胸腔积液临床表现-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸 腔 积 液,1,2,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,（,体循环,）,（,体循环,肺循环,）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,肺间质淋巴管,单向瓣,壁,层,淋,巴,管,淋巴管微孔,胸膜腔液体如何产生？如何吸收？,人胸膜腔结构模拟图,脏层胸膜厚于壁层胸膜,3,壁层胸膜,（体循环毛细血管）,脏层胸膜,（体循环、肺循环毛细血管）,胸膜腔,-5 cmH,2,O,腔内负压,+5cmH,2,O,胶体渗透压,静水压,30 cmH,2,O,胶体渗透压,34cmH,2,O,静水压,24 cmH,2,O,35 cmH,2,O,29 cmH,2,O,胶体渗透压,34 cmH,2,O,29cmH2O,35-29=6cmH2O,29cmH2O,29-29=0cmH2O,肺循环,低压,体循环,高压,脏层胸膜不参与水循环,1.,胸膜腔内液体由,壁层,胸膜产生。,2.,液体主要由壁层淋巴微孔吸收。,3.,脏层胸膜对胸水循环的作用较小,4,病 因,(,What causes Pleurisy),胸膜毛细血管内静水压增高：产生,漏出液,心衰,缩窄性心包炎,血容量增加,上腔静脉或奇静脉受阻,5,病 因,(,What causes Pleurisy),胸膜毛细血管通透性增加：产生,渗出液,炎症,结缔组织病,胸膜肿瘤,肺梗塞,膈下炎症,6,病 因,(,What causes Pleurisy),胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：产生,漏出液,低蛋白血症,肝硬化,肾病综合症,急性肾小球肾炎,7,病 因,(,What causes Pleurisy),壁层胸膜淋巴引流障碍：,渗出液,癌性淋巴管阻塞,发育性淋巴管引流异常,损伤,:,产生血胸、脓胸和乳糜胸,。,主动脉瘤破裂,食道破裂,胸导管破裂,8,9,临床表现,积液量不同,临床表现不同病因不同，其症状有所差别,咳嗽,胸痛,呼吸困难,症状,症状是变化的,积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；,速度,量,性质,基础病变症状,9,临床表现,体征,局部叩诊浊音，呼吸音减低。,大量积液时纵隔脏器受压，纵隔移位,慢性纤维素性可出现胸廓塌陷，肋间隙变窄,10,病 因,(,What causes Pleurisy),胸腔积液,是一种常见的,全身或局部,许多疾病,的,共同表现,，而并非呼吸系统,特有,疾病。,胸腔积液可以是单因素也可以是多因素共同作用的结果。一病多因。,11,影像诊断,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段,胸腔积液量,0.3-0.5L,时、,X,线仅见肋隔角变钝,更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。,大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。,12,13,液气胸时积液有液平面。,积液时常遮盖肺内原发病灶；抽液后可发现肿瘤或其他病变,包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。,13,胸膜腔积液,X,线影像,14,肺底积液,15,平卧时胸水影像,16,包裹性积液,17,叶间积液,18,B,超,胸腔穿刺定位,探查胸水掩盖的肿块,19,胸部,CT,CT,检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出,X,线平片上难以显示的少量积液。,20,21,胸膜活检,简单、易行、损伤性小,阳性率,40-75%,。,可作病理学、细胞学、细菌学检查,有种植的可能,（恶性胸膜间皮瘤，应在,1,个月之内对活检部位进行放射治疗）,。,脓胸或有出血倾向者不宜做,21,胸腔镜或开胸肺活检,主要用于恶性胸腔积液病因诊断。,胸膜转移肿瘤,87%,在脏层胸膜，便于观察,对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达,70-100%,22,22,胸水检查,细胞,cell,漏出液：细胞数,100X10,6,/L,渗出液：,WBC,500X10,6,/L,脓胸：,WBC,10000X10,6,/L,血性胸水：,RBC,5X10,9,/L,中性粒增多提示急性炎症,;,淋巴细胞为主为结核或肿瘤,;,嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。,23,诊断与鉴别诊断,diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,24,确定有无胸腔积液,影像学是早期发现胸腔积液的重要手段,25,26,26,寻找病因,漏出液,的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。,肝硬化：多伴腹水。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。,低蛋白血症：多伴全身水肿。,双侧多见,27,寻找病因,渗出液,的常见病因：,结核性,胸膜炎：为我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，常有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。,胸水检查：以淋巴细胞为主，间皮细胞,5%,；蛋白质多,40g/L,；,ADA,及,r,一干扰素增高,；沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约,20%,。,胸膜活检的阳性率达,6080%,。,PPD,皮试强阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,28,寻找病因,类肺炎性,胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液,胸水呈草黄色甚或脓性,白细胞升高，以中性粒细胞为主,葡萄糖和,PH,降低,涂片革兰染色找到细菌或脓液细胞培养阳性。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,29,寻找病因,恶性,胸腔积液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起，胸水多呈血性，量大、增长迅速，,CEA20g/c,，,LDH500u/l,，胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。,病原学和病理学是病因诊断的金标准,单侧多见,30,胸腔积液的诊断程序,确定有无胸腔积液,都不符合,：漏出液,诊断性胸腔穿刺,漏出液？渗出液？,符合,1,条及以上,：渗出液,治疗原发病：心衰、肾病等,1,胸水,/,血清蛋白,0.5,2,胸水,/,血清,LDH0.6,3,胸水,LDH,血清,LDH,正常值上限,2/3,查体、胸片、,CT,、,B,超等,进一步检查,31,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉,酶,、,Glu,、,脱落,细胞学、培养、染色检查、结核标志物,、,CEA,等,检查,脱落细胞学（）,恶性胸水,结核标志物（）,结核性胸膜炎,不能诊断,?,胸水细胞分类以中性粒细胞为主，,Glu,、,PH,均,，肺部炎性病灶，抗炎治疗有效,炎性胸水,32,考虑肺栓塞,（,CT,、,灌注扫描检查,）,否,治疗肺栓塞,否,结核标志物,抗结核治疗,症状是否改善,考虑行胸腔镜检查,或开胸胸膜活检,观 察,（）,（）,是,是,33,治疗,34,35,结核性胸膜炎治疗,临床类型：,干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。,定义：结核菌直接感染，和,/,或胸膜对结核菌产生高的变态反应而发生炎症。,35,36,结核性胸膜炎治疗,抗结核药物治疗,参照菌阴肺结核化疗方案。,初治涂阴方案：,2,/4,2,3,3,3,/4,3,3,36,37,2.,胸腔穿刺抽液,目的：,1.,解除肺及心、血管受压，改善呼吸，,2.,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。,3.,抽液后可减轻毒性症状，体温下降；,4.,有助于使被压迫的肺迅速复张。,方法：,大量胸液者每周抽液,2,3,次，直至胸液完全吸收。,胸腔内注药？一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。,1,首次排液量不超过,700,ml,。,2,以后每次抽液量不超过,1000,ml,注意事项,37,38,3.,糖皮质激素治疗,糖皮质激素可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。,应慎重掌握适应证,:,通常用泼尼松或泼尼松龙,30mg,d,，分,3,次口服；,般疗程约,4,6,周。,全身结核中毒症状严重、大量胸水时,38,类肺炎型胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎型胸腔积液,-,指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液。,脓胸,具有,脓样特性,的胸腔渗出液。,革兰阴性杆菌为多，厌氧菌,其次为金黄色葡萄球菌,尽早使用有效抗生素,全身和局部,反复抽脓和闭式引流,39,恶性胸腔积液的治疗,需反复抽液减轻心、肺压迫,在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔内注入,化疗药物,生物免疫调节剂,胸腔粘连剂,目的：闭锁胸膜腔，以避免胸液的再度形成,40,胸膜腔穿刺体位,41,消 毒直径,15cm,42,胸膜腔穿刺铺洞巾,43,局部麻醉,2,利多卡因,3,5ml,44,45,胸腔穿刺抽液,肺复张后肺水肿,抽液过快、胸腔压力骤减,肺水肿、循环衰竭,咳嗽、气促、大量泡沫痰 双肺湿罗音,PaO2 Pa C O 2,X,线 双肺水肿征,处理：,停止抽液、吸,O,2,、氨茶碱、大剂量,激素、利尿剂、控制入水量、机,械通气如,PEEP,46,胸腔穿刺抽液,胸膜反应,症状,头晕、冷汗、心悸、面色苍白、四肢发凉,治疗,停止抽液,平卧,必要时皮下注射,0.1%,肾上腺素,0.5ml,注意血压变化,47,？,1,渗出性和漏出性胸腔积液的鉴别,2,胸穿抽液的目的和注意事项,3,癌性和结核性胸水的鉴别要点,48,鉴别诊断,结核性胸膜炎,恶性胸水,年龄,年轻人多见,多见老年人,结核中毒症状,可有,无,胸痛,痛,不痛痛,持续性，进行性加剧,咯血,少,血痰,淋巴结肿大,少见,可有,胸部,CT,无异常,可存在肿瘤,或淋巴结肿大,结核菌素试验,可强阳性,阴性,49,鉴别诊断,结核性胸膜炎,恶性胸水,量,抗痨治疗后,吸收较快,大量、增长迅速，,抗痨无效,颜色,草黄色,血性,pH,7.30,7.40,CEA,不高,增高,ADA,及,干扰素,增高,不高,原发灶,可有或无肺结核灶,肺癌、乳腺癌等,脱落细胞,无,有,50,谢谢！,51,