上消化道出血病人的观察和护理医学课件.pptx

上消化道出血病人的观察和护理a.概念概念概念概念b.常见常见常见常见 病因病因病因病因c.出血量评定出血量评定出血量评定出血量评定d.出血程度评定出血程度评定出血程度评定出血程度评定e.临床表现临床表现临床表现临床表现f.检验检验检验检验检验检验检验检验g.处理标准处理标准处理标准处理标准h.病情观察病情观察病情观察病情观察i.护理关键点护理关键点护理关键点护理关键点j.健康宣传教育健康宣传教育健康宣传教育健康宣传教育一、概一、概 念念上消化道出血上消化道出血:是指屈氏韧带以上是指屈氏韧带以上 消化道消化道,包包含食管、胃、十二指肠或胰胆等含食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引发病变引发 出血出血,胃空肠吻合术胃空肠吻合术后后 空肠病变出血亦属这一范围空肠病变出血亦属这一范围二、常见二、常见 病因病因:1 1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡 约占上消化道出血二约占上消化道出血二分之一分之一,其中其中3 34 4是十二指肠溃疡。是十二指肠溃疡。2、门静脉高压症 食管胃底曲张 静脉破裂出血:多是肝硬化门静脉高压 并发症,约占上消化道出血25,是危及生命 上消化道大出血最常见 病因。3 3、出血性胃炎、出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性又称糜烂性胃炎或应激性溃疡溃疡,约占约占5 5。4 4、胃癌、胃癌 约占约占2 24 4。5 5、胆道出血、胆道出血 三、出血量评定三、出血量评定（1）大便隐血试验阳性提醒每日出血量）大便隐血试验阳性提醒每日出血量5ml以以上上,出现柏油样便提醒出血量出现柏油样便提醒出血量5070ml以上以上.（2）胃内积血量达）胃内积血量达250300ml时可引发呕血时可引发呕血;（3）一次出血量不超出）一次出血量不超出400ml,通常不引发全通常不引发全身症状身症状.(4)出血量超出出血量超出400500 ml时时,可出现全身症可出现全身症状状,如头晕、乏力、心悸、出汗等如头晕、乏力、心悸、出汗等;如超出如超出1000ml,临床即出现急性周围循环衰竭临床即出现急性周围循环衰竭 表表现。现。四、出血程度评定四、出血程度评定程度程度失血量失血量占循环血量占循环血量血压血压脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白症状症状轻度轻度 1010 500ml 500ml无变化无变化无变化无变化头晕头晕中度中度 20 20500ml500ml1000ml1000ml轻度下降轻度下降心率心率100100次次分分血红蛋血红蛋100g/L100g/L头晕、无力，头晕、无力，心烦、口渴，心烦、口渴，一过性昏厥一过性昏厥重度重度 30 30 1500ml 1500ml80mmHg80mmHg(收缩压收缩压););心率心率120120次次分分血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L休克症状：烦休克症状：烦躁不安或神志躁不安或神志不清、心悸、不清、心悸、面色苍白，四面色苍白，四肢湿冷、口唇肢湿冷、口唇发绀发绀五、临床表现五、临床表现上消化道大出血上消化道大出血 临床表现取决于出血临床表现取决于出血 速度、出血量速度、出血量 多少多少、出血前机体、出血前机体 情况情况1.呕血和（或）黑粪:恶心恶心呕血呕血黑便黑便食管、胃食管、胃呕血呕血黑便黑便十二指肠十二指肠黑便（多无呕血）黑便（多无呕血）时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色2 2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭:出血量大、速度快出血量大、速度快有效循环血量有效循环血量回心血量回心血量 心排出量心排出量失血症状失血症状:头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、黑朦、晕厥、四肢厥冷黑朦、晕厥、四肢厥冷失血性休克失血性休克:脉细速、血压下降、心音减弱、脉细速、血压下降、心音减弱、收缩压收缩压80mmHg80mmHg周围循环灌注不足周围循环灌注不足:皮肤湿冷、静脉塌陷、灰皮肤湿冷、静脉塌陷、灰白色、紫灰花斑白色、紫灰花斑3.3.发烧发烧:中度或大量出血病例中度或大量出血病例,于小时内于小时内发烧发烧,多在多在.度以下度以下,连续数日至一周连续数日至一周不等不等;原因原因:血容量降低、周围循环衰竭、血分解血容量降低、周围循环衰竭、血分解蛋白蛋白 吸收等造成体温调整中枢吸收等造成体温调整中枢 功效障碍。功效障碍。4 4、贫血、血象改变、贫血、血象改变:血红蛋白降低血红蛋白降低,网织红网织红细胞增高、可伴白细胞升高细胞增高、可伴白细胞升高5 5、氮质血症、氮质血症:可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。上消化道大量出血后上消化道大量出血后,肠道中血液肠道中血液 蛋白质蛋白质消化产物被吸收消化产物被吸收,引发血中尿素氮浓度增高引发血中尿素氮浓度增高,称为肠性氮质血症。称为肠性氮质血症。出血造成周围循环衰竭出血造成周围循环衰竭,使肾血流量和肾小球使肾血流量和肾小球滤过率降低滤过率降低,以致氮质贮留以致氮质贮留,是血尿素氮增高是血尿素氮增高 肾前性原因。肾前性原因。如无活动性出血如无活动性出血 证据证据,且血容量已基础补且血容量已基础补足而尿量仍小足而尿量仍小,血尿素氮不能降至正常血尿素氮不能降至正常,则考则考虑是否因严重而持久虑是否因严重而持久 休克造成急性肾衰休克造成急性肾衰,或失血加重了原有肾病或失血加重了原有肾病 肾损害而发生肾衰肾损害而发生肾衰竭。竭。六、检验检验六、检验检验一、化验检验一、化验检验:急性消化道出血时急性消化道出血时,关键化验应包含血常规、血关键化验应包含血常规、血型、凝血时间、大便或呕吐物型、凝血时间、大便或呕吐物 潜血试验潜血试验,肝功效及肝功效及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。二、特殊检验方法二、特殊检验方法:（一）内镜检验（一）内镜检验 在急性上消化道出血时在急性上消化道出血时,纤维胃镜检纤维胃镜检验安全可靠验安全可靠,是目前首选是目前首选 诊疗方法。内镜下止血含诊疗方法。内镜下止血含有快速、正确、机体损伤小等优点。有快速、正确、机体损伤小等优点。（二）选择性动脉造影（二）选择性动脉造影 （三）（三）X X线钡剂造影线钡剂造影:适适用于病情稳定适适用于病情稳定(出血停止出血停止5-75-7天天)和呕血停止和呕血停止2-32-3天天 患者。患者。（四）放射性核素扫描。（四）放射性核素扫描。主动控制出血主动控制出血诊疗原发病诊疗原发病必需时输血必需时输血介入手术介入手术外科手术外科手术七、处理七、处理 原原 则则1.1.药品诊疗药品诊疗 消化性溃疡最好消化性溃疡最好 药品药品:质子泵抑制剂奥质子泵抑制剂奥美拉唑美拉唑,现配现用现配现用,使用使用0.9%NS0.9%NS溶解药品溶解药品,严严禁用其她溶剂溶解禁用其她溶剂溶解,溶解后必需在溶解后必需在2h2h内使用内使用,推注时间不少于推注时间不少于2020分钟。分钟。奥曲肽含有与天然内源性生长抑素类似奥曲肽含有与天然内源性生长抑素类似 作用作用,0.1mg,0.1mg皮下注射或皮下注射或0.9%NS30ml50ml+0.9%NS30ml50ml+善善宁宁0.1mg0.1mg静脉注射静脉注射,20,20分钟以上推完分钟以上推完,再再0.30.6mg0.30.6mg每每12h12h维持静脉泵入维持静脉泵入,即即2550ug/h2550ug/h剂量泵入剂量泵入,维持维持3 3天。天。对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血,可用去甲可用去甲肾上腺素肾上腺素8mg8mg加入冰盐水加入冰盐水100ml100ml中口服或作鼻胃中口服或作鼻胃管滴注管滴注,也可使用凝血酶也可使用凝血酶,经纤维内镜或口服经纤维内镜或口服应用应用食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂:垂体后叶垂体后叶素是首选药品素是首选药品,副作用较多副作用较多,可出现面可出现面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状症状,并可引发高血压、心率失常、心并可引发高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死绞痛甚至心肌梗死,所以患高血压病、所以患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。冠心病或孕妇不宜使用。2.2.三腔气囊管压迫止血三腔气囊管压迫止血:适适用于食适适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果显著止血效果显著,但必需遵守技术操但必需遵守技术操作规程以确保止血效果作规程以确保止血效果,并预防窒并预防窒息、吸入性肺炎等并发症发生。息、吸入性肺炎等并发症发生。3.3.纤维内镜直视下止血。纤维内镜直视下止血。胃镜检验胃镜检验 最好时机是在出血后最好时机是在出血后242448h48h内进行。上消化道出血病人收住院后内进行。上消化道出血病人收住院后应立刻行纤维胃十二指肠镜检验应立刻行纤维胃十二指肠镜检验,也可也可在在6 61212小时进行小时进行,检验距出血时间愈近检验距出血时间愈近,诊疗阳性率愈高诊疗阳性率愈高,可达可达80809090。处于失血性休克处于失血性休克 病人病人,应首先补充血应首先补充血容量容量,待血压有所平稳后做胃镜较为安待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先通常无须洗胃准备全。事先通常无须洗胃准备,但若出血但若出血过多过多,估量血块会影响观察时估量血块会影响观察时,可用冰可用冰水洗胃后进行检验。水洗胃后进行检验。现在常见现在常见 有有:药品喷洒药品喷洒:常见喷洒药品有去甲肾上腺素、常见喷洒药品有去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。在内孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。在内镜下对准出血灶镜下对准出血灶,在距出血灶在距出血灶1cm2cm处喷处喷洒药品洒药品,若发觉血管表面覆盖血凝块若发觉血管表面覆盖血凝块,可先用可先用冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药品冰生理盐水冲去血凝块后再喷洒药品,直到显直到显性出血停止。性出血停止。局部药品注射局部药品注射:在内镜直视下经内镜在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药品注射于出血灶注射针将止血或硬化药品注射于出血灶内内,达成止血目达成止血目 。对急性溃疡所致出。对急性溃疡所致出血、食管静脉曲张效果好。血、食管静脉曲张效果好。机械止血法机械止血法:关键有内镜下金属止血关键有内镜下金属止血夹、皮圈结扎法和缝合止血法。止血夹夹、皮圈结扎法和缝合止血法。止血夹止血法所夹必需是有一定弹性止血法所夹必需是有一定弹性 病灶病灶,缝合止血法关键用于胃肠小动脉出血。缝合止血法关键用于胃肠小动脉出血。食管曲张静脉食管曲张静脉 套扎诊疗套扎诊疗 诊疗后诊疗后 喷裂出血喷裂出血喷射性出血喷射性出血 钛夹止血钛夹止血热凝固法热凝固法:热凝固法可使局部产生高热热凝固法可使局部产生高热,使使组织水肿、膨胀、压迫血管组织水肿、膨胀、压迫血管,血管内腔变小或血管内腔变小或闭塞闭塞,深入血栓形成而达成止血效果。适适用深入血栓形成而达成止血效果。适适用于不宜手术于不宜手术 高危患者高危患者,尤其是血管硬化不尤其是血管硬化不宜止血宜止血 老年患者。老年患者。其她止血方法冷冻止血法和超声探头给药其她止血方法冷冻止血法和超声探头给药法。法。4 4、经皮肝胃冠状静脉栓塞术、经皮肝胃冠状静脉栓塞术:用于胃底静脉用于胃底静脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫诊疗失败诊疗失败 患者。（介入诊疗）患者。（介入诊疗）5 5、手术诊疗、手术诊疗 八、病情观察八、病情观察 （判定出血是否停止）（判定出血是否停止）生命体征（血压、脉搏）生命体征（血压、脉搏）大便情况大便情况肠鸣音肠鸣音全血分析全血分析血尿素氮血尿素氮九、护理关键点九、护理关键点1 1绝对卧床休息绝对卧床休息,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,予吸氧、予吸氧、禁食。禁食。2 2、双管补液、补充血容量、必需时予输血、双管补液、补充血容量、必需时予输血:紧急输血指征紧急输血指征:病人改变体位出现昏厥、血压下降、脉搏加病人改变体位出现昏厥、血压下降、脉搏加紧紧;心率大于心率大于120120次次/分分,及（或）收缩压低于及（或）收缩压低于90mmHg90mmHg（较基础血压下降（较基础血压下降25%25%）;血红蛋白低于血红蛋白低于7G/L7G/L。注意点注意点:肝硬化患者应输入新鲜血肝硬化患者应输入新鲜血,因库血含因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快,但但老年人及心功效不全者、门脉高压症病人输血老年人及心功效不全者、门脉高压症病人输血输液不宜过多过快输液不宜过多过快,不然可造成肺水肿。不然可造成肺水肿。3 3亲密观察生命体征亲密观察生命体征 改变（血压、改变（血压、脉搏）。大出血时脉搏）。大出血时,予使多功效心电监予使多功效心电监护仪进行监测、最好进行中心静脉压监护仪进行监测、最好进行中心静脉压监测。测。4 4观察神志、末梢循环（唇甲）、正确观察神志、末梢循环（唇甲）、正确测量登记尿量情况。测量登记尿量情况。5 5、呕血、便血病人、呕血、便血病人,统计呕吐物、大便统计呕吐物、大便 色、质、量。色、质、量。6 6、估量出血量、估量出血量7 7、观察有没有再出血先兆、观察有没有再出血先兆如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹如头晕、胸闷、心悸、出汗、恶心、腹胀、胀、肠鸣音活跃等。肠鸣音活跃等。立刻汇报医师对症处理并做好统计。立刻汇报医师对症处理并做好统计。十、健康指导十、健康指导1 1保持良好保持良好 心境和乐观主义精神心境和乐观主义精神,正正确对待疾病。确对待疾病。2 2注意饮食卫生、合理安排作息时间。注意饮食卫生、合理安排作息时间。3 3合适合适 体育锻炼、增强体质。体育锻炼、增强体质。4 4禁烟、浓茶、咖啡、酒精等对胃有刺禁烟、浓茶、咖啡、酒精等对胃有刺激激 食物。食物。5 5在好发季节注意饮食卫生在好发季节注意饮食卫生,注意劳逸注意劳逸结合。结合。6 6对部分可诱发或加重溃疡病症状对部分可诱发或加重溃疡病症状,甚甚至引发并发症至引发并发症 药品应忌用如水杨酸类、药品应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。利血平、保泰松等。7 7、定时复查、定时复查,如出现呕血、黑便如出现呕血、黑便,立刻立刻到医院就诊。到医院就诊。