电子病历需求分析.doc
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电子病历需求分析 电子病历需求分析 为了加快卫生信息化基础设施建设,提高医院信息系统软件质量,推动医院电子病历(EMR,Electronic Medical Record)的健康发展,依照卫生部2002年颁布的《医院信息系统基本功能规范》的标准,之前我们对EMR的现状进行了认真的调研,根据EMR的功能进行深入细致的需求分析探讨。 1、电子病历符合国家的法律法规 EMR必须履行的政策法规有《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》,《中华人民共和国保密法》,《医疗机构管理条例实施细则》,《医院信息管理系统规范》,《医疗机构病历书写规范》,《中华人民共和国执业医师法》,《中华人民共和国护士管理办法》,《中华人民共和国电子签名法》,《中华人民共和国药品管理法》,《处方管理办法》等。EMR符合这些法律、法规的基本条件和要求。 2、确保EMR的安全真实有效为EMR建立用户准入登录制度,保证EMR不被篡改(完整性),不被非法披露(保密性),能够确认真实身份(真实性),并能够确认信息来源(不可抵赖性).由医院有权力的部门进行科室设置,编辑用户,给用户分配一个账号和一个初始密码,依照《中华人民共和国执业医师法》,《中华人民共和国护士管理办法》获准登录权限。防止不必要的人员自行登录,具有保密性;对具有权登录的医务人员,准许查看共享病历,不准篡改他人的记录,具有完整性;对任何记录进行分时、分段、分人进行管理,在医疗文书规范准许的情况下可对病历进行保留痕迹修改,确认身份的真实性;认真履行《中华人民共和国电子签名法》“第十三条 电子签名同时符合下列条件的,视为可靠的电子签名:(一)电子签名制作数据用于电子签名时,属于电子签名人专有;(二)签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制;(三)签署后对电子签名的任何改动能够被发现;(四)签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现".对任何人在任何情况下所作的记录都会产生电子签名效应,具有不可抵赖性. 3、 EMR不但符合病历书写规范,而且把所学的医学知识在机地结合在一起,输出的病历格式完全符合《医疗机构病历书写规范》,并把所学的医学知识在机地结合在一起。EMR可以实现自动编辑病史小结;自动编写专科情况、病例特点、入院情况等;自动编辑诊疗常规、手术操作规程、术前小结(讨论)。自动提供电子图书的参考功能,如协定处方。自动换算小儿用药量,自动计算各种补液量等。 4 、以模块的流程控制病历质量 建立各种病历文书的模块,建立各模块需要的数据字典,规范在诊疗活动中记录内容.以模块流程控制病历质量,提高诊断符合率,规范操作规程,防范医疗差错及医疗事故的发生。自动监控病历质量,自动警示质控要求.编辑病历时自动化程度高,速度快,专业术语强,语言通顺,个案病历特征强,可杜绝EMR内容雷同的现象发生. 5 以EMR来解放生产力,提高工作效力 EMR在编辑的任何过程中(包括住院志及各种病程记录)都以模块流程来实现,以鼠标操作为主,键盘打字极少,兼顾老、中、轻,会打字和不会打字的医务人员,操作简捷明了,一学即会,易于上手。从而解放了生产力,提高了工作效力.在EMR中,可减少手写重复的工作。如,一个病例经常重复的一般信息:姓名、性别、年龄、地址及入院情况、诊断、治疗计划、医务人员的签名等。这些工作使医生们感到枯燥乏味。又因手工书写,若字迹潦草,或编写差错,会误导执行者,产生不良后果。又如绘制三测单、麻醉单图表,因走线不准确,线条粗细不一,甚至要返工,既费时又费力。如若是EMR,这些繁锁的工作计算机会准确无误地自动完成,省时又省力。在诊疗过程中常常需要查阅书籍或资料,因为有了庞大而齐全的数据字典(电子图书),可以从EMR中直接获取相关的资料信息,较大程度地减轻医务人员的脑力劳动强度.有了EMR,专家可以在家中查看病历,远程会诊,为诊治病人获得宝贵的时间与空间。 6 、EMR信息资源共享,降低医院成本,提高社会效益和经济效益 以医生工作站为中心,将EMR的所有信息,以电子数据的形式,传输、储存于数据库中,让有权读取或操作的医护人员数据共享,减少人工传递的麻烦。可以去纸化,无胶片化,降低成本,减少医患支出,提高经济效益和社会效益.如医生工件站的医师之间,可以相互查阅病历,编写记录等;医疗管理层的人员可以登录综合管理系统,进行院长查询,及时了解EMR医疗文书的质量,为医疗管理层作出下一步的管理决策;人事科可编辑用户,分配登录权限。病案室进行病案管理等。 7 、EMR应为医疗管理、教学、统计、科研服务 EMR应有医疗质量分析功能,为医疗管理层作出管理决策提供实际资料.EMR应有教学功能,是年轻医生较好的教学工具书。EMR有快捷的查询功能,为医师进行科研,编写论文提供方便快捷的临床资料。 总之,电子病历维护了医患之间的合法权益;能够提高病历书写质量,提高诊断符合率,规范各项操作规程,从而提高诊疗水平;操作简便快捷,解放了生产力;可无纸化,无胶片化,降低医院成本,将取得良好的社会效益的经济效益。- 配套讲稿:
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