肿瘤急症pptppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,概 念,肿瘤患者在疾病发生、发展的过程中出现的一切危象或危及生命的合并症。尤其是晚期肿瘤患者，由于肿瘤的扩散与转移，更易发生各式各样的急症。,概 况,目前，相当一部分肿瘤急症病人经过及时、恰当的治疗，缓解了病情，延长了生存期，但亦有很多急症，尚缺乏有效的治疗手段。,不少临床医师对肿瘤急症仍缺乏足够的认识。,肿瘤急症分类（国内）,肿瘤内科急症,肿瘤外科急症,其他肿瘤急症,疾病发展引起的急症,1.,肿瘤压迫：上腔静脉综合征、颈部肿瘤导致气管受压、脊髓压迫等,2.,肿瘤导致发热和肿瘤感染：,肿瘤患者死亡原因中，感染占,70,3.,出血：鼻咽大出血、消化道大出血、阴道大出血等,4.,穿孔：胃肠道的淋巴瘤极易穿孔,5.,疼痛：神经受累、骨转移,6.,代谢危象：高钙血症，血钙超过,15mg/L,应急诊处理,治疗引起的急症,1.,出血：活检、化疗、放疗后引起,2.,穿孔：内镜检查、活检引起,3.,抗癌药物引起的并发症：,急性肿瘤溶解综合征,(ATLS),骨髓抑制：以粒细胞降低最为常见,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,上腔静脉综合症,(SVCS),又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。,一、病因,恶性疾病,：,癌瘤直接浸润和压迫所致的,SVCS,占,90%,以上。,支气管肺癌（尤其是小细胞肺癌）：发生率,3%,15%,，占,70%,85%,（,46%,）,恶性淋巴瘤：发生率,2%,8%,，占,10%,15%,胸内转移肿瘤（多为原发于乳房和睾丸的肿瘤）：占,3%,7%,一、病因,非恶性疾病,：,胸骨后甲状腺腺瘤、胸腺瘤及支气管囊肿和结节病等,慢性纤维性纵隔炎,组织胞浆菌病,-,国外,结核病,-,国内,放疗后继发,血栓性静脉炎,心内起搏器,深静脉高营养及化疗用的静脉导管,中心静脉导管等,主动脉瘤压迫,50,年代前多见,主要为梅毒性,二、临床表现,一、静脉回流障碍表现：,1,、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿及发绀,平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解,常伴有头晕、头胀。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。,2,、上腔静脉出现急性阻塞后,阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张,阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张,如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张,二、临床表现,二、气管、食管及喉返神经受压表现：,咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及,Horner,综合症。,三、,其它表现：,如导致不可逆性静脉血栓形成和神经系统损害（脑水肿、椎弓根压迫等），颅内压增高。,上、下肢静脉压测量：上肢常可达,1.6Kpa,（正中静脉为,0.49,1.47Kpa,），下肢正常。,上腔静脉造影,-,了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。,胸片、,CT,或,MRI,：上纵隔（右侧占,75%,）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）,放射性核素血管造影,内镜：纤支镜、纵隔镜,细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查,三、辅助检查,四、综合治疗原则,根据,SVCS,的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善,SVCS,的症状，而且力图治愈原发肿瘤。,关键：,病人的机体状况,SVCS,的病因和诊断,原发肿瘤的期别,四、综合治疗原则,1,、无明显原因的,SCLC,患者，除一般措施外，在任何特殊治疗之前力求 确诊,2,、一旦引起,SVCS,的原因确定，原发灶的治疗应当立即进行，,SCLC,与,NHL,应首选联合化疗,+,放疗，,NSCLC,所致的应首选放疗,+,综合治疗,3,、多数非恶性原因的,SVCS,，一般有较长的潜隐过程与良好的预后，手术治疗只有,SVCS,迅速恶化或某些良性病变如胸内甲状腺肿才是适应证,4,、联合化疗时，避免注射臂静脉，特别是不可注右侧,五、治疗,一般处理,1,、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力,2,、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，适当利尿剂,3,、抗凝,4,、糖皮质激素：大剂量，一般,3,7,天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对,SCLC,和淋巴瘤有协同治疗作用,5,、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适,五、治疗,放射治疗,短时间、大剂量,一般开始用大剂量,2,4,次，每次,3,4GY,，后改为,1.5,2GY/d,，总量,30,40GY,。,放疗野应包括纵隔、肺门和一切邻近肺实质病变,50%,患者在,2,周内有所改善,五、治疗,化学治疗,恶性淋巴溜，肺小细胞未分化癌和生殖细胞肿瘤，注意首程化疗剂量要大,五、治疗,手术治疗,良性肿瘤,良性病变引起，内科治疗无效,恶性肿瘤引起，估计能将原发病灶与受累的上腔静脉一并切除,尽可能改善生存质量和延长生存期，力求根治,六、预后,取决于原发病变的性质、治疗效果和侧支循环的建立情况,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,脊髓压迫症,晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症，约,10%,的肿瘤急症患者首先表现为脊髓压迫症。,95%,以上发生在髓外，其中,70%,发生在胸段，,20%,在腰段，,10%,在颈段。,一、病因,恶性疾病：,乳腺癌,20.6%,肺癌,7%,淋巴瘤,9%,肿瘤转移至脊髓途径：,1,、肿瘤转移至脊柱，然后再突入椎管,2,、肿瘤转移至椎旁引起椎间隙狭窄，椎间盘突出进入椎管,3,、经血循环或淋巴引流直接进入椎管,二、临床表现,1,、疼痛,90%,以上，与脊髓受累的部位一致,2,、脊髓压迫部位以下的麻木、无力、感觉异常及自主运动障碍，严重时有截瘫，常伴尿潴留、尿失禁及排便障碍。,约,83,的椎体转移表现可在普通,X,线平片上显示出来，主要为溶骨性破坏，少数表现成骨性改变。,CT,及,MRI,检查的敏感性及特异性更高。,MRI,为最优的检查。,三、辅助检查,四、综合治疗原则,治疗原则：恢复和保留正常神经功能，控制局部肿瘤和缓解疼痛。,主要为姑息治疗,五、治疗,1,、内科治疗 高剂量地塞米松,2,、放射治疗 减少肿瘤负荷,建议,5Gy/d(d1-3),，休息,4,天，,3Gy/d,，,总剂量,30Gy,3,、外科治疗 椎板切除（手术死亡率,9%,）,4,、化学治疗 化疗敏感的肿瘤如淋巴瘤、,生殖细胞肿瘤、尤文氏肉瘤等,5,、其他治疗 镇静止痛；支持疗法：维生素、,高蛋白、高纤维饮食,注意：搬动时宜小心谨慎，以免造成二次损伤,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,颅内压增高,病因：颅腔狭小，颅骨异常增生、颅内炎症、脑积水、脑水肿、高血压、颅内血管性疾病、脑出血、脑脓肿、脑寄生虫及颅内肿瘤等。,机制：在疾病情况下，通过生理调节作用以取代颅内压的代偿的能力是有限度的，当颅内病变的发展超过了这一调节的限度时，就可以产生颅内压增高。其主要机理有生理调节功能丧失；脑脊液循环障碍；脑血液循环障碍；脑水肿。,颅内压增高,临床表现：,头痛、呕吐、视乳头水肿,急救措施：,主要在降低颅内压。维持有效有血液循环和呼吸机能，增强脑细胞对病损作耐受性。（一）降颅压药,1,、脱水疗法,2,、利尿剂,3,、肾上腺皮质激素,（二）减压手术,减压手术在应用脱水剂和利尿剂无效后，或颅内压增高发生脑危象早期时应用，可选用颞肌下减压，枕下减压。也可脑室穿刺引流或脑室分流术,（三）其它疗效：低温疗法，低热能降低脑部代谢，减少脑耗氧量，降低颅内压。常用脑局部降温，用冰帽或冰袋冰槽头部降温。,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,高钙血症,血清钙浓度高于正常值,2,75mmo1/L,，结合相应临床表现，即可诊断。,一、一般处理,1,、水化、利尿,2,、停用可增加血清钙的药物 利尿剂如双氢克尿塞，维生素,A,、,D,等,3,、摄入低钙食物 如避免奶制品。,二、减少骨吸收的药物,1,、双磷酸盐：是抗骨溶解的新型药物，为焦磷酸盐的类似物。可抑制破骨细胞介导的骨吸收；掺入骨基质，直接干扰骨吸收过程。除降低血钙外，还有明显止痛作用。对病人不良反应小，肾功能不全者应慎用,2,、降钙素,主要通过抑制骨吸收和增加肾脏对钙的清除，使血钙降低。能迅速改善高血钙而不良反应少，但作用短暂。当其他措施无效时，该药有效,3,、糖皮质激素 可增加尿酸排泄，减少肠道对钙的吸收，可加强降钙素的作用。,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,肿瘤溶解综合症（,TLS,）,定义：大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入循环，导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终导致急性少尿性肾衰竭。,特别是一些对治疗特别敏感的肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、多发骨髓瘤。对化疗敏感的实体瘤也可发生，如,NSCLC,和转移性生殖细胞肿瘤。,肿瘤溶解综合症（,TLS,）,诊断：,1,、化疗后,4,天内出现血钾、血磷、血清尿酸、,尿素氮升高,25,2,、或血清钙降低,25,3,、血清钾大于,6mmol/L4,、或血肌酐大于,221umol/L5,、或血清钙小于,1.5mmol/L6,、心律失常,7,、急性肾功能衰竭,肿瘤溶解综合症（,TLS,）,治疗：,1,、一般治疗，心电监护，,48,小时内复查血生化,2,、水化：液体量大于,3000ml/,天,3,、碱化：增加肾小管中尿酸盐的溶解度，加速尿酸盐,的排出,4,、降低尿酸：别嘌醇,100mg,口服,3/,日,5,、利尿：,6,、降低血钾：,7,、严重心律失常：,8,、急性肾功能衰竭：血液透析,肿瘤溶解综合症（,TLS,）,肿瘤溶解综合征的处理，重在预判、预防，治疗前应充分估计患者的肿瘤负荷量，注意肿瘤的治疗敏感性，同时注意患者肾脏功能、血电介质情况，预防性应用大剂量液体及必要的保心、保肾药物,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,抗肿瘤药物过敏反应,药物：左旋门冬氨酸酶、紫杉类、铂类、单克隆抗体等,临床表现：血管性水肿和荨麻疹最常见（,90%,）,处理：,1,、停止用药,2,、对症处理，保持呼吸道通畅，维持用氧等处理改善症状。必要时给予支气管插管,3,、肾上腺素，可静脉给药或气管插管内给药。由于肾上腺素的心血管反应，要避免用于症状轻微的过敏反应病人,4,、静脉补液可用于低血压的治疗，采取补液措施后仍无缓解可使用升压药物。如多巴胺,5,、沙丁胺醇等气雾剂治疗，可缓解支气管痉挛,6,、苯海拉明。由于该药可一起低血压，所以必须检测血压,7,、皮质类固醇由于作用缓慢，数小时产生效用,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,大出血,鼻咽出血,大咯血,上消化道出血,下消化道出血,大出血：鼻咽出血,（,）保持呼吸道通畅，病人可取坐位、半坐位或患侧卧位,（）维持生命体征稳定,（）镇静。可肌注安定,（）判断出血量，急查血常规等。若出现休克，应积极抗休克治疗。建立静脉通道、补液、维持血压。可视出血量考虑给予输血,（）鼻咽、鼻腔局部止血。一般以麻黄素纱条或棉球堵塞鼻腔或以明胶海绵局部压迫止血。当鼻咽或鼻腔大量出血时，则应给于鼻咽和鼻腔填塞。若患者就诊时已停止出血，不应急于取出凝血块或堵塞物，应观察小时，并做好准备以防随时可能出现的大出血，同时给予必要的抗炎、止血处理,（）在局部止血的同时，给予全身止血治疗，肌注或静脉滴注止血药物,（）手术止血：当局部止血和药物止血无效时，可做同侧颈外动脉结扎止血,（）放射治疗：如果是肿瘤引起的出血，经上述治疗后仍有活动性出血，在病人生命体征平稳的情况下可考虑给予放射治疗。,大出血：大咯血,临床表现：,一次咯血量超过,100ml,或,24h,内咯血总量超过,600ml,以上为大咯血,患者主要是出现低血容量及呼吸道阻塞的表现：面色苍白、脉速、尿少、大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、窒息。,急救：,1.,安慰病人，减轻其恐惧和焦虑，使病人保持安静，积极配合治疗。,2.,让病人取患侧向下，健侧向上的侧卧位，防止误吸和血液入健侧支气管引起气道阻塞，保持一侧肺呼吸道通畅。对双侧出血或不能判断出血部位的病人，可采取头低脚高俯卧位，或头部置于床边下垂位，以利血液的排出。,3.,对咯血突然停止，病人烦躁不安，喉头作响不能发音，双手乱抓，眼瞪口张，大汗淋漓，表情恐怖呆滞，全身紫绀，大、小便失禁和呼吸骤停的病人，要立即提起病人下身，使病人倒置，或让病人躯干倒悬于床边，另一人拍击背部，清除窒息的血块。也可撬开牙齿，放入牙垫，伸入手指，取出口、咽、喉腔内的血块，然后做人工呼吸。,4.,吸氧、镇静、止咳，建立静脉通道，给补液、抗生素和止血药。,大出血：上消化道出血,1,、一般治疗：保持呼吸道通畅、供氧,(2-4L/min),、保暖、平卧或头胸部及下肢均抬高,30,、建立有效静脉通道、密切观察,(,如心电监护,),、镇静、止痛、禁食、胃出血者禁食时间应短；留置导尿及监测尿量定期、定时检查血常规、生化、血气分析,2,、止血治疗方法（,1,）止血药物的应用：静脉用,H2,受体拮抗剂；生长抑素（副作用小）；血管加压素；质子泵抑制剂；（,2,）内窥镜检查：出血部位的确定、再出血的判断、镜下治疗，三腔双囊管（,3,）外科治疗：经颈静脉肝内门,-,体分流术等,大出血：下消化道出血,1,、消化道出血多能自止，但有,10%,15%,的下消化道出血需急诊处理，一般保守治疗,2,、严重，但又不能手术的患者,可先栓塞，待病情稳定后择期手术,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,浆膜腔积液,胸腔积液,腹腔积液,心包腔积液,1,、导管引流,2,、全身治疗,3,、局部治疗,肿瘤急症（个论）,一、上腔静脉综合症,二、脊髓压迫症,三、,颅内压增高,四、,高钙血症,五、,肿瘤溶解综合症,六、抗肿瘤药物过敏反应,七、大出血,八、恶性浆膜腔积液,九、其他：癌痛、骨髓抑制、发热等,谢谢大家！,