第六章 麻醉与护理.doc

第六章 麻醉与护理

发表日期：2009年3月1日        已经有165位读者读过此文

【概述】
一、麻醉：是应用药物或其他方法消除病人手术过程中的疼痛，保障病人安全，为手术创造良好条件的技术。
二、理想的麻醉是：安全、无痛、精神安定和适当的肌肉松弛。
三、常用麻醉方法：麻醉作用的产生，是因麻醉药物作用于神经系统的某些部位，使之受到抑制的结果。为了便于理解，根据麻醉作用部位和使用药物的不同，将临床常用的麻醉方法归纳如下：
1.全身麻醉 麻醉药物作用于中枢神经系统，使意识消失，全身痛觉消失、肌肉松弛、，反射活动减弱。包括吸入全身麻醉和静脉全身麻醉。
2.局部麻醉 麻醉药物作用于外周神经中的某个部位，使其支配的相应部位的痛觉消失、运动障碍、反射消失，但意识清醒。包括表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉。
3.椎管内麻醉 从广义上讲，也属于局部麻醉。但因其在操作和药物使用方法上存在着特异性，故临床上将其作为专门的麻醉方法来看待。包括蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞（腰麻）和骶管阻滞。
4.复合麻醉 几种麻醉药物和（或）方法（如低温、控制性低血压）的配合使用称为复合麻醉。
5.基础麻醉 为保证麻醉的顺利进行，在实施麻醉前使病人进入类似睡眠状态，这种麻醉前处理称为基础麻醉。
第一节 麻醉前准备
【麻醉前准备的目的】
①稳定病人情绪，减轻紧张、焦虑及恐惧等心理反应，使之能充分合作。②抑制唾液及呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药物的毒副作用和某些不利的神经反射（特别是迷走神经反射），以减少麻醉并发症。④提高痛阈，减轻原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛，并能增强麻醉镇痛效果。
总的目的是为保证麻醉和手术中无痛和安全，防止意外，使手术能顺利进行。
一、麻醉方法的选择
以手术部位和患者的具体情况为选择的重要依据，同时考虑麻醉师的习惯、经验和医院的条件。如：局部浅表小手术采用局麻，颅内手术全麻，颈部手术多采用颈丛神经阻滞，上肢较大范围的手术可用臂丛麻醉，脐以下手术可用蛛网膜下腔麻醉，上腹部手术可用硬膜外麻醉，开胸手术使用气管内全麻，血压不稳定、高血压等患者不宜采用蛛网膜下腔麻醉等。
二、评估患者对麻醉和手术的耐受力
在麻醉前麻醉医师和护士应访视患者，了解患者健康及全身状况。尤其注意目前全身各重要脏器功能，并且要根据具体情况做相应的处理。
三、心理护理
手术患者无疑都有许多心理反应，麻醉的痛苦与安全、手术成功的可能性、术后并发症等，足可以使患者出现心理障碍。因此，为使患者消除一切疑虑，与医护人员密切配合，要重视和做好此项工作。
四、饮食控制
为防止麻醉意外，麻醉前常规禁食12小时，禁饮水4～6小时，除门诊小手术外均应严格遵守这一常规。
五、麻醉前用药
1. 抗胆碱类　可减少呼吸道分泌，保持呼吸道通畅，并能防止迷走神经兴奋，从而避免心动过缓和骤停。常用药物有阿托品0.5mg和东莨菪碱0.3mg，麻醉前半小时肌注，由于该类药物能抑制汗腺分泌和影响心血管活动，故对甲亢、高热、心动过速患者不宜使用。
2.催眠药　有镇静、催眠和抗惊厥作用，并能防止和治疗局麻药中毒反应。常用的有苯巴比妥钠0.1g，麻醉前半小时肌注。
3.安定、镇静药　可使情绪稳定，抗焦虑、抗惊厥，并有中枢性肌肉松弛作用，还有一定的抗局麻药中毒作用。常用的有地西泮5～10mg或氟哌啶5mg，术前半小时肌注。
4.镇痛类　提高痛阈，强化麻醉效果，减少麻药用量和减轻内脏牵拉反应，常用药物有吗啡和哌替啶。吗啡5～1Omg皮下注射，哌替啶50～1OOmg肌注。此类药对呼吸中枢有抑制作用，吗啡作用更强，小儿、老人慎用，孕妇产前禁用。
第二节 全身麻醉与护理
一、       概述
【全身麻醉】（或称全麻）：麻醉药经吸入、静脉、肌肉或直肠灌注等途径进入体内，使病人意识消失，周身不感到疼痛，神经反射及肌肉活动都有不同程度的抑制方法。
【全麻方法及药物】
　　一、全身麻醉诱导
　　病人接受全麻药后，意识自清醒进入全麻状态直至手术开始，这一阶段称为麻醉诱导期。
　　（一）诱导方法
　　1、吸入诱导：
　　（1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于病人口鼻上，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病人吸入麻醉药的蒸汽逐渐进入麻醉状态。以往主要用于乙醚麻醉，现今有时也用于小儿麻醉。
　　（2）麻醉机面罩吸入诱导法；将面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药挥发器，逐渐增加吸入浓度，待病人意识消失并进入麻醉第三期，即可静注肌松药行气管内插管。如同时吸入60%N2O，诱导可加速。
　　2、静脉诱导：与开放点滴法相比病人舒适，不污染环境，比面罩吸入法迅速，但麻醉分期不明显，深度亦难以判断，对循环的干扰较大，同时需要先开放静脉，对于小儿及不合作的病人有一定的困难，实行时：
　　（1）预先氧合（preoxygenation）：以面罩吸氧3分钟或深呼吸4次，增加摒饱和度和摒储备。
　　（2）去氮（denitrogenation）：排出体内的N2，使肺泡吸入麻醉气体浓度迅速升高。如吸入高流量氧时（成人约6L），2.5min后呼出气体中N2浓度可接近零。
　　（3）静注静脉麻醉药，如硫喷妥钠或异丙酚等，待病人神志消失后胸注肌松药，俟病人下颌松弛，胸肺顺应怀增加，即可进行气管内插管。
　　（4）为减轻气管内插管反应，可静注芬太尼2～5μg/kg。
　　（5）年老、体弱者可用咪唑安定或依托咪酯诱导。以氯胺酮诱导时需注意其对循环的抑制作用。
　　（6）如以琥珀胆碱行气管内插管时，为减轻其肌颤现象可先静注小剂量非去极化肌松药。
　　3、静吸复合诱导：于静注肌松药后，可同时吸入安氟醚或异氟醚1～2vol%，约2～3min后即可行气管内插管。
　　（二）注意事项
　　1、诱导前应准备好麻醉机、气管插管用具及吸引器等。
　　2、核对手术病人及术前准备情况，如空腹、清洁洗肠、麻醉前用药等。
　　3、病人仰卧、开放静脉、开放胃肠减压管。
　　4、监测EKG、SpO2、血压、心率、呼吸等麻醉前基础值。
　　5、避免诱导期的过度兴奋或发生呕吐。
　　6、当瓋人意识消失后，应托起下颌（或头后仰）以保持呼吸道通畅及行人工呼吸。
　　7、多数静脉麻醉药对循环的抑制作用与用量及注射速度有关，以2～3ml/10～20s为宜，必要时可分次注入。
　　8、合并呼吸道不完全梗阻、饱胃或张口困难者可行清醒气管内插管。
　　二、全身麻醉的维持
　　（一）维持期的主要任务
　　1、维持适当深度麻醉和循环、呼吸功能的稳定。
　　2、满足不同时期手术的要求：如切皮时麻醉需加深；开、关腹膜及腹腔探查时需肌松良好；预防因探查所致的迷走神经反射。
　　（二）全麻维持方法
　　机械通气在近代麻醉中的广泛应用，因此肌松药已成为常规用药。
　　1、吸入麻醉维持：吸入麻醉药＋N2O：O2（60%：40%）＋肌松药维持。
　　2、静脉麻醉维持：1%普鲁卡因1mg/kg.min+肌松药＋麻醉性镇痛药；芬太尼3～5μg/kg＋异丙酚4～8mg/kg.h+肌松药维持。大剂量芬太尼50～100μg/kg＋安定＋肌松药维持。
　　3、静吸复合麻醉：上述静脉麻醉药复合60%N2O或挥发性麻醉药。
【全麻深度的评估】
　　1、乙醚麻醉深浅及分期标准系以意识、痛觉消失，反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制的程度为标准。由于肌松药的应用，肌松及呼吸抑制的程度已不再是判断深浅的指标，大剂量肌松药的应用，有可能出现病人虽不能动，而痛觉仍存在及术中知晓之弊。
　　2、有自主呼吸者，手术刺激时呼吸增速加深、心率增快、血压各蒿多为浅麻醉的表现。而眼球固定，眼泪“汪汪”虽为浅麻醉的表现，一旦眼泪干燥则为“过深”的表现。因此循环的稳定仍为一重要指标。
　　3、挥发性吸入麻醉药麻醉性能强，大量吸入虽可使病人意识、痛觉消失，但肌松作用并不满意，如盲目追求肌松势必付出深麻醉的代价，故复合麻醉仍在于合理配伍，避免深麻醉。
　　4、吸入麻醉药呼气末浓度达1.3MAC以上时痛觉方可消失，0.3MAC时病人即可清醒。
5、维持适当的麻醉深度是重要而复杂的，应密切观察病人，综合各方面的判断方为合适。根据手术刺激的强弱及时调节麻醉深度更为重要。
二、全麻病人的护理
　　1、麻醉前护理：
　　（1）禁食：术前8—12小时禁食，4—6小时禁饮。
　　（2）局麻药过敏试验：普鲁卡因、利多卡因和丁卡因都能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，可发生过敏反应。目前规定普鲁卡因术前常规作皮肤过敏试验。
(3)术前用药具有镇静作用，多在术前30—60分钟根据医嘱使用。
2、麻醉中的护理：
主要由麻醉医师负责。其监测指标可归纳为以下几项：①体温。②循环系统：包括脉搏、血压、中心静脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌楔压、心脏排出量、失血量、血容量及心电图等。③呼吸系统：包括呼吸、脉搏血氧饱和度、潮气量和分钟通气量、动脉血气分析及呼吸末二氧化碳等。④肾功能：主要监测尿量。⑤肌松弛度。⑥中枢神经系统：包括脑电图、脑血流图、脑代谢、脑氧饱和度、颅内压及诱发电位等。
3、全麻苏醒期的护理：
4、全麻后苏醒期间的护理：
1.安置卧位 安置病人于仰卧位（有特别医嘱例外），头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。
2.即刻评估 询问术中情况；检查生命体征、切口敷料、引流管；估计可能出现的问题，并做好应急准备。
3.连续观察 定时检查生命体征、意识、肢体活动、皮肤粘膜色泽等，以判断苏醒的程度，并注意有无出血征象。
4.维持呼吸 常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。
5.维持循环 注意保暖，保证输液通畅，记录出入量。
6.防止意外 适当约束，防止坠床或抓脱敷料和管道。
7.转回病房的标准 ①意识清醒，定向力恢复，能正确回答问题。②呼吸平稳，能深呼吸和咳嗽，SaO2>95%。③血压、脉搏稳定已超过30分钟，心电图无严重心律失常和S-T、T波改变。
【护理评估及措施】
一、呼吸系统的并发症及处理要点
1.呕吐与窒息 多见于饱餐后的急症病人、老年病人、昏迷病人、产妇、小儿。一旦发现呕吐征兆，应将病人上身放低，头偏向一侧，并及时清除呕吐物。
2.呼吸道梗阻 ①上呼吸道梗阻：常见原因为舌后坠、咽喉部分泌物积聚、喉头水肿、喉痉挛等，表现为呼吸困难和噪声呼吸，如鼾声、水泡声、痰鸣声、鸡鸣声等。舌后坠时，可托起下颌，使用口咽通气道，并清除咽喉部分泌物；喉头水肿，可给予糖皮质激素，必要时气管切开；喉痉挛时，应加压给氧，严重者行环甲膜穿刺置管给氧，必要时行气管插管。②下呼吸道梗阻：常见原因为气管、支气管分泌物积聚，唾液、呕吐物误入气道，或支气管痉挛。最有效的处理措施是气管插管，吸除分泌物，给解痉药物。
3.肺不张和肺炎 由于麻醉过程中痰液堵塞支气管或误吸引起。应以防为主，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，防止误吸。
二、循环系统并发症及处理要点
1.低血压 由于麻醉过深、术前血容量不足或术中大量失血引起。应及时针对原因进行处理。术中牵拉内脏可引起反射性血压下降和心动过缓，处理方法与蛛网膜下腔阻滞相同。
2．心跳骤停与心室纤颤 是麻醉和手术中最严重的意外事件。心跳骤停可由于手术牵拉内脏（如胆囊），迷走神经反射引起；心跳骤停与心室纤颤，也容易发生于原有器质性心脏病、急性失血、高碳酸血症、高钾血症或低钾血症的病人，应及时采取复苏措施。
三、中枢神经系统并发症及处理要点
常见高热、抽搐和惊厥。多发生在婴幼儿，因婴幼儿的体温调节中枢尚未发育完善，体温极易受环境温度的影响。因此，小儿麻醉中应重视体温的监测，一旦发现体温升高，立即给予物理降温，特别时头部降温，以防发生脑水肿。
四、各类并发症的基础护理（见书50页起）
1、严密观察病情变化
2、维持呼吸功能：
3、维持循环功能：
4、维持体温功能：
5、防治以外损伤：
附：【病人回普通病房的条件】
神经系统①意识恢复；②肌力恢复；③可根据指令睁眼、开口、握手。
呼吸系统①已拔除气管内插管；②通气量足够；③呼吸频率正常；④无呼吸道梗阻（如舌后坠、分泌物等）；⑤肺听诊无异常；⑥根据指令可以深呼吸、咳喇。
循环系统①血压、心率正常、稳定；②心电图示无心肌缺血、心律失常表现。
其它①无明显血容量不足的表现；②血气分析结 正常；体温在正常范围。
第三节 椎管内麻醉与护理
【椎管内麻醉】
就是将局麻药注入椎管内阻滞脊神经的传导，使其所支配的区域失去痛觉且肌肉松弛，称之。分蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）和硬脊膜外腔阻滞麻醉（硬外麻）。

一、蛛网膜下腔阻滞麻醉
【方法】
一般选择第3、4或4、5腰椎棘突间歇为穿刺点。
【适应症和禁忌症】
　　（一）适应症
　　1.下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
　　2.单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低腰背突出的俯卧位者有杉轻比重腰麻有其突出优点。
　　（二）禁忌症
　　1.中枢神经系统疾病，如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出等。
　　2.感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。
　　3.脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直。
　　4.急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人。
　　5.心血管疾病患者，心血管功能低下。
　　6.严重腰背疼痛患者。
　　7.不合作的小儿及精神病患者。
【并发症及其处理】
　　（一）术中并发症
　　1.低血压：
　　（1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。
　　（2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15～30mg。穿刺前或蛛网下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200～300ml，必要时也可用血管收缩药。
　　2.恶心、呕吐：
　　（1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。
　　（2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。
　　（二）术后并发症
　　1.头痛：
　　（1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。
　　（2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
　　2.尿潴留：
　　（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
　　（2）处理：去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力；针灸治疗；发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。
3.腰、背痛：可能与穿刺损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
二、硬脊膜外腔阻滞麻醉
【麻醉方法及常见并发症处理】
一般选择第3、4或4、5腰椎棘突间歇为穿刺点。
　　（一）穿破蛛网膜
意外穿破蛛网膜约占3.2‰，大多数因初学者操作不当所致。如果病情允许，可在腰麻或边续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者，可改为上一间隙重新穿刺，并向上置管。但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻最为安全。
（二）全脊麻
大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制蔌呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤停。但如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应严格操作规程，不能省略“试验剂量”。
（三）局麻药毒性反应
硬膜外血管丰富，对局麻药吸收快，或直接注入血管内，都可引起毒性反应。如在注药过程中，出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时静注安定。
（四）直接脊髓损伤
穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。并立即静点氢化可的松100mg，持续3天，或可减轻后遗症的程度。
（五）导管折断
断端在椎管外组织内者并不难取出，留在硬膜外腔者并不一定需要取出，但应随访是否有神经症状。因此，术前应仔细检查导管质量，对于拔管困难者，可于1～2天后再拔出。
（六）感染
穿刺部位及硬膜外间隙感染非常罕见，但若发生，可形成硬膜外脓肿，压迫脊髓而引起严重神经症状或截瘫。应严格无菌操作规程，避免感染发生。
（七)硬膜外血肿
穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。如遇血液由穿刺针或导管流出，可以生理盐水10ml冲洗，多可停止或缓解。但有凝血障碍者，有发生硬膜餐血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复，如怀疑有硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24小时内手术者，多可恢复神经功能。
【适应症和禁忌症】
（一）适应症
1、常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术，不仅不受手术时间的限制，而且可用于术后镇痛。
2、也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。
3、各种手术后镇痛。
（二）禁忌症
1、不能合作者。
2、穿刺部位有感染者。
3、有凝血障碍者。
4、有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。
5、严重低血容量者。
【护理措施】
见书54页
第四节 局部麻醉与护理
详见书55—56页
【重点和难点问题】
局麻药的用途和成人一次限量：①普鲁卡因：用于局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，使用前需作过敏试验，一次限量1g。②丁卡因：用于表面麻醉，一次限量40mg；神经阻滞麻醉，一次限量80mg。③利多卡因：用于表面麻醉，一次限量100mg；局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉，一次限量500mg。④布比卡因：用于神经阻滞麻醉，一次限量150mg。