晚期乳腺癌临床诊疗专家共识.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/7/24,#,中国晚期乳腺癌临床诊疗,专家共识,2016,（一）,中国,晚期乳腺癌临床诊疗专家共识,2016,中华医学杂志,2016;96(22):17191727,一、指南总则,乳腺癌是严重威胁全世界女性健康的第一大恶性肿瘤,中国女性乳腺癌发病率和死亡率呈逐年上升趋势,预计,2015,年中国新发乳腺癌病例达,27.2,万，死亡约,7,万余例,CA Cancer J Clin 2016;66(2):115132,一、指南总则,Oncologist,2014,19(6):608-615,J Clin Oncol,2010,28(1):92-98,Adv Exp Med Biol,2007,608:1-22,在新发乳,腺癌,患者中，,有,3%10%,的患者初次诊断,即有远处转移,早期患者中有,30,%40%,可发展为晚期乳腺癌（,advanced,breast cancer,，,ABC,），,5,年生产率约为,20%,，中位生存时间为,2 4,年，不同亚型和不同转移部位、不同治疗手段都会得到不同结果,ABC,不可治愈，但可治疗,以,延缓疾病进展,、,改善生活质量,、,延长生存,为,目的：,多学科参与管理,个性化干预手段,患者家属参与治疗决定,综合考虑患者感受、意愿、经济承受能力,二、肿瘤评估原则,诊断分期相关检查至少应包括,病史,、,体格检查,、,血液学检查,（如血常规、肝肾功能、血电解质、肿瘤标志物）和,影像学检查,准备进行曲妥珠单抗治疗还应加入心功能检查（如心脏彩超）等,影像学检查部位应包括,胸,（,X,光,片、必要时,CT,）、,腹,（超声，必要时,CT,或,MRI,）、,骨扫描,等。,PET-CT,用于判断是否复发或多发病灶，不作为常规检查,肿瘤标志物是评价治疗反应的辅助指标，不能作为调整治疗的依据，结合影像学检查做明确判断，建议动态观察，,12,个月后再次复查,有,明显,头部症状或体征的患者应进行,头部影像学检查,（,CT,或,MRI,），,HER2,阳性或三阴性乳腺癌患者特别关注脑转移，,进行转移灶活检，进行乳腺癌生物学指标的再评估（如,HR,、,HER2,和,Ki67,）,疗效评价,间隔时间,综合考虑疾病进展速度、转移部位和范围及治疗方式：,一般内分泌治疗：,23,个,月,；,化疗：,23,个周期,三、,ABC,治疗基本原则,治疗选择应考虑,HR,和,HER2,状态,、,既往治疗,（疗效、毒性、耐受性等）、,无病期间,、,肿瘤负荷,（转移部位和数量）、,年龄,、,一般状态,、,月经状况,、,合并症,等因素,当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有,1,次,HR,和,/,或,HER2,阳性，就推荐相应的内分泌和,/,或抗,HER2,治疗,避免老年患者治疗不足和年轻患者过度治疗,对初治,IV,期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争议，需要前瞻性临床试验进一步证实,单个病灶的局部复发尽可能选择根治性治疗：手术,+,放疗；不适合手术的患者进行全身治疗,Expert Opin Ther Target.2011,;,15(1):2130,Cancer 2010,16(5):1226-1233,Cancer,1994,74(1):416-423,原发灶与转移灶,ER,、,HER2,状态不一致,Expert Opin.Ther.Targets 2011,15(1):21-30,可能的原因,：,疾病进展过程中的克隆选择,肿瘤异质性,检测技术上的偏差,结果判读上的偏差,当原发灶和转移灶检测结果不一致,时,：,只要,有一次,HR,和（或）,HER2,阳性，就应,推荐相应的内分泌治疗和（或）抗,HER2,治疗,。,初诊,MBC,患者是否接受局部手术存在争议,Cancer Res.1989,49(8):1996-2001,临床前研究提示局部手术会加快,MBC,进展,一些回顾性研究提示局部手术可以改善,MBC,患者生存,也有部分研究提示局部手术没有带来生存获益,阴性,结果,阳性结果,四、不可手术的局部晚期、非炎性乳腺癌,穿刺活检，得到,ER,、,PR,、,HER2,和,Ki67,的表达情况；,完整评估分期，包括病史、体格检查、实验室检查、胸腹部影像、骨扫描，可选择,PET-CT,全身治疗,可手术,不可手术,保乳手术或,全乳,切除加腋窝淋巴结清扫,全身治疗：,化疗优先考虑蒽环、紫杉方案,HER2,阳性：曲妥珠单抗联合紫杉、曲妥珠单抗序贯蒽环,H,R,阳性：内分泌治疗或化疗,五,、不可手术的局部晚期、炎性乳腺癌,全身治疗,可手术,不可手术,乳腺切除术加腋窝淋巴结清扫,全身治疗,局部,-,区域放疗（胸壁和淋巴结）,六、,ER,阳性,/HER2,阴性晚期乳腺癌治疗,ABC,中重要的定义,：,内脏危象,：由症状、体征、实验室检查、疾病凯苏进展确认的数个脏器功能异常。,内脏危象并非单纯指存在内脏转移，而指危重的内脏情况需快速有效治疗而控制疾病进展，尤其指进展后失去化疗机会的,情况。,原发性内分泌耐药,：,术后辅助,内分泌治疗,2,年内,出现复发转移，或,转移性,乳腺癌内分泌治疗,6,个月内,出现疾病进展。,继发,性内分泌耐药,：,术后辅助,内分泌治疗,2,年后,出现复发转移，或在,完成,辅助内分泌治疗,12,个月内,出现复发转移，或一线内分泌治疗,6,个月,出现进展。,六、,ER,阳性,/HER2,阴性晚期乳腺癌治疗,治疗原则：,内脏危象,/,有症状的内脏转移,肿瘤负荷不大的内脏转移,快速进展,快速缓解症状,转移灶局限于,乳腺、骨或软组织,内分泌治疗耐药,内分泌,治疗,化疗,对于,HR,阳性、,HER-2,阴性的,MBC,，病变局限在乳腺、骨和软组织以及无症状，肿瘤负荷不大的内脏转移患者，可以优先选择内分泌治疗,六、,ER,阳性,/HER2,阴性晚期乳腺癌治疗,药物选择：,绝经前,：卵巢抑制或手术去势联合内分泌药物治疗,辅助治疗未使用他莫昔芬或已中断,12,个月,他莫昔芬联合卵巢抑制或去势,卵巢抑制或去势联合芳香化酶抑制剂（,AI,）,绝经后,：一线内分泌,治疗首选,AI,，或他莫昔芬、托瑞米芬,一线治疗失败后 他莫昔芬、托瑞米芬、不同机制的,AI,、氟维司,群、孕激素类药物等,辅助治疗使用过他莫昔芬,目前证据不支持氟维司群联合内分泌治疗,氟维司群注射液是一种新型雌激素受体拮抗剂，治疗对象为已接受抗雌激素药物（如他莫昔芬）但病情仍趋恶化的绝经后,妇女,联合,组的,PFS,和,OS,略优于对照组，但无显著差异,二线治疗的一项,III,期研究显示氟维司群联合阿那曲唑或依西美坦的疗效与氟维司群相似,N Engl J,Med,2012,367(5):435-444,绝经后患者,HR,阳性,MBC,一线治疗,试验组：,氟维司群,+,阿那曲唑,对照组：阿那曲唑,主要治疗终点,无,进展生存期,（,PFS,）,次要研究终点,总生存期（,OS,）,安全性,（,N=707,，,1:1,）,FACT,研究,内分泌治疗耐药后的靶向治疗选择,临床前研究发现内分泌治疗耐药机制可能与,m-TOR,信号传导通路的激活有关,依维莫司联合依西美坦与依西美坦单药相比，显著延长,PFS,N Engl J,Med,2012,366(6):520-529,HR,阳性,MBC,患者,非,甾,体,AI,用于辅助治疗或晚期治疗,试验组：,依维莫司,+,依西美坦,对照组：,安慰剂,+,依西美坦,主要治疗终点,无,进展生存期,（,PFS,）,次要研究终点,总生存期（,OS,）,ORR,安全性,（,N=724,，,2:1,）,细胞周期蛋白依赖性激酶,4/6,（,CDK4/6,）抑制剂,Palbociclib,是,FDA,批准首个细胞周期蛋白依赖性激酶,4/6,（,CDK4/6,）,抑制剂,，与来曲唑联合应用作为治疗,ER,阳性,/HER2,阴性绝经后转移性乳腺癌的一线治疗,Palbociclib,联合来,曲,唑（,PFS,：,20.2,个月）与来曲唑单药（,PFS,：,10.2,个月）相比，显著延长,PFS,Lancet Oncol 2015;16:2535,E,R,阳性,/HER2,阴性绝经后,MBC,患者,未接受过系统治疗,试验组：,Palbociclib+,来曲唑,对照组：,来曲唑单药,主要治疗终点,无,进展生存期,（,PFS,）,次要研究终点,总生存期（,OS,）,ORR,安全性,（,N=400,，,1,:1,）,PALOMA-1/TRIO-18,研究,细胞周期蛋白依赖性激酶,4/6,（,CDK4/6,）抑制剂,Palbociclib,联合,氟维司,群可作为二线内分泌治疗，,PFS,显著延长，同事生活质量获得改善,N Engl J Med,2015;373:209-19,HR,阳性,/HER2,阴性,MBC,患者,接受过内分泌治疗,试验组：,Palbociclib+,氟维司群,对照组：,安慰剂,+,氟维司群,主要治疗终点,无,进展生存期,（,PFS,）,次要研究终点,总生存期（,OS,）,ORR,安全性,（,N=521,，,2:1,）,Palbociclib,联合氟维司群,III,期研究,