肺血栓栓塞症诊治与预防指南版ppt课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,肺血栓栓塞症诊治与预防指南,2018,版,威远县人民医院 呼吸内科,目录,第一部分 概述,第三部分 治疗,第四部分 特殊情况下,PTE,的诊断与处理,第五部分,CTEPH,第六部分,VTE,的预防,第二部分 诊断,第一部分 概述,一、前言,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症,(PTE),、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中,PTE,为肺栓塞的最常见类型。引起,PTE,的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成,(DVT),。,PTE,和,DVT,合称为静脉血栓栓塞症,(VTE),，两者具有相同易患因素，是,VTE,在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力,(PVR),增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起有心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压,(CTEPH),。,第一部分 概述,一、前言,近年来，,PTE,越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：,(l),国际指南的质量良莠不弃，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；,(2),影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对,PTE,诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；,(3),国际指南推荐的,PTE,治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物,(DOAC),的剂量调节等。,第一部分 概述,一、前言,基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，在,2001,年,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（案）,的基础上，制订了,肺血栓栓塞症诊治与预防指南,。本指南结合近,5,年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的,PTE,相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国,PTE,的诊断、治疗与预防。,第一部分 概述,二、指南编写方法,证据和推荐意见的评价方法采用,GRADE,分级（表,1,、,2,），由兰州大学循证医学中心,/GRADE,中国中心提供方法学支持。指南设计与制定步骤根据,2015,年,世界卫生组织指南制订手册,，以及,2016,年中华医学会发布的,制订,/,修订,的基本方法及程序,第一部分 概述,GRADE,推荐强度分级与定义,推荐强度,说明,本指南表达用语,推荐强度表示方法,强推荐使用,干预措施明显利大于弊,推荐,1,弱推荐使用,干预措施可能利大于弊,建议,2,弱推荐反对使用,干预措施可能弊大于利或利弊关系不明确,不建议,2,强推荐反对使用,干预措施明显弊大于利,不推荐,1,第一部分 概述,GRADE,证据质量分级与定义,质量等级,定义,高（,A,）,非常确信真实值接近观察值,中（,B,）,对观察值中等程度信心：真实值有可能接近观察值，但仍存在两者不同的可能性,低（,C,）,对观察值的确信程度有限：真实值可能与观察值不同,极低（,D,）,对观察值几乎没有信心：真实值很可能与观察值不同,第一部分 概述,本指南小组应用临床指南研究与评估系统,II,（,AGREE II,）及相关性比较高的指南进行评价。,通过筛选，最终纳入指南,29,部，其中英文指南,15,部，中文指南,14,部,第一部分 概述,三、流行病学,PTE,和,DVT,密切相关，大部分关于,PTE,流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于,VTE,的研究。,第一部分 概述,四、危险因素,任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（,Virchow,三要素）均为,VTE,的危险因素，包括遗传性和获得性,2,类。,第一部分 概述,四、危险因素,l,遗传性因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。,50,岁的患者如无明显诱因反复发生,VTE,或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。,第一部分 概述,四、危险因素,2,获得性因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生,VTE,的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性的。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是,VTE,重要的风险因素，但不同类型肿瘤的,VTE,风险不同，胰腺、颅脑、肺、卵巢及血液系统恶性肿瘤被认为具有最高的,VTE,风险，恶性肿瘤活动期,VTE,风险增加。,VTE,与某些动脉性疾病，特别是动脉粥样硬化有共同的危险因素，如吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压病和糖尿病等。心肌梗死和心力衰竭也能够增加,VTE,的风险。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存在，协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，,VTE,的发病率逐渐增高。,部分,VTE,患者经较完备的检测手段也不能明确危险因素，称为特发性,VTE,。部分特发性,VTE,患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。,第一部分 概述,五、病理与病理生理,PTE,栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或有心腔，其中大部分来源于下肢深静脉。多数情况下,PTE,继发于,DVT,，约,70%,的,PTE,患者可在下肢发现,DVT,；而在近端,DVT,患者中，通常有,50%,的患者存在症状性或无症状,PTE,。随着颈内静脉、锁骨下静脉置管和静脉内化疗的增多，来源于上腔静脉路径的血栓亦较前有增多趋势；有心腔来源的血栓所占比例较小。,PTE,血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓寒更为常见。影像学发现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。,PTE,发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。,第一部分 概述,五、病理与病理生理,1,PVR,增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度,(30%-50%),后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素,A2,和,5,一羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致,PVR,增加，动脉顺应性成比例下降。,PVR,的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。心输出量下降，主动脉内低血压和右心室压升高，使冠状动脉灌注压下降，特别是有心室内膜下心肌处于低灌注状态。,第一部分 概述,五、病理与病理生理,2,呼吸功能不全：,PTE,的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。,PTE,导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。部分患者（约,1/3,）因有心房压力增加，而出现卵圆孔再开放，产生右向左分流，可能导致严重的低氧血症（同时增加矛盾性栓塞和猝死的风险）。远端小栓子可能造成局部的出血性肺不张，引起局部肺泡出血，表现为咯血，并可伴发胸膜炎和胸腔积液，从而对气体交换产生影响。由于肺组织同时接受肺动脉、支气管动脉和肺泡内气体三重氧供，故肺动脉阻塞时较少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织的多重氧供，则可能导致肺梗死。,第一部分 概述,五、病理与病理生理,3,CTEPH,：部分急性,PTE,经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性,PTE,；此外，,DVT,多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性,PTE,形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化同时伴随不同程度血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，,PVR,和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为,CTEPH,；多种影响因素如低氧血症、血管活性物质（包括内源性血管收缩因子和炎性细胞因子）释放可加重这一过程，右心后负荷进一步加重，最终可致右心衰竭。,目录,第一部分 概述,第三部分 治疗,第四部分 特殊情况下,PTE,的诊断与处理,第五部分,CTEPH,第六部分,VTE,的预防,第二部分 诊断,第二部分 诊 断,急性,PTE,的临床表现缺乏特异性，容易被漏诊和误诊。应根据临床可能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊,PTE,，应进一步探寻潜在的其他危险因素。,第二部分 诊 断,一、急性,PTE,的临床表现,急性,PTE,临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳走，甚或猝死。,在,PTE,的诊断过程中，要注意是否存在,DVT,，特别是下肢,DVT,。急性,PTE,的临床表现见表,4,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（一）疑诊相关检查,1,血浆,D-,二聚体：,D-,二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性继发性纤溶标志物。血栓形成时因血栓纤维蛋白溶解导致,D-,二聚体浓度升高。,D-,二聚体分子量的异质性很大，基于不同原理的试验方法对,D-,二聚体检测的敏感性差异显著。因此，临床医师应了解本医疗机构所使用,D-,二聚体检测方法的诊断效能。采用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化学发光法等,D-,二聚体检测，敏感性高，其阴性结果在低、中度临床可能性患者中，能有效排除急性,VTE,。,D-,二聚体对急性,PTE,的诊断敏感度在,92%-100%,，对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若,D-,二聚体含量,50,岁患者为年龄（岁）,10ug/L,可使特异度增加到,34%-46%,，敏感度,97%,。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（一）疑诊相关检查,2,动脉血气分析：,急性,PTE,常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡,-,动脉血氧分压差,P(A-a,）,02,增大。但部分患者的结果可以正常，,40%PTE,患者动脉血氧饱和度正常,20%PTE,患者肺泡,-,动脉氧分压差正常。,3,血浆肌钙蛋白：,包括肌钙蛋白,I,（,cTNI),及肌钙蛋白,T(cTNT),，是评价心肌损伤的指标。急性,PTE,并发有心功能不全,(RVD),可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性,PTE,患者预后不良。,4,脑钠肽,(BNP),和,N-,末端脑钠肽前体,(NT-proBNP),：,BNP,和,NT-proBNP,是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性,PTE,患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血,BNP,和,NT-proBNP,水平升高，升高水平可反映,RVD,及血流动力学紊乱严重程度，无明确心脏基础疾病者如果,BNP,或,NT-proBNP,增高，需考虑,PTE,可能；同时该指标也可用于评估急性,PTE,的预后。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（一）疑诊相关检查,5,心电图：,大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括,VI-V4,的,T,波改变和,ST,段异常；部分病例可出现,SI QT,征（即,I,导,S,波加深，导出现,Q/q,波及,T,波倒置）；其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型,P,波；电轴右偏，顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。观察到心电图的动态改变较之静态异常对于提示,PTE,具有更大意义。,心电图表现有助于预测急性,PTE,不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、,SI QT,征、,VI-V4,导联,T,波倒置或,ST,段异常等。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（一）疑诊相关检查,6,胸部,X,线片：,PTE,患者胸部,X,线片常有异常表现：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及有心室扩大征，患侧横膈抬高，少至中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性，仅凭胸部,X,线片不能确诊或排除,PTE,。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（一）疑诊相关检查,7,超声心动图：,超声心动图在提示,PTE,诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现有心室后负荷过重征象，包括出现有心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直，三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。超声心动图可作为危险分层重要依据。在少数患者，若超声发现右心系统（包括有心房、右心室及肺动脉）血栓，同时临床表现符合,PTE,，即可诊断,PTE,。,超声心动图检查可床旁进行，在血流动力学不稳定的疑似,PTE,中有诊断及排除诊断价值。如果超声心动图检查显示无有心室负荷过重或功能不全征象，应寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（二）确诊相关影像学检查,PTE,的确诊检查包括,CT,肺动脉造影,(CTPA),、核素肺通气灌注,(V/Q),显像、磁共振肺动脉造影,(MRPA),、肺动脉造影等，,DVT,确诊影像学检查包括加压静脉超声,(CUS),、,CT,静脉造影,(CTV),、核素静脉显像、静脉造影等。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（二）确诊相关影像学检查,1,CTPA,：,CTPA,可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对,PTE,诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊,PTE,的首选检查方法。其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带扶密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。,CTPA,可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（二）确诊相关影像学检查,2,V/Q,显像：,V/Q,显像是,PTE,重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使,V/Q,显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。,V/Q,平面显像结果分为,3,类：,(l),高度可能：,2,个或,2,个以上肺段通气灌注不匹配；,(2),正常；,(3),非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或,2,个肺段范围的通气灌注不匹配。,V/Q,断层显像,(SPECT),发现,1,个或,1,个以上肺段,V/Q,不匹配即为阳性；,SPECT,检查很少出现非诊断性异常；如果,SPECT,阴性可基本除外肺栓塞。,V/Q,显像辐射剂量低，示踪剂使用少，较少引起过敏反应。因此，,V/Q,显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者（尤其是女性患者）、妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等。,如果患者胸部,X,线片正常，可以仅行肺灌注显像。,SPECT,结合胸部低剂量,CT,平扫,(SPECT-CT),可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素（如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等），避免单纯肺灌注显像造成的误诊。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（二）确诊相关影像学检查,3,MRPA,：,MRPA,可以直接显示肺动脉内的栓子及,PTE,所致的低灌注区，从而确诊,PTE,，但对肺段以下水平的,PTE,诊断价值有限。,MRPA,无,x,线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择,MRPA,。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（二）确诊相关影像学检查,4,肺动脉造影：,选择性肺动脉造影为,PTE,诊断的“金标准”。其敏感度约为,98%,，特异度为,95%-98%,。,PTE,的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏,PTE,的直接征象，则不能诊断,PTE,。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为,0.1%,和,1.5%,，随着,CTPA,的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性,PTE,的临床诊断，应严格掌握适应证。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（三）,DVT,相关影像学检查,1,CUS,：,CUS,通过直接观察血栓、探头压迫观察或挤压远侧肢体试验和多普勒血流探测等技术，可发现,95%,以上的近端下肢挣脉内血栓。静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为,DVT,的特定征象和诊断依据。对腓静脉和无症状的下肢,DVT,，其检查阳性率较低。,CUS,具有无创及可重复性，基本已取代静脉造影成为,DVT,首选的诊断技术。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（三）,DVT,相关影像学检查,2,CTV,：,CTV,可显示静脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损。,CTPA,联合,CTV,可同时完成，仅需注射,1,次造影剂，为,PTE,及,DVT,的诊断尤其是盆腔及髂静脉血栓的诊断提供依据。,CTPA,联合,CTV,检查可提高,CT,对,PTE,诊断的敏感性，但同时进行,CTPA,和,CTV,检查的放射剂量明显增多，需权衡利弊。,3,放射性核素下肢静脉显像：,放射性核素下肢静脉显像适用于对碘造影剂过敏的患者，属无创性,DVT,检查方法，常与,V/Q,显像联合进行。,4,磁共振静脉造影,(MRV),：,MRPA,联合,MRV,检查，可以提高,MRI,对,PTE,诊断的敏感性，但同时进行,MRPA,和,MRV,检查，增加了技术难度，仅推荐在技术成熟的研究中心进行。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（三）,DVT,相关影像学检查,5,静脉造影：,静脉造影为诊断,DVT,的“金标准”，可显示静脉堵塞的部位、范围、程度，同时可显示侧支循环和静脉功能状态，其诊断的敏感度和特异度接近,100%,。在临床高度疑诊,DVT,而超声检查木能确诊时，应考虑行静脉造影。其属于有创性检查，应严格掌握其适应证。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（四）求因相关检查,对于确诊的,PTE,患者应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族史的初筛，主要评估指标包括（但不限于）：血栓发生年龄,50,岁、少见的栓塞部位、特发性,VTE,、妊娠相关,VTE,、口服避孕药相关,VTE,以及华法林治疗相关的血栓栓塞等；家族史包括（但不限于）：,2,个父系或母系的家族成员发生有（无）诱因的,VTE,。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（四）求因相关检查,1,抗凝蛋白：,抗凝血酶、蛋白,C,和蛋白,S,是血浆中重要的生理性抗凝血蛋白。抗凝血酶是凝血酶,(Fa),的主要抑制物，此外还可中和其他多种活化的凝血因子（如,Fa,、,Xa,、,a,和,a,等）；蛋白,C,系统主要灭活,FVa,和,Fa,，蛋白,S,是蛋白,C,的辅因子，可加速活化的蛋白,C,对,FVa,和,Fa,的灭活作用；抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他风险因素或无明显诱因的情况下发生,VTE,。,抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果。抗凝血酶是普通肝素,(UFH),、低相对分子质量肝素（简称低分子量肝素，,LMWH,）和磺达肝癸钠等药物的作用靶点，此类药物的使用可短暂影响抗凝血酶活性水平。蛋白,C,和蛋白,S,是依赖维生素,K,合成的抗凝血蛋白在维生素,K,拮抗剂,(VKAs),用药期间蛋白,C,和蛋白,S,水平降低。因此，建议在使用上述药物期间不应测定抗凝蛋白，以避免药物对测定结果的干扰，其中抗凝血酶活性检测需在停用肝素类药物至少,24 h,后进行；蛋白,C,和蛋白,S,活性检测在停,VKAs,至少,2-4,周后进行，并通过检测凝血酶原时间或国际标准化比值,(INR),以评估患者,VKAs,停药后的残留抗凝效果。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（四）求因相关检查,2,抗磷脂综合征相关检测：,抗磷脂综合征实验室检查应包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗,B,：糖蛋白,1,抗体。临床上需要对以下患者进行抗磷脂综合征相关检测：,50,岁的无明显诱因的,VTE,和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和白身免疫性溶血性贫血），部分患者可见活化部分凝血活酶时间,(APTT),延长。其他抗体检查包括，抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等，主要用于排除其他结缔组织病。如果初次狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和,32,糖蛋白,1,抗体检测阳性，建议,3,个月之后再次复查。,第二部分 诊 断,二、实验室及其他检查,（四）求因相关检查,3,易栓症相关基因检测：,基因检测是否有助于遗传性易栓症的筛查和诊断尚存争议，近年来少数针对相关基因外显子潜在突变位点的检测，也需建立在先期遗传背景调查和蛋白缺陷表型检测的基础上，作为临床诊断的辅助依据。,第二部分 诊 断,三、危险分层综合评估,PTE,危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以便于医师对,PTE,患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。血流动力学不稳定的,PTE,为高危；血流动力学稳定的,PTE,，可根据是否合并,RVD,和心脏生物学标志物异常将,PTE,患者分为中危和低危。,第二部分 诊 断,三、危险分层综合评估,1,高危,PTE,：以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压,1.0,或,0.9,）；,(2),有心室游离壁运动幅度减低；,(3),三尖瓣反流速度增快；,(4),三尖瓣环收缩期位移减低,(1.0,或,0.9,）。,心脏生物学标志物包括,BNP,、,NT-proBNP,、肌钙蛋白。其升高与,PTE,短期预后显著相关。,第二部分 诊 断,三、危险分层综合评估,3,低危,PTE,：血流动力学稳定，不存在,RVD,和心脏生物学标志物升高的,PTE,。,国外指南推荐将,PTE,严重程度指数,(PESI),或其简化版本,(sPESI),作为划分中危和低危的标准，此分型标准主要用于评估患者的预后，决定患者是否早期出院，临床可参考应用。,第二部分 诊 断,四、诊断策略,对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识，需注意：,(l),临床症状、体征，特别是在高度可疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断具有重要的提示意义；,(2),结合心电图、胸部,X,线片、动脉皿气分析等基本检查，可以初步疑诊,PTE,或排除其他疾病；,(3),宜尽快常规行,D-,二聚体检测，据以做出排除诊断；,(4),超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽一般不能作为确诊方法，但对于提示,PTE,诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊,PTE,时的一项优先检查项目；若同时发现下肢,DVT,的证据则更增加了诊断的可能性。,第二部分 诊 断,根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊,PTE,的准确性。目前已经研发出多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化,Wells,评分、修订版,Geneva,评分量表等（表,5,）。,第二部分 诊 断,目前急性,PTE,的诊断与处理主要基于：,疑诊、,确诊、,求因、,危险分层的策略。,第二部分 诊 断,（一）疑诊,【,推荐意见,】,1,推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的,Wells,评分、修订的,Geneva,评分量表）对急性,PTE,进行疑诊的临床评估,【1A】,。,2,推荐临床评估联合,D,一二聚体检测进一步筛查急性,PTE【1A】,。,3,临床评估低度可能的患者，如,D-,二聚体检测阴性，可基本除外急性,PTE,，如,D-,二聚体检测阳性，建议行确诊检查,【1A】,。,4,临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查,【1A】,。,【,推荐意见说明,】,评估,D-,二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，,D-,二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，,D-,二聚体检测阴性的可能性比较低，无论,D-,二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，应进行确诊检查。,第二部分 诊 断,（二）确诊,【,推荐意见,】,1,疑诊,PTE,的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略,【1C】,。,2,血流动力学不稳定的,PTE,疑诊患者：如条件允许，建议完善,CTPA,检查以明确诊断或排除,PTE【2C】,。如无条件或不适合行,CTPA,检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照,PTE,进行治疗,【2C】,；建议行肢体,CUS,，如发现,DVT,的证据，则,VTE,诊断成立，并可启动治疗,【2C】,；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断,【2C】,。,3,血流动力学稳定的,PTE,疑诊患者：推荐将,CTPA,作为首选的确诊检查手段,【1B】,；如果存在,CTPA,检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全，妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括,V/Q,显像、,MRPA【2B】,。,第二部分 诊 断,【,推荐意见说明,】,对于疑诊,PTE,的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图,3,，,4,）。,CTPA,能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受,CT,空间分辨率影响，,CTPA,对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。,MRPA,因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性,PTE,诊断中不作为一线诊断方法。,肺动脉造影长期以来一直作为诊断,PTE,的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。,第二部分 诊 断,【,推荐意见说明,】,对于疑诊,PTE,的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图,3,，,4,）。,CTPA,能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受,CT,空间分辨率影响，,CTPA,对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值受到一定限制。,MRPA,因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下不适宜应用等缺点，在急性,PTE,诊断中不作为一线诊断方法。,肺动脉造影长期以来一直作为诊断,PTE,的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。,第二部分 诊 断,（三）求因,【,推荐意见,】,1,急性,PTE,患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）,【2C】,。,2,不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等,【2C】,。,3,年龄相对较轻（如年龄,80,岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率,110,次,/mm,、收缩压,90%,等,6,项指标构成。每项赋值,1,分，,sPESI1,分者,30 d,全因死亡率明显升高。,sPESI1,分归为中危，,sPESI=0,分归为低危，若,sPESI=0,分但伴有,RVD,和（或）心脏生物学标志物升高，则归为中危。,第二部分 诊 断,目录,第一部分 概述,第三部分 治疗,第四部分 特殊情况下,PTE,的诊断与处理,第五部分,CTEPH,第六部分,VTE,的预防,第二部分 诊断,第三部分 治 疗,一、一般支持治疗,对高度疑诊或确诊急性,PTE,的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。,对于高危,PTE,，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重,RVD,，应该采用低潮气量（,6-8 ml/kg,）使吸气末平台压,基础值的,50%,，和（或）出现动静脉血栓的征象，应停用,UFH,，并改用非肝素类抗凝药。对于高度可疑或确诊的,HIT,患者，不推荐应用,VKA,，除非血小板计数恢复正常（通常至少达,150109,个,/L,）。,对于出现,HIT,伴血栓形成的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班。病情稳定后（如血小板计数恢复至,150109,个,/L,以上）时，可转为华法林或利伐沙班。,第三部分 治 疗,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（一）急性期抗凝治疗,胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：,2,LMWH,：,LMWH,必须根据体质量给药。不同种类的,LMWH,的剂量不同，,1-2,次,/d,，皮下注射。我国用于,PTE,治疗的,LMWH,种类见表,9,。大多数病例按体质量给药是有效的，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗,Xa,困子活性并据之调整剂量。,抗,Xa,因子活性在注射,LMWH,后,4h,达高峰，在下次注射之前降至最低。,2,次,/d,应用的控制目标范围为,0.6-1.0 U/ml,。应用,LMWH,的疗程,7 d,时，应注意监测血小板计数。,LMWH,由肾脏清除，对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗,Xa,因子活性。对严重肾功能衰竭者（肌酐清除率,30 ml/min,），建议应用静脉,UFH,。对于大剂量应用,UFH,但,APTT,仍不能达标者，推荐测定抗,Xa,因子水平以指导剂量调整。,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（一）急性期抗凝治疗,胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：,3,磺达肝癸钠：,为选择性,Xa,因子抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对,Xa,因子的抑制作用。磺达肝癸钠应根据体质量给药，,1,次,/d,皮下注射，无需监测。应用方法见表,9,。对于中度肾功能不全（肌酐清除率,30-50 ml/min,）患者，剂量应该减半。对于严重肾功能不全,(,肌酐清除率,30 ml/min),患者禁用磺达肝癸钠。目前没有证据表明磺达肝癸钠可以诱发,HIT,。,初始抗凝治疗通常指前,5-14 d,的抗凝治疗。与,UFH,相比，,LMWH,和磺达肝癸钠发生大小血或者,HIT,的风险较低，所以首选用于,PTE,患者的初始抗凝治疗,UFH,半衰期较短，抗凝易于监测，且鱼精蛋白可以快速逆转萁作用，因此对于需要进行再灌注治疗、有严重肾功能损害（肌酐清除率,60 ml/min,，起始剂量为,0.15-0.2 mg,kg-l,h-l,，监测,APTT,维持在,1.5-2.5,倍基线值，肌酐清除率在,30-60 ml/min,与,75,岁和出血高危患者应从,2.5-3.0 mg,起始，,INR,达标之后可以每,l-2,周检测,1,次,INR,，推荐,INR,维持在,2.0-3.0,（目标值为,2.5,），稳定后可每,4-12,周检测,1,次。,对于口服华法林的患者，如果,INR,在,4.5-10.0,，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素,K,；如果,INR10,，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以口服维生素,K,；一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，可立即给予维生素,K,治疗，,5-10 mg/,次，建议静脉应用。除维生素,K,外，联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用。,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（一）急性期抗凝治疗,口服抗凝药物主要包括以下,2,种：,2,DOACs,：,DOACs,是指这类药物并非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用，目前的,DOACs,主要包括直接,Xa,因子抑制剂与直接,a,因子抑制剂。直接,Xa,因子抑制剂的代表药物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制剂的代表药韧是达比加群酯；,DOACs,的具体用法详见表,10,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（一）急性期抗凝治疗,口服抗凝药物主要包括以下,2,种：,如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量（利伐沙班,15 mg,，,2,次,/d,，,3,周；阿哌沙班,10 mg,，,2,次,/d,，,1,周）；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物,5-14 d,。,由于目前国内尚缺乏,DOACs,特异性拮抗剂，因此患者一旦发生出血事件，应立即停药，可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（一）急性期抗凝治疗,接受抗凝治疗的患者，目前尚无恰当的方法评估出血风险。表,11,中危险因素可能增加抗凝治疗患者的出血风险。,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（一）急性期抗凝治疗,【,推荐意见,】,1,临床高度可疑急性,PTE,，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗,(UFH,、,LMWH,、磺达肝癸钠等,)【2C】,。,2,一旦确诊急性,PTE,，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗,【1C】,。,3,急性,PTE,，初始抗凝推荐选用,LMWH,、,UFH,、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班,【2B】,。,4,急性,PTE,，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物,24 h,内重叠华法林，调节,INR,目标值为,2.0-3.0,，达标后停用胃肠外抗凝,【1B】,。,5,急性,PTE,，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少,5d【1B】,。,【,推荐意见说明,】,不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节。对于疑诊急性,PTE,者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入,UFH,、皮下注射,LMWH,或磺达肝癸钠等。,对于急性高危,PTE,患者，首选,UFH,进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（二）抗凝疗程,抗凝治疗的标准疗程为至少,3,个月。部分患者在,3,个月的抗凝治疗后，血栓危险因素持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常将,3,个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。,急性,PTE,是否要进行延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益风险比，如特发性,VTE,、复发性,VTE,、相关危险因素持续存在、活动期肿瘤、存在残余血栓及,D-,二聚体水平持续升高等，,VTE,复发风险进一步增加，延展期抗凝对于预防,VTE,复发具有重要意义。,延长抗凝疗程会带来出血的风险。出血危险因素包括高龄、近期出血、肿瘤、肝肾功能不全、血小板减少、贫血等（表,11,），,具备,2,个以上（含）上述危险因素者，出血风险会进一步增加,。需要在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。,第三部分 治 疗,二、抗凝治疗,（二）抗凝疗程,【,推荐意见,】,1,有明确可逆性危险因素的急性,PTE,，在,3,个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗,【2B】,。,2,危险因素持续存在的,PTE,，在,3,个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗,【2C】,。,3,特发性,PTE,治疗,3,个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝,【1C】,。,4,特发性,PTE,治疗,3,个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗,【2B】,。,【,推荐意见说明,】,延展期抗凝治疗的药物通常与韧始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、,