罗哌卡因在老年患者全髋关节置换术中髋关节囊周围神经阻滞的半数有效浓度.pdf

临床研究罗哌卡因在老年患者全髋关节置换术中髋关节囊周围神经阻滞的半数有效浓度李欣舫 郭嘉 王迎斌 ：基金项目：省自然科学基金（）作者单位：兰州大学第二医院麻醉科通信作者：王迎斌，：【摘要】目的 测定全麻联合髋关节囊周围神经（）阻滞用于全髋关节置换术老年患者的罗哌卡因半数有效浓度（）。方法 选择择期行全髋关节置换术的老年患者 例，男 例，女 例，年龄 岁，或级。在超声引导下行 阻滞，设定罗哌卡因容量为 ，浓度由序贯法确定，初始浓度为 ，若神经阻滞 后，静息 评分较阻滞前下降 分且活动时 评分较阻滞前下降 分时，则视为阻滞成功，反之则视为失败，阻滞失败则下 例患者提高 个浓度梯度，阻滞成功则下 例患者降低 个浓度梯度，相邻浓度比值为 ，直至出现 个拐点。采用 概率法计算罗哌卡因的 及其 可信区间（）。记录 阻滞前（阻滞前）、阻滞后 和术后、静息和活动（被动抬髋）时 评分，术后穿刺部位感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒、恶心、呕吐、头晕等发生情况。结果 罗哌卡因用于老年患者全髋关节置换术前行 阻滞的 为 （）。无一例患者穿刺部位感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒并发症。结论 罗哌卡因用于老年患者全髋关节置换术中 阻滞的 为 （）。【关键词】全髋关节置换术；髋关节囊周围神经阻滞；序贯法；罗哌卡因；半数有效浓度 ，：，：【】（）（），（）（），（），（），（）【】；临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，我国髋部疾病的老年患者人数不断上升，全髋关节置换术（，）是治疗此类患者的主要手段，然而术后常伴有剧烈疼痛，影响早期康复。外周神经阻滞技术近年发展迅速，髋关节囊周围神经（，）阻滞于 年首次提出，可用于 术后镇痛，其镇痛效果佳且较少影响下肢肌力。老年患者局麻药耐受程度更低，应以低浓度为宜。既往关于 阻滞的药物有效浓度研究较少，本研究测定 阻滞用于 老年患者的罗哌卡因半数有效浓度（，），以期为临床工作提供参考。资料与方法一般资料本研究经医院医学伦理委员会批准（），患者签署知情同意书。选择 年 月于兰州大学第二医院择期行 的老年患者，性别不限，年龄 岁，或级，患者静息和活动（被动抬髋）时 评分 分。排除标准：严重心血管系统疾病，穿刺部位感染，对试验药物过敏，近期镇痛药摄入史及药物滥用史，未能配合本研究调查要求及拒绝加入本研究。剔除标准：患者及其家属中途主动要求退出研究，出现心跳骤停、失血性休克等严重不良事件、术后入，术前临时改变术式或麻醉方式。神经阻滞方法 患者术前禁食，禁饮，手术当日，患者接至预麻间监测、，建立外周静脉通道，由同一位麻醉科主治医师于超声引导下进行 阻滞操作。患者仰卧位，常规消毒皮肤，选用低频凸阵探头移动至髂前下棘与耻骨联合水平，清晰显示髂前下棘与髂耻隆起后，采用平面内方法从外向内进针，将针尖置于髂腰肌肌腱与耻骨之间的筋膜平面，回吸注射器无血后，注射罗哌卡因 。罗哌卡因浓度由序贯法确定，根据参考文献及前期预试验，设定 阻滞中罗哌卡因初始浓度为 ，以 的比值升高或降低浓度。根据前 例阻滞后效果决定下 例患者罗哌卡因的浓度。分别于阻滞前、阻滞后 通过 评分测定并记录患者静息和活动（患者被动抬髋）时疼痛情况。若神经阻滞 后，静息时 评分较阻滞前下降 分且活动时 评分较阻滞前下降 分时，则为阻滞成功（成功组），反之则为失败（失败组）。若上一例患者阻滞成功，当前患者局麻药浓度按比例降低，若上一例患者阻滞失败，则当前患者局麻药浓度按比例升高。失败组于手术开始前给予酮咯酸 作为补救镇痛。每当阻滞结果发生变化时（由失败变为成功），即视为一个拐点，其数量达至 个时，即可终止试验。麻醉方法 阻滞及评定操作完成后，将患者移至术间监测生命体征，从外周静脉给予咪达唑仑 、依托咪酯 、舒芬太尼 、顺式阿曲库铵 诱导后，患者意识消失、肌肉松弛后进行气管内插管，确定气管导管深度及位置后，固定导管并连接麻醉机进行机械通气，设定 ，次 分，维持 。麻醉维持：吸入 七氟醚，微量泵给予瑞芬太尼 、右美托咪定 ，术中维持患者 和 变化范围不超过入室基础值的，保持 值在。若循环不稳定，给予相应血管活性药物（去甲肾上腺素、麻黄碱、阿托品、乌拉地尔）并积极按需补液，维持患者血流动力学及生命体征平稳。手术结束前给予酮咯酸 以及雷莫司琼 。手术结束前 停麻醉药。待患者麻醉清醒，恢复正常的自主呼吸功能后拔管。术后送至，连接患者自控静脉镇痛泵（，），配置药物为舒芬太尼 加生理盐水至 ，背景剂量 ，量 ，锁定 时间，维持 评分 分。指导患者及家属在 评分 分时，及时按压。当按压 后疼痛仍不能缓解，评分持续 分，给予地佐辛 作为补救。观察指标 记录患者 阻滞前（阻滞前）、阻滞后 、术后、和 静息和活动时 评分，内 按压例数、地佐辛使用情况。记录阻滞后 后股四头肌肌力变化。级，肌肉无收缩；级，肌肉有轻微收缩，但不能移动关节；级，肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力；级，能对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力；级，能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力；级，能抵抗强大的阻力运动肢体。记录 阻滞后穿刺部位感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒发生情况。记录术后、恶心、呕吐、头晕不良反应情况。临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，统计分析 采用 软件进行分析。正态分布计量资料以均数标准差（）表示，组间比较采用独立样本 检验。非正态分布的计量资料以中位数（）与四分位数间距（）表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料以例（）表示，组间比较采用检验。采用 概率回归法计算罗哌卡因用于髋关节囊周围神经阻滞的 和 可 信 区 间（，）。采 用 软件绘制序贯法试验图。结 果本试验共纳入患者 例。其中 例（）患者阻滞成功，患者均顺利完成手术，无剔除。两组患者性别、年龄、分级差异无统计学意义（表）。表 两组患者一般情况时比较组别例数男 女（例）年龄（岁）（）级（例）成功组 失败组 罗哌卡因用于老年患者全髋关节置换术中表 两组患者不同时点 评分的比较分，（）状态组别例数阻滞前阻滞后 术后 术后 术后 术后 静息时成功组（）（）（）（）（）（）失败组（）（）（）（）（）（）活动时成功组（）（）（）（）（）（）失败组（）（）（）（）（）（）注：与成功组比较，阻滞的 为 （）（图）。与失败组比较，阻滞后 、术后 、成功组静息和活动时 评分均明显降低（）。阻滞前和术后 两组静息和活动时 评分差异无统计学意义（表）。与失败组比较，成功组术后 内 按压率、地佐辛使用率明显降低（）（表）。阻滞后 后两组均未出现股四头肌肌力变化。两组无一例穿刺部位感染、血肿、神经图 不同浓度罗哌卡因行 阻滞序贯图损伤、局麻药中毒并发症。两组术后恶心、呕吐、头晕发生率差异无统计学意义（表）。讨 论本研究采用了 的序贯法进行研究，序贯法是研究量效关系的经典方法，其操作过程简便、所需样本量少，能反映量效曲线任意点的情况。本研究将受试对象逐一进行序贯试验后通过 概率回归法统计得出罗哌卡因。结果显示，超声引导下 阻滞用于老年 罗哌卡因的 为 （）。等使用 罗哌卡因 进行 阻滞与 罗哌卡因 股外侧皮神经阻滞联合运用，患者术后镇痛效果满意。来伟等对髋部骨折患者给予持续 阻滞，采用 罗哌卡因 后患者镇痛效果佳，可有效改善睡眠质量。罗哌卡因 用于 可缓解疼痛并具有较高安全性，有利于降低术后股四头肌肌无力发生率。依据以上参考文献及前期预试验，故本研究用 罗哌卡因作为 阻滞的局麻药剂量。既往序贯法常使用初始剂量的、作为相邻两个剂量或浓度的增减梯度，依据参考文献临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 两组患者术后镇痛情况的比较例（）组别例数 按压地佐辛成功组（）（）失败组（）（）注：与成功组比较，表 两组患者术后并发症发生情况的比较例（）组别例数恶心呕吐头晕成功组（）（）（）失败组（）（）（）和本研究预试验结果，最终设置相邻浓度梯度为 。等认为序贯法终止试验的交叉点数为，然而 等认为相较于 个交叉点数，个交叉点数有助于提高结果准确度，但交叉点数增至 个以上时益处不大，因此本研究设定 个交叉点数后试验终止。神经阻滞效果判定方法的经典方法常为针刺法及冷刺激法，但由于 阻滞中所涉及阻滞神经均位于髋关节前囊的终末感觉分支，对于神经所支配的体表皮肤无阻滞作用，故不能使用针刺法和冷刺激法。依据前期预试验结果以及参考文献，患者多伴有不同程度疼痛且活动后疼痛程度明显高于静息状态，等研究采用 罗哌卡因 行 阻滞后发现患者 评分可从最高 分降至 分，下降程度明显高于空白对照组。等发现 阻滞后 患者静息疼痛可从 分降至 分，活动时 评分从 分降至 分，与腹股沟上髂筋膜阻滞比较疼痛缓解更明显。王东红等比较了不同剂量与浓度用于 阻滞的效果，其中 罗哌卡因 组神经阻滞后 ，其静息 评分由阻滞前（）分减少至（）分，活动时 评分由（）分减至（）分，而 罗哌卡因 组活动时 评分仅下降 分左右。所以本研究选用患者神经阻滞前后 评分的下降作为 阻滞效果判定标准。患者术后常伴有严重疼痛，外周神经阻滞技术可有效缓解患者术后疼痛，加速患者早期康复。超声引导下 阻滞作用于股神经、闭孔神经以及部分患者副闭孔神经的髋关节感觉支，针对髋关节前囊提供良好镇痛效果，并保留患者运动功能，是一种 术后较为理想的神经阻滞方法，。本研究结果显示，研究纳入所有患者中，均未出现穿刺部位感染、血肿、神经损伤、局麻药中毒等不良反应，显示超声引导下 阻滞对于 患者术后具有较高的可行性，是一种安全有效的术后镇痛方法。罗哌卡因是近年来较为常用的长效酰胺类局麻药，比起利多卡因、布比卡因等局麻药，罗哌卡因血浆蛋白结合率与脂溶性更低，在体内表现为较少在运动神经鞘膜、神经膜中蓄积，其较难通过血脑屏障，临床使用更加安全，同时罗哌卡因具有浓度依赖的运动感觉分离阻滞特性，产生的运动阻滞更少，有利于 患者术后下肢功能恢复。阻滞较少引起术后股四头肌无力，但 等研究表明，注射部位、局麻药浓度、剂量及种类等多种因素的差异仍可导致股神经运动支被阻滞，进而导致股四头肌无力，并认为 阻滞目标区域应位于髂腰肌肌腱下方紧贴耻骨皮支的区域，在本研究患者中，所有患者均未出现股四头肌肌无力情况，显示该浓度及容量使股神经运动支受累的风险较低，安全性较高。局麻药中毒是一种潜在的致命并发症，其发生原因是局麻药过量和入血，老年患者敏感性较高，中毒风险较高。近年来，随着超声影像分析技术的发展，能直观显示神经分布及局部结构，使局麻药能够到达外周神经进行精准阻滞，有效避免并发症，从而在提高阻滞效果的同时进一步减少了局麻药用量。本研究具有一定的局限性。首先，纳入的研究对象均为老年患者，年龄分布较为集中，在其他年龄段患者的阻滞效果仍有待进一步研究。其次，本研究采用序贯法探究罗哌卡因的，仅需较小的样本量即可获得较好的检验效能，但存在小样本带来的研究偏倚。本研究只对术前及术后 内的镇痛效果进行评价，后续将进一步观察 阻滞对患者远期康复的影响。最后，目前临床神经阻滞局麻药多复合多种辅助药物，可增加或延长其镇痛效果，本研究未采用其他辅助药物，后续将考虑增加辅助药物判断其效果。综上所述，罗哌卡因用于超声引导下老年患者全髋关节置换术中 阻滞的 为 （）。临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，参考文献 ，：，（）：，（），（）：来伟，胡平，程乐，等 超声引导下持续髋关节囊周围神经阻滞在老年患者髋部骨折术前镇痛的效果 临床麻醉学杂志，（）：，（）（）：，（）：高晓曼，郑煜丽，李咸鹏，等 髋关节囊周围神经阻滞和髂筋膜间隙阻滞在老年髋部骨折患者早期镇痛中的应用 中国急救医学，（）：，：，（）：，：，：单涛，韩流，葛德高，等 超声引导下髋关节囊周围神经阻滞联合椎管内麻醉在老年患者全髋关节置换术中的应用 临床麻醉学杂志，（）：，（）：，（）：高玉洁，陈利海，蒋卫清，等 不同浓度罗哌卡因收肌管阻滞对全膝关节置换术后镇痛效果及股四头肌肌力的影响 临床麻醉学杂志，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：王东红，陈丽萍，薛建军 不同浓度及容量罗哌卡因髋关节囊周围神经阻滞用于髋部骨折老年患者镇痛效果的比较 临床麻醉学杂志，（）：关山，吴川，霍树平，等 腰丛阻滞和腹股沟上髂筋膜阻滞在老年髋关节置换术中的比较 临床麻醉学杂志，（）：何仲贤，刘克玄，刘卫锋 超声引导下 罗哌卡因竖脊肌平面阻滞用于肺叶切除术后镇痛的半数有效容量 临床麻醉学杂志，（）：张森兵，安池冰，阎文军 超声引导下髋关节囊周围神经阻滞的研究进展 临床麻醉学杂志，（）：王旭，高玉华，郭斌，等 罗哌卡因复合舒芬太尼或地佐辛连续股神经阻滞在全膝关节置换术后镇痛中的应用 临床麻醉学杂志，（）：，（），（），（），（）：，（），：陈慧娟，张阳，石梦竹，等 老年患者胸腔镜肺叶切除术前行胸椎旁神经阻滞所需罗哌卡因的最佳药物浓度观察 国际麻醉学与复苏杂志，（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，