呼吸系统疾病评估-.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸内科常见病病情评估,1,病情评估,是贯穿临床医学诊疗全过程的重要工作，是检查、用药、治疗、预后判断、医患沟通等一系列医学诊疗行为重要依据。,2,一、社区获得性肺炎,(,一,),、入院风险评估：采用,CURB-65,评分或肺炎严重指数评分,PSI,，首选,CURB-65,1,、首选,CURB-65,评分,包括意识改变、血尿素氮,7mmol/L,，呼吸频率,30,次,/,分，血压收缩压小于,90mmHg,或舒张压小于,60mmHg,，年龄,65,岁，符合一条为,1,分,0-1,分 可以门诊治,2,分以上 需要住院,3,分以上 可能需要,ICU,治疗,3,2,、严重指数,PSI,评分：,4,总分,50 I,级,51-70 II,级,71-90 III,级入住观察病房或者短期住院,91-130 IV,级,130 V,级,对于入院初的患者严重程度分级欠合理，适用于住院,72,小时后的风险评估。该评分与患者预后如死亡率有关，但与肺炎严重度相关性不强。,门诊治疗,必须住院,5,中华医学会呼吸病学分会重症肺炎标准,，,符合一项或以上,意识障碍,;,呼吸频率,30,次,/min PaO260mmHg,氧合指数,(PaO2/FiO2)300,需行机械通气治疗,;,血压,90/60mmHg;,胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院,48h,内病变扩大,50%;,少尿,:,尿量,20mL/h,或,130 V,级,死亡率提高到,33.3%,和,53.3%,8,举例,女,患者年龄：,72,岁,主诉：发热伴咳嗽、咳痰,3,天。,现病史,:,患者起病前有劳累后着凉，体温最高达,41,，伴咳嗽、咳痰，咳嗽夜间较重，阵发性，痰液色黄或黄白相间，伴胸痛,既往高血压病史,4,年，无烟酒不良嗜好，否认慢性阻塞性肺病史，否认糖尿病、慢性心肾疾病、恶性肿瘤、血液病、否认长期服用任何药物。,体格检查：,体型胖，神志清，急性病容，口唇紫绀，呼吸急促，体温,41,，心率,100,次,/,分，呼吸,34,次,/,分，血压,140/90mmHg,。两肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。,血常规：白细胞,9.5610,9,/L,，中性粒细胞,76.74%,，血红蛋白,134g/L,，血细胞比容,42%,。血尿素氮,7.6mmol/L,。胸部,CT,是两肺炎合并胸腔积液，血钠,134mm0l/L,，血糖,15mmol/L,血气分析：,PH7.38,，,PaO2:50mmHg,CURB-65,评分,3,分可能需要,ICU,PSI,评分,122,分,IV,级死亡风险高，必须住院,9,（,三）出院前风险评估,同时满足以下六项可以出院,1,、体温正常超过,24h;,2,、平静时心率,100,次,/,分；,3,、平静时呼吸,24,次,/,分；,4,、收缩压,90mmHg;,5,、不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。,6,、可以接受口服药物治疗，无精神障碍。,10,二、院内获得性肺炎,（一）入院病情严重性评价,轻、中度,：,一般状态较好，早发性发病（入院,5,天，机械通气,4,天，无高危因素，生命体征平稳，器官功能无明显异常）,重度,：,1,、同,CAP,的,2007,重症诊断标准,符合一项或以上,意识障碍,;,呼吸频率,30,次,/min PaO260mmHg,氧合指数,(PaO2/FiO2)300,需行机械通气治疗,;,血压,90/60mmHg;,胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院,48h,内病变扩大,50%;,少尿,:,尿量,20mL/h,或,5,天，机械通气,4,天,),和存在,高危因素,者，即使不完全符合重症肺炎标准，亦视为重症。,11,危险因素,包括,（,1,）,宿主,：老年人，慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染；（,2,）医源性：长期住院特别是久住,ICU,、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、制酸剂；（,3,）危险因素与病原学分布的相关性。例如铜绿假单胞菌见于长期,ICU,、长期糖皮质激素、长期抗生素、支气管扩张、粒细胞缺乏、晚期,AIDS,。金葡菌见于昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。,12,（二）治疗,6,天后严重性评价,体温,38.3,度，白细胞,1010,9,/L,，,PaO2/FiO2 200,，可降阶梯治疗。,（三）出院风险评估同,CAP,13,三、慢性阻塞性肺病综合评估表,(,一,),症状评估,包括,CAT,评分和改良呼吸困难指数评分,mMRC,14,改良呼吸困难指数评分,mMRC,15,CAT,评分,16,(,二,)COPD,急性加重风险 评估,在过去的一年中有,2,次或以上急性加重，表明具有高风险。如果肺功能与急性加重获得结果不一致，以评估得到的风险最高结果为准。,17,(,三,),肺功能分级,18,综合评估,19,慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度分级,1.Celli BR,et al.ATS,ERS Task Force,Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD,：,a,summary of the ATS,ERS position paperJ,Eur Respir J,，,2004,，,23,：,932-946,2004,年美国胸科学会（,ATS,）,/,欧洲呼吸学会（,ERS,）,推出的慢阻肺急性加重的严重程度分级,+:,不可能存在；,+,可能存在；,+,：很可能存在,病,史,患,者,状,况,20,举例,男性，,77,岁,主诉及现病史,:,反复咳痰喘,10,年，加重一周,反复出现咳嗽、咳白黏痰、活动后气短,10,年。每年加重,23,次，多发生于冬季受凉后。近一周加重时常伴发热，体温,3738,之间，咳嗽加重、咳黄黏痰，胸闷、喘憋明显，同时活动耐力明显下降。,既往史及个人史,自诉患“胃溃疡”,20,余年。,2,型糖尿病病史,12,年，现用精蛋白生物合成人胰岛素注射液早、晚各,20U,皮下注射，空腹血糖波动在,57mmol/L,，餐后,2h,血糖波动在,813mmol/L,。,5,年前诊断糖尿病肾病，慢性肾功能不全,(,代偿期,),。高血压病史,10,余年，血压最高,170/90mmHg,，现服用替米沙坦,80mg,，,qd,，硝苯地平,30mg,，,qd,，血压控制在,150/80mmHg,左右。吸烟,50,年，每天,40,支，已戒烟,12,年。,21,体格检查,体温,36.8,，脉搏,70,次,/,分，呼吸频率,18,次,/,分，血压,160/90mmHg,。神志清楚，慢性病容。口唇紫绀，双侧颈静脉充盈，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊过清音。双肺呼吸音粗，呼气相延长，双下肺可闻及呼气相哮鸣音。心界不大，心率,70,次,/,分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。,辅助检查,未吸氧状态下复查血气：,pH7.44,，二氧化碳分压,(PCO2)35mmHg,，氧分压,(PO2)68mmHg,，碳酸氢盐,(HCO3-)23.8mmol/L,，氧饱和度,(SO2)94%,。,22,胸部,CT,示两肺陈旧性病变，慢支肺气肿伴感染。胸膜肥厚粘连。胸廓畸形改变。,23,纤维支气管镜病理,：可见大量支气管黏膜上皮细胞、中性粒细胞，少量淋巴细胞。纤维支气管镜分泌物细菌培养经鉴定未见细菌及真菌生长。,肺功能,(,支气管舒张剂后,),：,1,秒用力呼气容积,(FEV1)1.03L,、,FEV1%,预计值,40.4%,、,FEV1/,用力肺活量,(FVC)46.4%,、残气量,(RV)/,肺总量,(TLC)76%,、肺部一氧化碳弥散量,(DLCO),为,68%,。支气管舒张试验阴性。,诊断,慢性阻塞性肺疾病,(,慢阻肺,);,高血压,(,药物控制后,2,级，极高危,);2,型糖尿病、糖尿病肾病,;,慢性肾功能不全、慢性肾脏病,(CKD3,期,),。,24,点评,该患者为老年男性，慢性病程，进行性加重。每年反复发生急性加重。根据呼吸系统症状、体征、辅助检查和生活质量评价，患者属于,症状多且风险高的,D,组,见图，合并多种慢性病,(,高血压、糖尿病、肾功能不全,),。治疗上应用糖皮质激素、,2,受体激动剂和抗胆碱能药物联合治疗，以及戒烟、康复锻炼、预防流感等非药物治疗。同时注意对合并症采取长期规范治疗，以期达到减少急性加重、减慢肺功能下降、提高生活质量的目的。,25,四、支气管哮喘评估,（一）急性发作期严重度评估,26,（二）非急性发作期控制水平分级,27,五、气胸病情严重程度评分,28,根据临床表现把自发性气胸分成稳定型和不稳定型，符合下列表现为稳定型，否则为,不稳定型,。,稳定型,包括：呼吸频率,90%,，两次呼吸间说话成句。,气胸容量大小可根据,X,线胸片判断，侧胸壁至肺边缘距离为,1cm,时，约占单侧胸腔容量的,25%,左右，,2cm,时约为,50%,。故从侧胸壁与肺边缘的距离,2cm,为,大量,气胸，,2cm,为,小量,气胸。如果从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸大小，距离,3cm,为,大量,气胸，,3cm,为,小量,气胸。,29,六、肺癌患者生活质量评估,Karnofsky,（卡氏，,kps,，百分法）功能状态评分标准,正常，无症状和体征,100,分,能进行正常活动，有轻微症状和体征,90,分,勉强可进行正常活动，有一些症状或体征,80,分,生活可自理，但不能维持正常生活工作,70,分,生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助,60,分,常需人照料,50,分,生活不能自理，需要特别照顾和帮助,40,分,生活严重不能自理,30,分,病重，需要住院和积极的支持治疗,20,分,重危，临近死亡,10,死亡,0,得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，,若低于,30,体力状况,(Performance Status),分析标准,Zubrod-ECOG-WHO(ZPS,，,5,分法,),0,级正常活动,1,级症轻状，生活自在，能从事轻体力活动,2,级能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过,50%,3,级肿瘤症状严重，白天卧床时间超过,50%,，但还能起床站立，部分生活自理,4,级病重卧床不起,5,级死亡,31,八、肺功能术前评估,肺功能是评估肺切除术适应症的重要方法，其目的在于评估患者术后风险，即明确能否耐受全身麻醉，能否耐受手术，能耐受何种术式，能否安全度过围手术期等，以防止术后肺部并发症，改善术后生活质量,32,1,、胸部手术对肺功能影响,33,34,35,不同手术切除范围肺功能指标要求：,摘自扬州市第一人民医院病情评估手册,36,当,VC,占预计值百分率（,VC%,）,50%,，,MVV,占预计值百分率（,MVV%,）,50%,，,FEV1 1.0L,或,FEV1%,）,70%,无手术禁忌，,69%-50%,应慎重考虑手术，,49%-30%,应尽量保守或避免手术，,30%,以下,为手术禁忌。,37,其他部位手术由于手术创伤、麻醉和术后疼痛也会限制患者的呼吸运动幅度和咳嗽反射，尤其是脑、颈、上腹部手术对呼吸中枢、膈神经和膈肌的影响较大，导致术后通气量不足，通气,/,血流比例失调，呼吸道分泌物排出受限，引起术后呼吸衰竭和肺炎等并发症。,二、其他部位手术对肺功能影响,38,胸外科几乎所有手术患者术前都要常规进行,肺功能,+MVV,检查,，如果是上腹部手术，因为术后牵拉等因素可能会对膈肌舒缩造成一定影响从而影响呼吸，所有应参考胸部手术标准评估；而下腹部手术则可以根据手术范围创伤大小而适度放宽，只要患者能耐受麻醉手术就可以。,39,40,41,42,43,腹部手术对肺功能影响,44,麻醉对肺功能影响,45,46,谢谢大家,47,