昏迷鉴别诊断和处理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷（,Coma,）,昏迷是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理,。,意识障碍的程度,嗜睡：,患者持续处于睡眠状态，但是能被唤醒，醒后能基本正确回答问题，检查也能配合，停止刺激后即又入睡。,昏睡：,只能被较重的痛觉或较响的言语刺激唤醒，回答问题模糊、不完全，刺激停止后即又入睡。,浅昏迷：,意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上神经）有痛苦表情及躲避反应，不能回答问题，各种浅反射存在，生命体征多正常。,深昏迷：,自发性动作完全消失，对任何外界刺激均无反应。角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射均消失，出现病理症。,昏迷,几种特殊类型的意识障碍,去皮质综合征：,见于缺氧性脑病（,CO,中毒），以及皮层损害较为广泛的脑血管病和外伤。表现为无意识的睁眼闭眼、眼球活动，瞳孔对光反射和角膜反射存在，四肢肌张力增高。病理反射阳性。但患者无自主活动，对外界刺激无意识反应，大小便失禁，存在睡眠和觉醒周期。保持上肢屈曲，下肢伸性强直状态，称为去皮质强直。,几种特殊类型的意识障碍,无动性缄默症：,又称睁眼昏迷。为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害所致。患者能注视周围事物，貌似觉醒，但不能言语和活动，肌肉松弛，大小便失禁。,闭锁综合征：,又称去传出状态。是桥脑基底部受损所致。患者表现为桥脑以下脑神经及四肢瘫痪。但神智清楚，能以眼球活动表达意志。但身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。,昏迷,发病机制,昏迷是由于各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，不能维持大脑皮层的正常兴奋状态，或者大脑皮层遭受广泛损害，或者二者均存在。,昏迷,病因,一、颅内疾病,颅内感染性疾病；,脑血管病：,脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜,下腔出血、脑动脉瘤破裂；,颅内占位性疾病；,闭合性颅脑外伤：,脑震荡、脑挫裂伤、颅内,血肿；,颅内压增高综合征；,癫痫。,病因,二、全身性疾病,全身急性感染性疾病：,流行性出血热、败血症；,内分泌及代谢障碍性疾病：,糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷。甲亢危象、垂体危象、低血糖。肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等；,水、电解质平衡紊乱：,稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。,病因,钠 细胞外渗透压 水进入细胞内 导致细胞水肿（脑水肿）,急剧出现的低钠血症可出现明显的神经系统体征：,125mmol/l:,恶心、呕吐；,115120mmol/l,：,乏力、头疼、感觉迟钝；,115mmol/l,：,抽搐、昏迷。,病因,低氯血症性碱中毒：,胃内容物丢失：正常胃壁碳酸酐酶 ,CO,2,+H,2,OH,+,+HCO,3,-,.H,+,经质子泵泵入胃腔，形成,HCl,。在幽门梗阻或放置胃管引流时,H,+,和,Cl,-,大量丢失，形成代谢性碱中毒；使用利尿剂；高碳酸血症性碱中毒：呼酸时肾脏排,H+,增加，使,HCO3-,产生过多。,碱中毒可使中枢神经系统血流量下降，出现神志模糊、瞻望、昏迷等。,病因,中毒性疾病：,CO,、有机磷、乙醇、药物等。,物理因素所致疾病：,中暑、电击伤、高原病等。,昏迷,诊断和鉴别诊断,（一）,收集病史,年龄、性别；,既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等；,昏迷环境、季节；,昏迷起病的缓急：,突发：,脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤；,急性：,脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病,慢性：,颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿；,阵发性：,肝性脑病。,收集病史,伴随症状：,头疼、呕吐：,脑血管病；,眩晕：,椎基底动脉供血不足；,发热：,感染性疾病；,多饮、多尿：,糖尿病,扑翼样震颤：,肝性脑病。,是否有外伤；,是否有癫痫病史。,昏迷,（二）体格检查,1,一般体格检查：,皮肤、黏膜：,灼热、干燥：,热射病、感染性疾病；,皮肤湿润：,低血糖、吗啡类中毒、有机磷中毒；,苍白：,尿毒症。,出血点：,出血热、流行性脑脊髓膜炎；,头皮外伤：,脑外伤昏迷；,发绀：,亚硝酸盐中毒、肺性脑病；,口唇呈樱桃红色：,CO,中毒。,体格检查,体温：,昏迷伴发热：,各种颅内外感染、脑出血、热射病；,昏迷伴低温：,休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、垂体及肾上腺皮质功能减退等；,体格检查,呼吸：,节律改变、气味,间脑受损：,潮式呼吸；,延髓病变：,深大、不规则的共济失调呼吸,酸中毒：,深大呼吸；,氨味：,尿毒症；,烂苹果味：,酮症酸中毒；,大蒜味：,有机磷中毒；,肝臭味：,肝昏迷。,体格检查,脉搏：,高血压：,脑血管疾病或高血压脑病；,低血压：,感染、失血性休克、心脏病、低,血糖等。,血压：,快：,休克、发热、低血糖等；,慢：,颅内高压；,不规则：,心房纤颤，附壁血栓脱落。,体格检查,2,神经系统体检,眼症状,眼球,：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。,两眼向下凝视：,丘脑或丘脑底部病变；,两眼球向偏瘫对侧凝视：,大脑半球；,明显的分离性斜视：,中脑病变或动眼神经麻痹；,眼球震颤：,水平震颤：,前庭器官、前庭神经核、,脑干、小脑病变,;,垂直震颤：,脑干病变。,体格检查,瞳孔：,双侧瞳孔散大：,药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；,双侧瞳孔缩小：,有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪,针尖样,+,发热：,原发性桥脑出血；,双侧不等大：,脑疝形成；,一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：,海绵窦血栓性静脉炎；,一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）,：颈内动脉栓塞；,体格检查,眼底检查,视神经乳头水肿：,颅内高压；,视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：,尿毒症；,黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：,糖尿病；,玻璃体出血：,蛛网膜膜下腔出血；,一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：,萎缩侧额叶底部占位性病变。,体格检查,病理反射：,脑膜刺激征,（颈项强直、,Kernig,Brudzinski,征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；,颈强伴颈痛：,枕骨大孔疝早期表现。,神经系统局灶体征：,偏瘫等。,昏迷,（三）实验室检查,脑脊液,血性：,SAH,、脑出血破入脑室；,混浊、,WBC,和蛋白升高：,化脑；,WBC,增加，淋巴细胞增加：,结脑。,血生化检查,BUN,、,Cr,增加：,尿毒症；,血糖增加：,糖尿病；,血糖低：,低血糖；,血氨增加：,肝昏迷。,昏迷,（四）特检：,CT,、,MRI,等。,处理,根据临床表现、实验室检查等作出响应的诊断，并进行初步处理：,中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉,糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液,低血糖昏迷：补充糖,肺脑：吸氧、改善通气、抗感染,电解质紊乱：予以纠正,催醒：纳洛酮，神经营养剂等,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,