慢性肾衰竭的中医治疗进展.pdf
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1、新疆中医药112Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3慢性肾衰竭的中医治疗进展高旋,李唯尊1,邓德强2*(1新疆医科大学新疆乌鲁木齐8 30 0 11;2 乌鲁木齐市中医医院新疆乌鲁木齐8摘要:慢性肾功能衰竭(CRF)是各种慢性肾脏病持续进展的结局。目前临床上西医主要是以保守治疗或肾脏替代疗法为主,由于价格昂贵且肾源短缺,往往不被大多数患者所接受,且据估计,我国透析人数将以2 0%30%速度增长。近年来,中医治疗慢肾衰,无论是方剂、中成药或是外治法均取得了独特的优势和良好的效果,通过
2、查阅相关文献,对慢性肾功能衰竭的中医治疗效果及特点进行归纳总结,希望对该病的治疗提供一定帮助。关键词:慢性肾衰;中医;综述830000)慢性肾功能衰竭是各种慢性肾病持续性对肾实质造成损伤,致肾脏逐渐萎缩,无法维持其基本功能,临床上多表现为代谢物潴留及水电解质、酸碱平衡紊乱,是影响各系统的临床综合症。据统计,慢性肾病约占人口的10%13%2 ,疾病早期可无典型症状,但随着病情缓慢进展至后期,将会对肾功能造成不可逆损伤。中医通过多种治疗方法,延缓CRF及改善患者症状具有良好的效果。1病因病机对于该病在我国相关文献中并没有具体病名,但根据其病理变化及相关症状划分为“关格”“闭”“肾劳”等范畴。灵枢中
3、记载:“三焦者实则闭瘙,虚则遗溺。”慢肾衰是为失调,主要是水液内停、湿浊不化,根据疾病特点可考虑属于“水气病”3,且因为该病迁延不愈,多存在脏腑功能虚衰,亦可归为“虚劳水气病”。该病病因及病机主要有以下几方面。1.1脾肾亏虚景岳全书云“五脏之伤,穷必及肾”。赵振昌教授认为该病的关键在于脾肾亏虚,在疾病终末期病性多为虚实夹杂,以本虚标实为主。同时将脾肾虚损作为该病的病机。金匮要略虚劳病篇提出:“五脏虚损,尤重脾肾”。又有“肾如薪火,脾如鼎釜 之说,慢肾衰患者多以脾肾虚损为主5,故而要重视先天后天之间的关系。孟如教授以健脾补肾为主,扶正为主,临床上善用六味地黄汤合四君子汤加减,通过补后天化生精微、
4、益气血以养全身,从而达到治疗目的。针对本虚可以将其在继续划分为气血亏虚、气阴不足等,且疾病变化的过程中夹杂多个病理产物,虚实互为因果故而缠绵难愈。阎晓萍医师基于临床经验认为该病总的病机为虚实夹杂7,同时亦是倡导扶正以驱邪的理念。因临床分型因人而异,故而临床仍以辨证论治为主。1.2瘀血久病人络,日久气血不畅,从而形成瘀血8,医林改错云:“诸病之因,皆由血瘀。”瘀血既是病理产物,更是致病因素,杜纪鸣教授认为,肾病缠绵难愈,符合“久病多瘀”理论,但临床上血瘀还可合并有气虚、血虚、阴虚、阳虚并夹杂其他实邪等9。偏于气虚者,应用补阳还五汤加减;偏于阳虚者,予当归四逆汤加减;偏于阴虚者,可用桃核承气汤。金
5、要略水气病脉证治有言:“血不利,则为水”,血证论阴阳水火气血论亦言:“瘀血化水,亦发水肿”,两者皆互为因果,故瘀水互结症可普遍存在。1.3湿热薛生白湿热病篇中提及,外感和内伤同时存在从而形成湿热,因湿邪本为潜在因素,后感受外邪而发病。素问至真要大论言:“诸湿肿满,皆属于脾。”张大宁10 教授认为湿热酿生主要是由于个人饮食不节,其次是先天烹赋不足。在治疗方面,疾病缠绵难愈,湿热更是难以祛之,他强调三焦辨证治之。1.4浊毒金要略心典:“毒,邪气蕴结不解之谓。”赵进喜!教授谓“毒为邪之极,各种邪气亢盛到作者简介:高旋(19 9 5),女,硕士生在读,从事内分泌、肾病的中医诊治。Tel:18 0 49
6、 0 16 545,E-ma i l:17 6 3453412 q q.c o m*通讯作者:邓德强(19 7 2 一),男,博士,主任医师,硕士生导师,从事内分泌、肾病的中医诊治。Tel:13669957998,E-ma i l:d e q i a n g d d q s i n 2023年第41卷第3 期2023Vol.41No.3极致,都可以称为毒邪”,含义非常广泛。“诸邪迁延,蕴积不解,皆属于毒”,该病虚实夹杂,日渐深重,多为湿热痰瘀病理产物交织,化而成毒,浊毒不断影响肾脏正常功能。再者,肾的气化功能失司,三焦统摄无权,水液弥漫蓄积成毒,谓之“水毒”12 。叶天士言“津液凝滞,不能输布
7、水之清者悉变为浊,水积阴则为饮,饮凝阳则为痰”,疾病日久,积水为痰,饮凝为痰,谓之“痰毒”。根据久病多虚多瘀理论,又因湿浊凝滞,均导致气血运行不畅,产生“瘀毒”。浊毒既为产物亦为致病因素,循环往复,使毒邪愈盛,病势愈深,迁延难愈。2辨证分型由于慢性肾功能衰竭个人临床治疗体会不同,故而辨证分型以及治疗亦各不相同。傅青主女科妊娠提及肾藏有先天之精,是脏腑阴阳之根,为“先天之本”;脾主运化,为化生精、气、血、津液提供足够原料,供予机体充分的营养,故称为“后天之本”。段光堂教授认为,该病主因肾元亏虚,脾失健运,开阖升降失司,最终形成本虚标实之证。虚证以脾肾气(阳)虚型为主13,常采用金匮肾气丸合四君子
8、汤为主方加减治疗。高惠然14医师依据临床经验,总结得脾肾亏虚有程度的不同,初期以脾肾气虚为主,多以乏力、气短、夜尿增多为主要症状,随着疾病进展多以阳虚表现为主,如畏寒、水肿、大便等,甚至更进一步出现阴阳两虚的表现。根据童安荣总结可知15,疾病发展过程中气、血、阴、阳均可出现虚损,正如黄帝内经所云:“正气存内,邪不可干”“邪之所凑,其气必虚”。故而遣方多以补虚和祛邪兼顾,如苓桂术甘汤合济生肾气丸加减、桂附地黄丸或八珍汤加减。童氏认为肝郁脾肾两虚、夹浊夹瘀型是客观存在的,并强调治疗以疏肝健脾补肾、调理升降为主。慢性肾功能衰竭的结果是人体气化功能逐渐减退乃至衰竭,张星平16 教授尤为重视补益脾肾元气
9、,对于证属脾肾气虚、湿浊瘀毒阻滞型,提倡以“固本培元”为治疗基本原则,扶正以祛邪达到治疗的目的。3中医治疗3.1专方专药李宁、王国泰17 在扶正泄浊保肾汤治疗慢性肾功能衰竭研究中,用随机分组的方法,实验发现扶正泄浊保肾汤可以通过调控微炎症状态,来改善CRF患者临床症状、延缓肾功能损伤进展。中医治疗疾病的同时,药物往往发挥重大作用,包括其配伍和用量会直接影响整个方剂的效用。参新疆中医药Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine芪地黄汤始见于清沈金鳌沈氏尊生书卷三杂病源流犀烛大肠病源流,林素珍等18 在观察参芪地黄汤在慢性肾衰竭治疗中的效果及机
10、制研究中发现,参芪地黄汤可以提高下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能,优化局部微循环,降低炎症从而达到改善肾功能的效果。参芪地黄汤由中医经典方六味地黄丸加减而得,在补阴的同时注重补气,气阴双补,符合慢性肾衰竭多有气阴两虚的特点。大黄附子汤源于张仲景金匮要略,郝鹏飞等19 在大黄附子汤治疗慢性肾衰竭的网络药理学研究中发现,该方可以通过调控细胞调亡,在一定程度上保护肾小管损伤从而延缓肾功能的损伤。他通过采用网络药理学的方法,预测分析该方治疗慢性肾衰竭的关键靶点,最终发现大黄附子汤中有16 个活性物质,6 个治疗慢肾衰的作用靶点,该研究证明了大黄附子汤的科学配伍,也为其治疗慢性肾衰竭给予了肯定。范菁等2 0
11、 在益肾泄浊汤治疗肾虚湿浊型慢性肾衰竭的研究中,益肾泄浊汤较于常规治疗能改善钙磷代谢,从而缓解患者临床症状。张大宁2 叫临床善用黄芪,他认为本虚是肾衰病的重要内在因素,认为正气足方能使邪气除,使用黄芪一方面大补肾气,同时提高机体对治疗药物耐受力,其次意在补益中焦,使得邪祛而不伤正,补虚而不敛邪。黄芪是草本植物的干燥根,杨柳等2 2 通过临床研究证实它可以延缓肾小球硬化,从而使得肾小球滤过率进一步提高,代谢产物顺利排出,从而改善肾脏血流并且降低尿蛋白,一定程度上改善肾功能,为临床上治疗提供可靠依据。除此之外,史伟等2 3 研究虫类药(水蛭),发现其通过抑制血小板聚集、抗凝血并减缓炎症反应对肾脏组
12、织的损伤,有效改善蛋白尿,水蛭广泛应用于肾脏病治疗,为治疗慢肾衰提供更坚实的研究支持。其中水蛭素是水蛭及其唾液腺中提取出的一种成分,研究表明2 4水蛭素对凝血酶有极强的抑制作用,应用于在透析治疗中可以改善内皮细胞损伤以及其导致的动静脉瘘狭窄,通过抑制凝血酶的活性,改善体外血液循环以预防血栓形成。中药大黄在经方中较为常见,且是医家治疗慢性肾病的要药,研究发现大黄中主要成分为大黄制2 5,它可以有效地抑制尿素合成、抑制蛋白质的分解,已达到有效的降低肌酐和尿素水平的目的,且大黄总游离葱醌具有降低尿素氮的作用,大黄素是中药大黄的有效成分,临床研究发现它一方面制约纤维细胞的增殖,另一方面加快细胞代谢进而
13、延缓CRF的进展。113新疆中医药114Xinjiang Journal of Traditional Chinese Medicine大黄内成分含有大黄素,大黄素能有效抑制DNA合成,抑制肾成纤维细胞的增殖,通过促进细胞凋亡来延缓慢肾衰的进展3.2中成药研究发现2 6 清肾颗粒对于治疗湿热型慢性肾功能衰竭有一定疗效,实验中利用随机对照原则,证实清肾颗粒通过调节免疫功能、抑制炎症介质的升高以改善临床症状,并且可减轻肾纤维化从而延缓CRF进展。海昆肾喜胶囊是临床治疗慢肾衰常用药,孙琪2 7 在观察海昆肾喜胶囊治疗慢性肾功能衰竭中,利用随机对照方法,发现海昆肾喜胶囊通过改善患者肾功能指标来改善患者
14、临床症状,证实了海昆肾喜胶囊治疗慢性肾功能衰竭有明显的效果,为提高临床疗效提供帮助。因多数CRF患者最终会选择透析来维持生存质量,针对患者残余肾功能方面,高芳2 8 在对肾衰宁胶囊对腹膜透析患者残余肾功能影响的研究中发现,与常规治疗相比较肾衰宁可以更明显降低患者的血磷、甲状旁腺激素。肾衰宁通过促进血磷排泄、纠正钙磷代谢以改善患者残余肾功能。除此之外,临床研究发现2 9 升清降浊胶囊可以缓解患者自主症状、改善肾功能指标,另外有益于患者精神及情感健康。与此同时升清降浊胶囊可以降低患者收缩压、TG,为临床延缓慢肾衰发展提供了一定帮助。3.3外治法中医外治法包括中药灌肠、穴位贴敷以及穴位注射等多种有效
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