外科.-围手术期患者血液管理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,*,围手术期患者,血液管理,CH/VEN/1607/0026,目 录,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理,基于患者安全的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,目,录,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理,基于患者安全的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,缺铁性贫血是,WHO,定义中，发病率最高的疾病之一,1,1.2004,年世界卫生组织更新,(,www.who.int/healthinfo/global burden disease/GBD report 2004update part3.pdf,),贫血,参考文献,1,，,p32,42/160,65,788,例患者术前评估,基于,WHO,的贫血定义,男性,女性,年龄,术前贫血的,发生率,2,2,.Kulier A,et al.Anaesthesist,2001,50(2):73-86.,贫血,手术类型,术前贫血的患病率（,%,）,选择性外科手术,3,19,75,心脏外科手术,3,8,24-26,非心脏外科手术,4,9,30.44%-39.7%,整形手术,3,5-7,19,结直肠外科手术,7,70,相当,一部分患者在手术之前已经存在轻度甚至中重度贫血,3.Gombotz H,et al.Transfusion,2007,47(8):1468-1480.,4.Beattie AS,et al.Anesthesiology,2009,110(3):574-581.,5.Saleh E,et al.Br J Anaesth,2007,99(6):801-808.,6.Carson JL,et al.JAMA,1998,279(3):199-205.,7.Auerbach M,et al.Transfusion,2008,48(5):988-1000.,8.Karkouti,K,et al.Circulation,2008,117(4):478-484.,9.Musallam KM,et al.Lancet,2011,378(9800):1396-1407.,贫血,荟萃分析显示骨科手术患者的贫血患病率,10,10.Shander A,et al.Am,J,Med,2004,116 Suppl 7A:58S69S.,*,复合不良结局：,住院,死亡,，,中风,，急性,肾损伤,3500,名进行心外科手术的患者,术前贫血的患病率：,26%,7.5%,的患者中有复合不良结局,*,术前,贫血是,心,外科手术不良转归,的,独立相关因素,8,8.Karkouti K,et,al.,Circulation,2008,117(4):478,-4,84.,贫血,术前,Hb,（,g/dL,）,Women,0.08,0.12,0.10,0.06,0.04,0.02,0,7,8,9,10,11,12,13,14,15,N=7,759,未校正,OR,：,4.74 95%CI 3.3-6.7,；,P0.0001,校正,OR,：,2.36,95,%,CI1.57-3.41 P0.0001,90,天死亡率,术前,Hb,（,g/dL,）,术前贫血增加非心脏手术的,死亡率,4,4,.Beattie,A,S,et al.,Anesthesiology,2009,110(3):574,-5,81.,贫血,贫血是患者死亡率增加的,独立,危险因素之一,11,11.Herzog CA,et al.,J Card,Fail,2004,10(6):467-472.,无,HF,、无,CKD,、无贫血,仅有贫血,仅有,CKD,仅有,HF,CKD,、贫血,HF,、贫血,HF,、,CKD,HF,、,CKD,、贫血,全因,死亡率,HR,N,=1,136,201,（,5%,医疗保险,数据库,，,1996-1997,），不包括确诊,2,年的终末期肾病患者,Cox,比例风险模型分析,全因,死亡率,注：心力衰竭（,HF,）、慢性肾脏病（,CKD,）,*,P0.0001,贫血,1.60,*,1.64,*,2.25,*,2.49,*,2.62,*,3.30,*,3.63,*,贫血患者血红蛋白浓度越低，术后功能恢复越差,11,12.Lawrence,VA,et al.Transfusion,2003,43(12):,1717-1722.,一,项回顾性队列研究分析了,5793,例老年,髋骨骨折患者，主要终点：出院时远处行走,能力,，双变量分析发现：高的术后血红蛋白,（,Hb,）是出院时远处行走英尺的独立相关因素（,p,0.001,）,12,。,贫血,患者平均,血红蛋白浓度,与出院时实际行走英尺数,贫血在围术期的发生率高发,围,手术期,贫血，会造成更高的死亡率，更差的术后恢复，更差的预后,小,结,目,录,13,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理,基于患者安全的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,失血,-,输血，出血的默认解决办法,我们了解输血吗？,我们了解输血吗？,临床输血风险,临床输血风险,13,感染性输血风险,1,非感染性输血风险,2,经血传播常见病毒,肝炎病毒,艾滋病毒,经血传播常见疾病梅毒,梅毒,疟疾,新克,-,雅病,弓形体病,其他经血传播的疾病,成人,T,淋巴细胞病毒,巨细胞病毒,血液制品污染导致感染,输血不良反应,免疫抑制与免疫耐受,增加恶性肿瘤的术后复发和转移,增加术后感染的发生率,13.,汪德清,.,中国临床医生杂志,2014,42,（,11,）,:1-4.,我们了解输血吗？,临床输血风险,有关输血我们不知道的是什么？,一,项系统性回顾分析了,45,个输血与高危住院患者发病率和死亡率的相关性研究,14,18,14.Marik PE,et al.Crit Care Med,2008,36,（,9,）,:2667-2674.,42/45,个实验的结果表示,风险大于收益,2,项研究结果中立,仅,其中一项研究的亚组分析显示输血有利,Critical Care Medicine 2008 Vol 36,No.9,我们的分析结果表明：,对于成年患者、重症监护病房、创伤及手术患者而言红细胞,输,注与发病率及死亡率的升高密切相关，因此有必要对目前的输血,实践,进行重新评估；,对每一例患者输血前都需要评估输血的风险和获益情况。,开放性输血策略,的,患者死亡率和感染率更高,15,一,项研究分析,了,19,项研究中共,6264,例患者,的,资料,限制性,输血策略降低,了患者接受,RBC,输血,39,的风险,限制性输血策略较,开放性输血,策略降低了,23%,的,住院死亡率,采取限制性输血策略降低了,19%,的感染率,1,项研究显示，与开放性输血策略相比，采取限制性输血策略患者,再出血的风险显著,降低,15.Carson JL,et al.,Cochrane Database Syst Rev.2012 Apr 18;4:CD002042.doi:10.1002/14651858.CD002042.pub3,.,输血,带来的实际,风险远,高于原公认的输血,风险,开放性输血策略的患者死亡率和感染率更高,小 结,目,录,21,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理,基于患者安全的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,第,1,方面,第,2,方面,第,3,方面,优化,红,细胞,量,最小化失血和出血,利用和优化贫血的生理储备,患者血液管理,的,组成模块,16,16.Hofmann A,et al.Oncologist,2011,16 suppl 3:3-11.,第,1,方面,优化,红细胞量,第,2,方面,最小化失血和出血,第,3,方面,利用和优化贫血的生理储备,检查贫血,确认贫血引起的潜在疾病,管理疾病,如果有必要则用于进一步评价的参考,治疗未达最佳的铁贮存,/,铁缺乏,/,慢性疾病引起的贫血,/,铁限制性红细胞生成,治疗其他补血物质缺乏,注意：贫血是选择性手术的禁忌症,择期,手术,根据,血液学,的优化,刺激,红细胞生成,注意能够增加贫血的药物之间相互作用,确认和管理出血风险,最小化医源性失血,对手术作计划和排练,围术期自体备,血,其他,细致的止血法和手术技术,节约血液的手术设备,麻醉的血液保护性策略,维持正常体温,药理学,/,止血药物,警慎的监控和术后的出血管理,避免二次出血,快速保温,/,维持正常体温（除非存在特殊的低体温指征）,自体血液回收系统,最小化医源性失血,止血,/,抗凝血管理,预防上消化道出血,及时避免,/,治疗感染,充分清楚不良反应的治疗,优化心脏输出,优化通气和氧合作用,严格控制输血指针,优化贫血储备,最大化氧输出量,最小化氧消耗量,及时避免,/,治疗感染,限制性的输血阈值,手术,前,手术,中,手术后,16.Hofmann A,et al.Oncologist,2011,16 suppl 3:3-11.,评价,/,优化患者的生理储备和风险因子,比较评估,患者,的失血量,-,失血,的特异性,耐受度,使用合适的血液存储形式规划患者特异性的管理计划以最小化,失血,、,优化,红细胞量和管理,贫血,限制性的输血阈值,24,澳大利亚指南,17,17.Patient Blood Management Guidelines,2012.,如果预计术后血红蛋白下降大于,30g/L,则考虑采取 铁及治疗,如果铁指标显示缺铁，,30 mcg/L,则查明原因，确定胃肠道检查的需求,贫血管理,营养缺乏必须,被纠正。确诊,缺铁性贫血患者应给予铁剂补充。接受骨科手术和大肠癌手术患者术给予口服铁剂被证实是有效果的。如果术前不补铁，术,后,口服,补铁,可能,会,无效。,由于,缺铁或慢性疾病引起的术前贫血患者，根据手术前时间安排，口服铁剂耐受程度和铁状态，给予口服或静脉铁剂治疗。,在,ESA,治疗期间，患者,应,始终,给予,铁剂补充，优化手术,前,ESA,剂量,-,反应和,红细胞的生成。,ESA,治疗加铁剂补充能有效降低异体血液的输注的需求,。,Nata,指南,18,25,18.Goodnough LT,et al.,Br J Anaesth.2011Jan;106(1):13-22.doi:10.1093/bja/aeq361.,目,录,26,输血,是围术期贫血和失血的首选治疗方案吗？,患者血液管理,基于患者安全的多学科协作模式,贫血和失血对围手术期患者的危害,患者血液管理,全球实践结果,27,PBM,的效果,降低输血率,19,P0.001,红细胞输注率,19.Gross,I,et al.Transfusion,2015,55(5):1075-1081.,一项研究分析,2662,例患者的数据（采用,患者血液管理前后分别,为,387,例和,2275,例）,医院,死亡率,与脑血管,事件发生率保持不变,术后肾脏,损伤（,p=0.039,）、,住院时,长及,调整,后住院总,直接,成本（,p0.001,）均,减少,PBM,的效果,住院总成本减少,12%,20,20.Frank SM,et al.,Transfusion,2014,54(10,Pt,2):2668-2677.,P=0.046,死亡率,经风险校正后，发现无血护理并非复合负面医疗结果的独立预测因子,无血组患者的住院总成本与直接成本分别减少,12%,和,18%,（,p=0.02,）,血液,管理,措施,具有相似或更好的医疗结果，且住院成本同等或更低,贫血,患者输血率（,%,）,PBM,的效果,21,21.Theusinger,OM,et al.Blood Transfus,2014,12(2):195-203.,非贫血患者输血率（,%,）,一项研究分析了,2008-2011,年进行骨科手术（,髋关节，N=,3062；膝关节，,N=,2953；脊柱,，N=2856,）的患者资料。第,1,阶段（,2008年）,为实施,PBM,管理前，第,2,阶段（2009,-,2011年）为实施,PBM,管理后。比较两个阶段间的术前贫血,、,红细胞丢失和输血率。,未实施,PBM,管理,未实施,PBM,管理,Thanks!,