ICU侵袭性真菌感染治疗医学课件.pptx

ICUICU侵袭性真菌感染治疗侵袭性真菌感染治疗ICU侵袭性真菌感染治疗第1页ICUICU中真菌感染中真菌感染中真菌感染中真菌感染发发生率高达生率高达生率高达生率高达17.1%17.1%对于17个西欧国家 ICU中10038名患者 一项大型多中心临床调查研究表明:ICU患者中感染发生率约为44.8%其中真菌感染发生率高达17.1%Jordi Rello et al:Critical Care Infectious Diseases Textbook:p23危重症感染性疾病教科书ICU侵袭性真菌感染治疗第2页一项来自意大利 -间27家医院 38个ICU前瞻性真菌感染 连续调查研究表明:念珠菌血症（侵袭性念珠菌感染）中位发生率:10.08曲霉菌病 中位发生率为:6.31ICUICU念珠菌血症及曲霉菌病念珠菌血症及曲霉菌病念珠菌血症及曲霉菌病念珠菌血症及曲霉菌病发发生率高生率高生率高生率高Anna Maria Tortorano et al:Mycoses Jan;55(1):73-9.ICU侵袭性真菌感染治疗第3页侵侵侵侵袭袭性真菌感染病死率高性真菌感染病死率高性真菌感染病死率高性真菌感染病死率高念珠菌感染病死率约30%60%1,非白念病死率高于白念2侵袭性曲霉病病死率高达70%90%3 1.中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.;46(11):960-6.2.Infectious Diseases ;39:30917.3.KOENRAAD H,et al.Medical Mycology September.;44:S71-S76.病死率%侵袭性肺曲霉病病死率年病死率%念珠菌感染病死率菌种ICU侵袭性真菌感染治疗第4页非白念、曲霉感染非白念、曲霉感染非白念、曲霉感染非白念、曲霉感染发发病率高病率高病率高病率高全球ARTEMIS Disk研究结果显示:1997-非白念分离率有所升高11.Pfaller MA et al.J Clin Microbiol.;48(4):1366-77.2.Meersseman W,et al.Am J Respir Crit Care Med.;170:621-625.分离率(%)(n=28939)(n=5634)(n=12963)(n=10342)现在最大 回顾性研究:ICU中 1850例成年患者尸检结果显示,曲霉感染发病率远高于临床所见2百分比(%)曲霉曲霉感染发病率ICU侵袭性真菌感染治疗第5页非白念非白念非白念非白念对对三三三三唑类唑类耐耐耐耐药药率率率率呈呈呈呈增加增加增加增加趋势趋势Pfaller MA,et al.J Clin Microbiol.;48(4):1366-77.白念珠菌耐药率保持稳定,但非白念珠菌对氟康唑 耐药率呈增加趋势耐药百分比(%)(n=1207)(n=2840)(n=2239)ICU侵袭性真菌感染治疗第6页难难治性念珠菌感染常治性念珠菌感染常治性念珠菌感染常治性念珠菌感染常见见难治性念珠菌感染 病原菌株关键包含白念和光滑、近平滑、克柔、热带念珠菌。难治性光滑念珠菌百分比高达29.6%。Ostrosky-Zeichner L et al:Eur J Clin Microbiol Infect Dis.Jan;25(1):69难治性念珠菌株所占百分比难治性念珠菌株所占百分比(%)ICU侵袭性真菌感染治疗第7页ICU患者真菌感染发生率高,IFI病死率高非白念和曲霉感染发生率高,非白念对唑类耐药率增加难治性念珠菌感染常见需要广谱强效抗真菌药品ICU侵袭性真菌感染治疗第8页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净对净对念珠菌、曲霉抗菌活性高念珠菌、曲霉抗菌活性高念珠菌、曲霉抗菌活性高念珠菌、曲霉抗菌活性高Ana Espinel-Ingroff et al:Rev Iberoam Micol ;20:121-136.米卡芬净米卡芬净AmB氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑白念0.01-0.250.25-1.00.25-640.03-40.01-0.5光滑念0.01-0.50.25-28-641.0-80.01-4克柔念0.12-0.250.5-216-640.5-8 0.25-1.0热带念0.03-20.12-21.0-640.12-80.12-4都柏林念0.03-0.50.12-1.00.5-640.06-80.03-0.12黄曲霉0.011.0-40.06-40.06-1.0烟曲霉0.01 1.0-20.12-20.12-0.5黑曲霉0.010.5-1.00.25-8 0.12-2土曲霉0.010.5-80.12-0.51.0多种抗真菌药品对分离 念珠菌和曲霉菌 体外抗菌活性MIC90值(g/ml)ICU侵袭性真菌感染治疗第9页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净对净对白念及非白念感染白念及非白念感染白念及非白念感染白念及非白念感染 诊疗诊疗成功率与两性霉素成功率与两性霉素成功率与两性霉素成功率与两性霉素B B相当相当相当相当 Kuse ER,et al.Lancet.;369(9572):1519-27.米卡芬净诊疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症 疗效与金标准药品两性霉素B脂质体相当对不一样菌种感染 诊疗成功率治疗有效率（%）ICU侵袭性真菌感染治疗第10页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净诊疗净诊疗念珠菌血症或念珠菌血症或念珠菌血症或念珠菌血症或侵侵侵侵袭袭性念珠菌病性念珠菌病性念珠菌病性念珠菌病疗疗效与卡泊芬效与卡泊芬效与卡泊芬效与卡泊芬净净相当相当相当相当Pappas PG,et al.Clin Infect Dis.;45(7):883-93总体诊疗成功率治疗成功率（%）150mg/d70/50mg/dICU侵袭性真菌感染治疗第11页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净对难净对难治性念珠菌血症治性念珠菌血症治性念珠菌血症治性念珠菌血症疗疗效确切效确切效确切效确切米卡芬净对于新诊疗或难治性念珠菌血症 诊疗成功率难治性念珠菌感染诊疗成功率(%)Ostrosky-Zeichner L et al:Eur J Clin Microbiol Infect Dis.25(1):69ICU侵袭性真菌感染治疗第12页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净对唑类净对唑类耐耐耐耐药药 菌株有很高抗菌活性菌株有很高抗菌活性菌株有很高抗菌活性菌株有很高抗菌活性各抗真菌药品对氟康唑耐药(FR)隔离组 光滑念珠菌 体外活性抗真菌药物抗真菌药物分离株分离株MIC50(g/ml)MIC90(g/ml)两性霉素BFR12伏立康唑FR816米卡芬净米卡芬净FR0.0150.015Mario DA,et al.Mem Inst Oswaldo Cruz.;107(3):433-436.ICU侵袭性真菌感染治疗第13页敏感菌株百分比(%)张洁,等.中华皮肤科杂志.;42(2):135-137.P0.0130株白念珠菌生物膜对各抗真菌药品 敏感菌株百分比米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净对净对耐耐耐耐药药生物膜敏感率高达生物膜敏感率高达生物膜敏感率高达生物膜敏感率高达90%90%P65岁老年患者真菌感染百分比高达36.6%1,病死率高达53.9%2ICU老年患者多属高龄老人,因为年老体弱加上基础疾病病程长,各脏器功效衰退,免疫力极度下降引发真菌感染,长久大剂量使用广谱抗生素使菌群失调,易诱发真菌感染3老年重症患者合并真菌感染情况复老年重症患者合并真菌感染情况复老年重症患者合并真菌感染情况复老年重症患者合并真菌感染情况复杂杂,用用用用药药需考需考需考需考虑虑肝肝肝肝肾肾安全安全安全安全1.Kotwal A,et al.Med Sci Monit.;17(11):CR663-668.2.李晓玉,等.临床肺科杂志.;13(11):1434-1435.3.范清华,等.广东医学.;32(5):673-674.ICU侵袭性真菌感染治疗第18页儿科ICU中肝功效衰竭和肾功效衰竭 发生率分别可高达17%和13%1新生儿、婴儿肝肾功效还未成熟,使用抗真菌药品应充足考虑药品安全性2小儿重症患者肝肾功效还未成熟小儿重症患者肝肾功效还未成熟小儿重症患者肝肾功效还未成熟小儿重症患者肝肾功效还未成熟,用药需考虑肝肾安全用药需考虑肝肾安全用药需考虑肝肾安全用药需考虑肝肾安全1.Derek S.Wheeler et al:Pediatric Critical Care Medicine:Basic Science And Clinical Evidence:p14492.日本真菌学会:深部真菌感染诊疗指南(6月修订).器官功效衰竭发生率(%)ICU侵袭性真菌感染治疗第19页现现有抗真菌有抗真菌有抗真菌有抗真菌药药品中品中品中品中,米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净净不良反不良反不良反不良反应应少少少少,停停停停药药率低率低率低率低米卡芬净停药率显著低于其她抗真菌药品三唑类肝功效异常发生率显著高于米卡芬净Wang JL,et al.Antimicrob Agents Chemother.;54(6):2409-19.常见抗真菌药品安全性比较因不良反应中止肝功效异常发生率(%)ICU侵袭性真菌感染治疗第20页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净净安全性好安全性好安全性好安全性好,对对肝肝肝肝肾肾功效不全患者无需功效不全患者无需功效不全患者无需功效不全患者无需调调整整整整剂剂量量量量肝肝/肾功能不全肾功能不全棘白菌素棘白菌素三唑类三唑类米卡芬净米卡芬净氟康唑伊曲康唑伏立康唑肝功能不全轻度无需调整剂量无需调整剂量1无需调整剂量，需监测肝功能1证据有限，应用时需仔细监测1维持剂量减半1中度无需调整剂量无需调整剂量1重度无需调整剂量无需调整剂量1无研究证据1肾功能不全无需调整剂量无需调整剂量1根据Ccr降低调整剂量1Ccr30ml/min禁用1Ccr50ml/min慎用(注射改口服)1透析无需调整剂量无需调整剂量1,2血透3h，血浆浓度降低约50%1无可加速清除，透析4h无需调整剂量11.FDA药品处方信息（http:/）2.The Pharmaceutical Society of Japan.,127(5):897-901.ICU侵袭性真菌感染治疗第21页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净药净药品品品品间间相互作用最少相互作用最少相互作用最少相互作用最少,合并用合并用合并用合并用药时顾虑药时顾虑最低最低最低最低FDA药品处方信息（http:/）米卡芬净米卡芬净氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑免疫抑制剂西罗莫司环孢霉素，他克莫司环孢霉素，他克莫司、西罗莫司环孢霉素，他克莫司、西罗莫司口服降糖药-格列吡嗪，格列本脲，甲苯磺丁脲格列吡嗪，格列本脲，甲苯磺丁脲磺脲类抗病毒药物阿昔洛韦，更昔洛韦齐多夫定奈韦拉平，利托那韦奈非那韦，利托那韦抗肿瘤药物-白消安、长春新碱长春新碱抗结核药物-利福平利福平利福平降血脂药物-他汀类他汀类抗心律失常药-地高辛，奎尼丁，丙吡胺奎尼丁钙通道拮抗剂硝苯地平-尼非地平、非洛地平、维拉帕米胃酸调节药-西咪替丁，西沙必利抗酸药，H2受体拮抗剂，奥美拉唑西咪替丁、西沙必利、奥美拉唑ICU侵袭性真菌感染治疗第22页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净净适适用于老年及儿童患者适适用于老年及儿童患者适适用于老年及儿童患者适适用于老年及儿童患者欧洲适应症欧洲适应症(08年年2月上市月上市)日本适应症日本适应症(02年年12月上市月上市)米卡芬净米卡芬净成人：16岁青少年、老年人儿童(包括新生儿包括新生儿)及16岁的青少年成人和儿童ICU侵袭性真菌感染治疗第23页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净净良好良好良好良好 安全性安全性安全性安全性肝肾毒性小,可足量用于肝肾功效不全患者,现有抗真菌药品中停药率最低是常见抗真菌药品中药品间相互作用最少 适适用于儿童、老年等特殊患者人群ICU侵袭性真菌感染治疗第24页米卡芬净 总体诊疗费用低于两性霉素B脂质体研究结束时,米卡芬净诊疗成功且研究结束时存活 患者百分比高于两性霉素B脂质体M.H.wilke:Eur J Med Res.;16:180-186.总体诊疗费用(欧元)药品经济学分析药品经济学分析药品经济学分析药品经济学分析:米卡芬净性价比优于两性霉素米卡芬净性价比优于两性霉素米卡芬净性价比优于两性霉素米卡芬净性价比优于两性霉素B B诊疗成功 人数百分比(%)总体诊疗费用总体诊疗费用米卡芬净两性霉素B脂质体诊疗成功且研究结束时存活诊疗成功且研究结束时存活 患者百分患者百分比比ICU侵袭性真菌感染治疗第25页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净诊疗净诊疗念珠菌病推荐念珠菌病推荐念珠菌病推荐念珠菌病推荐剂剂量量量量米卡芬净钠可溶于生理盐水和葡萄糖溶液药品经济学分析显示米卡芬净性价比高于氟康唑、两性霉素B脂质体1-3通用名规格用法4推荐剂量4每日费用米卡芬净50 mg/支(586.4元)经验性治疗150 mg Qd1759.2元抢先、确诊治疗100 mg Qd1172.8元1.Schonfeld w,et al.Clin Ther.;30(5):964-73.2.Cornely OA,et al.Curr Med Res Opin.;24(6):1743-53.3.Sidhu MK,et al.Curr Med Res Opin.;25(8):2049-59.4.日本真菌学会.深部真菌感染诊疗指南(6月修订).ICU侵袭性真菌感染治疗第26页米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净净性价比高性价比高性价比高性价比高推荐剂量为100 mg、150 mg,价格分别为1172.8元、1759.2元药品经济学分析显示米卡芬净性价比高于两性霉素B脂质体ICU侵袭性真菌感染治疗第27页循证验证卓越疗效循证验证卓越疗效广谱覆盖念珠菌及曲霉菌广谱覆盖念珠菌及曲霉菌治疗费用合理治疗费用合理安全用于安全用于ICU肝肾功能不全患者肝肾功能不全患者BSET=Broad spectrumEfficacy&Evidence=Thrifty=Safety米卡芬米卡芬米卡芬米卡芬净净“BEST”“BEST”诊疗诊疗IFIIFI首首首首选择药选择药米卡芬净诊疗侵袭性念珠菌病和念珠菌血症总体成功率与两性霉素B相当米卡芬净诊疗念珠菌血症和卡泊芬净相当 IDSA指南A级推荐米卡芬净用于确诊念珠菌血症(合并中性粒细胞降低或不合并中性粒细胞降低)、疑似念珠菌病(合并中性粒细胞降低或不合并中性粒细胞降低)等念珠菌感染 初始诊疗抗菌谱广,覆盖念珠菌、曲霉菌体外抗菌活性与两性霉素B相当对唑类耐药念珠菌、念珠菌生物膜耐药及难治性菌株敏感推荐剂量100 mg、150 mg,价格分别为1320元、1980元药品经济学分析显示性价比高于氟康唑、两性霉素B脂质体米卡芬净安全性高,肝肾毒性小,停药率低可足量用于肝肾功效不全患者是常见抗真菌药品中药品间相互作用最少 适适用于儿童和老年等特殊患者群ICU侵袭性真菌感染治疗第28页感谢您感谢您 关注关注!ICU侵袭性真菌感染治疗第29页