使用胰岛素泵血糖调节方案讲义.ppt

使用胰岛素泵血糖使用胰岛素泵血糖调节方案调节方案主要内容n准备工作n如何调节胰岛素泵胰岛素的剂量（餐前量、追加量、基础率）n加餐胰岛素剂量的追加方法n正常波、方波、双波的使用n短期用泵患者如何转换成打笔首先确定血糖控制目标首先确定血糖控制目标nn成年病人的一般控制目标成年病人的一般控制目标成年病人的一般控制目标成年病人的一般控制目标：餐前：餐前：餐前：餐前：4.4-7.8 mmol/l4.4-7.8 mmol/l4.4-7.8 mmol/l4.4-7.8 mmol/l 餐后餐后餐后餐后2 2 2 2小时：小时：小时：小时：10mmol/l10mmol/l10mmol/l5mmol/l 5mmol/l 5mmol/l 5mmol/lnn若反复出现低血糖，适当提高控制目标若反复出现低血糖，适当提高控制目标若反复出现低血糖，适当提高控制目标若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：餐前：餐前：餐前：5.6-8.9mmol/l 5.6-8.9mmol/l 5.6-8.9mmol/l 5.6-8.9mmol/l准备工作n固定的饮食计划：在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食准备工作n停用中效或混合胰岛素停用中效或混合胰岛素,选用短效或超短效胰岛素选用短效或超短效胰岛素n对于妊娠患者为保证胎儿健康选用短效胰岛素对于妊娠患者为保证胎儿健康选用短效胰岛素准备工作准备工作n选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测性，受活动的影响较少n部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位35cm 主要内容n准备工作n如何调节胰岛素泵胰岛素的剂量（餐前量、追加量、基础率）n加餐胰岛素剂量的追加方法n正常波、方波、双波的使用n短期用泵患者如何转换成打笔血糖的来源糖胰岛素全天需求量从食物中来（依靠饮食）餐前输注追加剂量50%从肝脏中来（不依靠饮食）基础率或长效胰岛素50%初始每日胰岛素总剂量计算n根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44(1型患者）一日总量体重0.6(2型患者)n根据用泵前的胰岛素用量计算 一日总量用泵前胰岛素用量80%胰 岛 素 泵 用 量 计 算 方 法用泵前总量用泵前总量用泵总量用泵总量基础量基础量餐前量餐前量每小时基础量每小时基础量早早中中晚晚808050%50%550%0%1/241/2420%20%15%15%15%15%注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。六段法六段法怀孕期间全天胰岛素需要量的参考值孕期胰岛素用量（U/kg）孕前0.6618周0.71826周0.82636周0.936周分娩1.0分娩后0.6起始餐前大剂量总餐前大剂量用泵一日总量50分配方法：早餐前大剂量一日总量20 中餐前大剂量一日总量15 晚餐前大剂量一日总量15 起始基础量起始基础总量用泵一日总量起始基础总量用泵一日总量5050分配方法分配方法:(1)(1)将基础总量平均分配到一天将基础总量平均分配到一天2424小时中。小时中。(2)(2)根据患者过往的血糖情况预先分成根据患者过往的血糖情况预先分成3-63-6段段,如如 0:00 0:00 3:00 3:00 3:00 3:00 7:00 7:00 7:00 7:00 12:00 12:00 12:00 12:00 16:00 16:00 16:00 16:00 20:00 20:00 20:0020:00 24:00 24:00 a葡萄糖葡萄糖 毫摩尔毫摩尔/升升胰岛素胰岛素 mU/千克千克/分钟分钟Source:Perriello G et al;Diabetologia.1991 Jan;34(1):21-8IV 胰岛素输注胰岛素输注a5.56.50.160.140.120.1022.0024.0002.0004.0006.0008.00多段基础率理由:1 型患者中存在的黎明现象六段法参考2424小小时基基础率分段参考表率分段参考表68101214161820222426283032343638400:00 3:000.1 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 3:007:000.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 7:0012:000.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 12:0016:000.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.3 1.5 1.5 1.6 16:0020:000.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 20:0024:000.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 基基础量量总量量监测血糖戴泵前三天建议要求测六八次血糖：n早餐前BG 早餐后2小时BGn中餐前BG 中餐后2小时BGn晚餐前BG 晚餐后2小时BGn睡前BG 凌晨3点BG?大剂量如何设定和调整大剂量如何设定和调整?胰岛素泵初始餐前大剂量设定方法用泵总量用泵总量餐前量餐前量早早中中晚晚50%50%20%20%15%15%15%15%餐前大剂量调整方法餐前餐前BG BG 餐后餐后hBGhBG n 3mmol/L3mmol/L以内以内:不需调整不需调整 n 升高升高3mmol/L:3mmol/L:增加餐前量增加餐前量 n 降低降低3mmol/L:3mmol/L:减少餐前量减少餐前量 增加或减少多少增加或减少多少?参考1800/1500法则 敏感系数敏感系数:（x)=x)=定义：注射定义：注射1 1单位胰岛素单位胰岛素2 23 3小时小时 BG BG降低的数值为降低的数值为x x（mmol/L)mmol/L)胰岛素敏感系数 1500每日总量每日总量 1818注：影响因素：注：影响因素：DKADKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体 重的显著变化、体力活动重的显著变化、体力活动Skyler JS et，Diabetes Care 1982胰岛素敏感系数1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）mmol/L1500法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.胰岛素补充剂量计算n补充量补充量=nBG=BG=餐后血糖值餐后血糖值nY=Y=餐前血糖值餐前血糖值n胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数 X=1500/(X=1500/(每日总量每日总量18)18)BGYX举例一：餐前大剂量的调整：举例一：餐前大剂量的调整：2005-3-82005-3-8早餐前血糖达标，早餐后早餐前血糖达标，早餐后2 2小时血糖为小时血糖为15mmol/L15mmol/L5.5mmol/L15mmol/L续举 例一：餐前大剂量调整n假设该患者胰岛素总量为假设该患者胰岛素总量为3030日：日：X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指胰岛素在指胰岛素在2-32-3小时可降低小时可降低2.8mmol/L2.8mmol/L血糖血糖n该患者餐前目标值为该患者餐前目标值为6mmol/L;6mmol/L;餐后目标值为餐后目标值为8mmol/L.8mmol/L.n如如3 3月月8 8日早餐前血糖为日早餐前血糖为5.5mmol/L,5.5mmol/L,餐后血糖为餐后血糖为15mol/L15mol/L 餐前大剂量是餐前大剂量是5 5n补充剂量补充剂量=（15mmol/L-8mmol/L15mmol/L-8mmol/L）2.8=2.52.8=2.5 即该患者即该患者3 3月月9 9日以后早餐前大剂量可调整为（日以后早餐前大剂量可调整为（5 52.52.5）7.57.5 （前提是该患者与（前提是该患者与3 3月月8 8日摄入相同热量的饮食）日摄入相同热量的饮食）举例二：餐后血糖升高，餐后2小时临时追加胰岛素剂量270(15mmol/L)续举例二：餐后2小时临时追加胰岛素剂量n假设该患者胰岛素总量为假设该患者胰岛素总量为3030日，日，X=1500/(30*18)=2.8mmol/LX=1500/(30*18)=2.8mmol/Ln测得该患者早餐后血糖测得该患者早餐后血糖15mmol/L15mmol/L若使该患者短时间若使该患者短时间(2-3h)(2-3h)内降到目标值内降到目标值8mmol/L8mmol/L需早餐后需早餐后2 2小时临时追加小时临时追加(15-8)/2.8=2.5u(15-8)/2.8=2.5u举例三：举例三：3 3月月8 8日晚餐前血糖为日晚餐前血糖为12mmol/L12mmol/L，晚餐前要增加胰岛素剂量晚餐前要增加胰岛素剂量12mmol/L续举例 三：晚餐前要增加胰岛素剂量n假设该患者胰岛素总量为假设该患者胰岛素总量为3030日：日：X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,X=1500/(30*18)=2.8mmol/L,指胰岛素在指胰岛素在2-32-3小时可降低小时可降低2.8mmol/L2.8mmol/L血糖血糖n该患者餐前目标值为该患者餐前目标值为6mmol/L;6mmol/L;餐后目标值为餐后目标值为8mmol/L.8mmol/L.n如如3 3月月8 8日晚餐前血糖为日晚餐前血糖为12mmol/L,12mmol/L,晚餐前大剂量是晚餐前大剂量是5 5n补充剂量补充剂量=（12mmol/L-6mmol/L12mmol/L-6mmol/L）2.8=2.12.8=2.1 即该患者即该患者3 3月月8 8日这一天晚餐前大剂量可调整为（日这一天晚餐前大剂量可调整为（5 52.12.1）7.17.1胰岛素泵基础率设置方法用泵总量用泵总量基础量基础量每小时基础量每小时基础量550%0%1/241/24六段法六段法起始基础量起始基础总量用泵一日总量起始基础总量用泵一日总量5050分配方法分配方法:(1)(1)将基础总量平均分配到一天将基础总量平均分配到一天2424小时中。小时中。(2)(2)根据患者过往的血糖情况预先分成根据患者过往的血糖情况预先分成3-63-6段段,如如 0:00 0:00 3:00 3:00 3:00 3:00 7:00 7:00 7:00 7:00 12:00 12:00 12:00 12:00 16:00 16:0016:00 16:00 20:00 20:00 20:00 20:00 24:00 24:00 六段法参考2424小小时基基础率分段参考表率分段参考表68101214161820222426283032343638400:00 3:000.1 0.2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.2 3:007:000.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.8 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 7:0012:000.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 12:0016:000.2 0.3 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.3 1.5 1.5 1.6 16:0020:000.3 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 20:0024:000.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.6 0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 1.1 1.2 1.2 1.3 1.4 基基础量量总量量基础率调整上一餐餐后2小时BG 餐前BG早餐后BG 午餐前BG 午餐后BG 晚餐前BG 晚餐后BG 睡前BG 早餐前BG 变化值2mmol/L,调整该段基础量调整基础量的原则n基础率的调节应在测得血糖变化超出正常范围点提前2-4小时开始调节 如 午餐后2小时BG晚餐前BG 2mmol/L 从晚餐前2-4小时开始增加基础量 n每次调整基础率应以0.1/h的幅度变化 （尤其对1型患者）n60患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为前一段基础量的1.5-2倍基础率调整举例一：0:007.0mmol/L;3:004.5mmol/L;7:00 6.5mmol/L；7.0mmol/L4.5mmol/L6.5mmol/L续基础率调整举续基础率调整举 例例 一一 (血糖值血糖值:mmol/L):mmol/L)24：00 3：00 7：00BG:BG:7.0 4.5 6.5 7.0 4.5 6.5基础率调整：基础率调整：24:00-3:00 24:00-3:00：减低减低0.1U/h 0.1U/h 3:00-7:00 3:00-7:00：增加增加0.1U/h0.1U/h基础率调整举例二：基础率调整举例二：9 9：303010.0mmol/L;12:0010.0mmol/L;12:002.5mmol/L;2.5mmol/L;10mmol/L2.8mmol/L续基础率调整举例续基础率调整举例 二二 (血糖值血糖值:mmol/L):mmol/L)9：30 12:00 10.0 2.8 基础率调整：9:00-12:00：减低0.10.3 U/h 餐前测得高血糖餐前测得高血糖 可将该补充剂量可将该补充剂量100%100%加入加餐前量加入加餐前量餐后测得高血糖餐后测得高血糖 可可60%60%给予给予睡前测得高血糖睡前测得高血糖 可可50%-60%50%-60%给予给予补充剂量的使用举例 患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血 糖12mmol/L，要求控制6mmol/L X=1500/4218=2 补充量=12-6/2=3 餐前3U 餐后1.8U(3*60%)睡前1.5-1.8U(3*50-60%)主要内容n准备工作n如何调节胰岛素泵胰岛素的剂量（餐前量、追加量、基础率）n加餐胰岛素剂量的追加方法n正常波、方波、双波的使用n短期用泵患者如何转换成打笔先问几个问题先问几个问题何为 加餐?为何要加餐？如何加餐?你加餐的食物种类有哪些？不同食物如何计算碳水化合物含量?匹配胰岛素用量的计算方法?何为加餐?n一天中三餐以外的进食,就称为加餐。n例如q上午十点的点心q下午四点的水果q晚上睡前的牛奶为何要加餐?n馋n社交需要n运动前n旅游时n喜庆的节日nn做个普通人，享受自由的、高质量的生活如何加餐?1.加餐的食物种类有哪些？2.不同食物如何计算碳水化合物?3.匹配的胰岛素用量的计算方法?食物种类与主要营养成份1.碳水化合物(CHO)=Carbohydrate2.蛋白质=Protein 3.脂肪=Fats4.纤维素5.矿物质6.维生素7.水影响血糖的食物n碳水化合物=Carbohydrate=CHOn蛋白质=Protein n脂肪=Fatn消化的碳水化合物(糖和淀粉)有90-100%释放到血液中,在摄入后15分钟到2小时的时间内引起血糖升高。这种血糖升高必须与正确剂量的胰岛素输注一致。碳水化合物和血糖的关系蛋白质、脂肪和血糖的关系对血糖的影响较小而平缓2小时血糖 预想的水平摄入多会延长肠胃排空时间热量高1050100Rate of Change(小时)Percentage of Change碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪0.251.5312不同食物成分影响血糖不同食物成分影响血糖采用泵治疗后采用泵治疗后为何要了解为何要了解碳水化合物碳水化合物?胰岛素入量与进食量更匹配更灵活自如的饮食更加准确地预估怎样计算食物中的碳水化合物（CHO）的含量?食品包装成份表中查阅利用糖类因子表进行计算较好较好食物中CHO 含量计算nCHO克数=因子*食物重量n例如：n查表得：牛奶的因子是0.04；n如果它的重量为200g的话，n则它的CHO含量就是：q200g*0.04=8g碳水化合物与胰岛素的对应关系如何？碳水化合物（CHO）系数（450/500）法则n定义:1U胰岛素覆盖的碳水化合物克数n450法则 =450/TDD (适用于：短效胰岛素 R)n500法则 =500/TDDn(适用于：速效胰岛素 优泌乐或诺和锐)qTDD：全天胰岛素总量 一般情况下,1单位胰岛素通常可涵盖1020克的碳水化合物AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.每日胰岛素总量TDD500 法则（速效胰岛素）450 法则（常规胰岛素）202523252018301715351413401311501096088CHOCHO系数（系数（450/500450/500）法则）法则1单位胰岛素AdaptedfromPocketPancreas,Copyrightc1994,DiabetesServices,Inc.加餐匹配胰岛素用量的计算加餐匹配胰岛素用量的计算匹配胰岛素用量=CHO克数/CHO系数举 例n小菲用短效胰岛素，每日总量是30U。她准备在上午10:30左右加餐,一只200g的苹果，喝一杯纯牛奶约200g请算出要输注的胰岛素量 举 例碳水化合物(CHO)系数=450/30=15 g；CHO含量=0.13*200+0.04*200=26+8=34 g；匹配胰岛素用量=34/15=2.7U加餐食物品种的选择加餐一般为上午9-10时，下午3-4时，晚间9-10时。上午和下午的加餐可以随便一些，饼干，面包等都可以，晚间的加餐则应品种丰富一些，除少量主食外，最好最配备一些蛋白质的食物如鸡蛋，瘦肉，鱼虾等动物蛋白质，因为这些蛋白质转变成葡萄糖的速度较其他食物缓慢而持久，这样就能避免在清晨时出现低血糖。加餐食物的选择一般每次加餐主食25g左右加餐：不要单纯进食肉类蛋类食品，应适当进食些碳水化合物加餐不要超过总热量的需要小结小结加餐前匹配胰岛素用量的计算步骤加餐前匹配胰岛素用量的计算步骤1.识别含碳水化合物的加餐食物2.计算食物中碳水化合物CHO的总含量3.算出你的碳水化合物系数4.(每人是相对固定的)4.匹配胰岛素用量=CHO克数/CHO系数以后加餐变得简单多了！特别注意：特别注意：运动运动老人加餐的量一定老人加餐的量一定不能过大不能过大多食多食25-50克克低血糖反应：立即进食低血糖反应：立即进食主要内容n准备工作n如何调节胰岛素泵胰岛素的剂量（餐前量、追加量、基础率）n加餐胰岛素剂量的追加方法n正常波、方波、双波的使用n短期用泵患者如何转换成打笔1050100Rate of Change(小时)Percentage of Change碳水化合物碳水化合物蛋白质蛋白质脂肪脂肪0.251.5312不同食物成分影响血糖不同食物成分影响血糖胰岛素泵餐前大剂量输注方式常规大剂量（常规波：每分钟输注1.5U）方波大剂量（方波：30分钟8小时输注 规定大剂量胰岛素）双波大剂量（双波：正常波双波）InsulinSquare WaveTimeInsulinNormalTimeInsulinDual Wave常规波方波双波Time常规大剂量TimeInsulin常规大剂量：常规大剂量：马上进行全部输注马上进行全部输注每分钟输注每分钟输注1.5U剂量的胰岛素剂量的胰岛素 一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和 零食以及纠正餐后的高血糖零食以及纠正餐后的高血糖 方波大剂量方波大剂量:在30分钟到8小时内均匀输注一个大剂量一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况通过输注时间的延长，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括:长时间餐如宴会 自助餐 儿童用餐时间较长 由于胃轻瘫而延迟消化InsulinTime双波大剂量双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时能吸收的混合食物时,可使用该特性可使用该特性 。使用该特性的建议包括使用该特性的建议包括:l 一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼l 中国人的年夜饭、宴会中国人的年夜饭、宴会TimeInsulin双波大剂量的单位数双波大剂量的单位数=常规大单位常规大单位+方波大剂量单位的总数方波大剂量单位的总数主要内容n准备工作n如何调节胰岛素泵胰岛素的剂量（餐前量、追加量、基础率）n加餐胰岛素剂量的追加方法n正常波、方波、双波的使用n短期用泵患者如何转换成打笔转换成MDI治疗n早餐前（短效）：（泵早餐前量+7am-12am基础量）再增加10%-20%n中餐前（短效）：（泵中餐前量+12am-5pm基础量）再增加10%-20%n晚餐前（短效）：（泵晚餐前量+5pm-10pm基础量）再增加10%-20%n睡前（中效）：（10pm-7am的基础量）再增加10%-20%转换成两次打针 早餐前打的量：早餐前打的量：（泵的早餐前量（泵的早餐前量7am-5pm7am-5pm基础量泵的中餐前量）增加基础量泵的中餐前量）增加10%-20%10%-20%晚餐前打的量：晚餐前打的量：（泵的晚餐前量（泵的晚餐前量+5pm-7am+5pm-7am基础量）增加基础量）增加10%-20%10%-20%注注：根根据据患患者者血血糖糖是是以以餐餐前前较较高高或或餐餐后后较较高高为为主主,相相应应选选择择30R30R或或50R50R混合胰岛素混合胰岛素术前快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节）由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低代谢）结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持（不加餐前量）一般基础率10-30（应激反应）围手术期胰岛素泵的应用Thanks！