院上下集中精力进行“二甲”资料准备、完善和落实。还要进行必要的加班。
2.全体成员必须严格遵守工作制度和工作纪律，不得迟到、早退、无故缺勤及敷衍塞责，违反纪律者按医院管理相关规定进行处理。
（五）限时强化训练式运行管理。对各项补充和完善的制度进行限时强化训练式运行管理，根据运行情况查找问题，逐步完善，持续改进，力求实效。
（六）制定奖罚制度。根据需要制定相应的奖罚制度，适当加重处罚力度，保证实施。
1.奖励（在顺利通过“二甲”评审的前提下）：1）评选优秀科室，给予奖励人民币元（条件：科室工作认真，资料准备充分，在评选过程中无差错，被专家表扬，经医院评选确定）。
2）评选优秀个人，给予奖励人民币元（条件。个人工作业绩突出，为评审工作作出突出贡献，被专家表扬，经医院评选确定）。
2.处罚：
1）对于在“二甲”评审工作过程中和评审时表现较差和存在问题的科室或个人给予相应的处罚；
2）处罚决定由“二甲办”做出，院领导批准后通知财务科执行；
3）处罚的情况有。科室消极对待评审工作、工作进度缓慢、在评审或专家督导时发现较重大的缺陷及其他影响医院“二甲”评审的问题，经“二甲办”确认后，给予扣罚科室元，并扣罚科室主任、副主任及护士长元，情节严重时予以免职、开除处分；个人在评审或专家督导时出现明显错误或失误、态度较差及其他影响“二甲”评审的问题，经“二甲办”确认后，扣罚元。
四、实施步骤
（一）宣传动员、启动阶段（2014年月）
1.召开全院动员大会，公布实施方案、扎扎实实地做好动员工作。
2.“二甲办”各职能工作组和科室工作小组，认真按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》逐条比对、找出差距、查漏补缺，制定工作计划，并上交“二甲办”。
3.必要时邀请专家进行培训和指导，参观学习其他县区医院的成熟经验。
（二）组织实施阶段（2014年月至2014年月）
1.各职能工作组和科室工作小组要按照标准要求，结合医院的具体情况，补充和完善资料，每周有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，落实好各项工作。
2.各科室要加强工作落实。各科室、各部门按照医院的安排，认真落实“二甲办”下发的文件和制度，科室工作小组认真做好与医院“二甲办”的协调联系工作。
3.“二甲办”要按照评审标准细则和工作计划，定期组织全面督查。
4.必要时邀请专家进行培训和指导。
（三）自查自纠阶段（2014年月至2014年月）
1.自查准备。各科室对实施的各项制度进行自查，对照评审标准，查缺补漏，进一步健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，要做到不丢分，分分必争。
2.整改提高。“二甲办”组织进行达标自查，找出存在的不足和缺陷，并及时制定措施进行整改，重点是有难度和核心条款方面的内容，在本阶段要逐一落实。
3.督查改进。邀请上级专家来我院督查、评价和指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，“二甲办”根据专家组检查结果，形成书面报告上报二级甲等综合医院评审工作委员会，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。
4.持续改进。建立长效持续性改进的机制，加强制度落实监管，由专门的部门和人员负责各项工作的持续改进。
（四）迎评阶段（2014年月）
1.“二甲办”汇总全院资料，按照要求和程序向上级卫生行政部门申请评审。
2.“二甲办”安排部署各项迎评工作。
五、工作要求
1.各科室要高度重视二级甲等医院评审工作，树立正确的工作态度，克服困难，迎难而上，为评审工作打好坚实的
基础，创造良好的条件。
2.各科室必须密切配合“二甲办”的工作，做到资料保存规范，制度落实有力，评审准备充分。
3.评审工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各科室主任是本科室评审工作的第一责任人，同时要求全院人员在评审工作中切实履行好职责，真抓实干，确保顺利通过“二甲”评审。
六、本实施方案将根据工作过程中遇到的问题及时作出调整和补充完善，持续改进。
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xxxx年xx月xxx日
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