肺结核ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺结核,南阳医专临床系内科教研室,教学目标,掌握肺结核的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、治疗原则及治疗方案的选择。,熟悉该病的病因和发病机制。,了解该病的辅助检查及其临床意义等相关知识。,结核病故事之警惕,初识肺结核,迄今最早的人类肺结核细菌，是在以色列被海水淹浸的人体骨骼中发现的。古人类骨骼显示最早的肺结核患者在,9,千年前。,从古至今人类一直被结核病折磨着,肖邦,契诃夫,雪莱,梭罗,席勒,死于结核病的名人：波兰著名作曲家肖邦，俄国批判现实主义作家契诃夫，德国著名诗人、哲学家、历史学家和剧作家席勒，美国哲学家、诗人梭罗，英国诗人雪莱,鲁迅（,1881,1936,），原名周树人，字豫才，浙江绍兴人，,1881,年,9,月,25,日诞生。,1936,年,10,月,19,日因肺结核病逝于上海。,小说中的人物也不乏结核病患者,结核杆菌发现者：罗伯特,海因利希,赫尔曼,科赫（,Robert Heinrich Hermann Koch,，,1843.12.11,1910.5.27/28,）德国细菌学家，细菌学奠基人，先后发现炭疽杆菌（,1876,）、结核杆菌（,1882,）和霍乱弧菌（,1883,），同时确证这些细菌与疾病的关系。,内科 黄金珠,内科 黄金珠,内科 黄金珠,肺结核究竟是什么病,？,定义：,肺结核,(,pulmonary tuberculosis,),是由,结核杆菌,侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的,传染病,。,临床特点：,全身中毒症状,呼吸系统表现,低热、盗汗、乏力、消瘦,咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,内科 黄金珠,结核病是人类历史上危害最严重的疾病之一,结核病是穷人的疾病，使穷人更穷,高患病率、高死亡率给社会造成沉重负担，,制约社会生产力的发展,耐药菌株特别是耐多药菌株的存在与增长，,成为控制结核病的新难点,当前我国结核病疫情仍然严重,结核病的危害,人免疫缺陷病毒感染的,流行、多重耐药、贫困、,人口增长和移民等,缺乏对结核病流行回升,的警惕性和结核病控制,复杂性的深刻认识,为何流行？,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,现状,我国是结核病高负担国家之一，患病人数居世界第二位。,现有结核病人,传染性肺结核病人,每年新发病人,每年因结核病死亡人数,75%,的肺结核病人年龄在,15-54,岁,疫情回升的原因：人口增加、移民趋向、伴发病增多（,HIV/AIDS,、糖尿病）、耐多药结核病（,MDR-TB,）的出现。,450,万,150,万,13,万,145,万,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,传播途径,易感人群,传染源,痰菌阳性的肺结核患者,飞沫传播,普遍易感，但在感染人群中仅少数发病,排菌的数量越多，其传染的机会越多；接触的频率越大，其感染的机会也越大。,Grzybowsk,等人对结核接触与痰涂片结果关系的研究分析图,治疗,2,周：,结核分枝杆菌减少原有菌量,5%,治疗,4,周：,结核分枝杆菌减少至原有菌量,0.25%,，不仅数量减少，活力也减弱,化学治疗对结核病传染性的影响,全球结核病流行的新问题,耐多药结核病（,MDR),及其流行的严重性。,据估算，,2000,年全球有,870,万新发结核病病人，其中有,27.3%,的人为,MDR,病人，约占新发结核病病人中的,3.2%,。,WHO,公布中国的河南省,MDR,占病人总数的,11%,。,结核与,HIV/AIDS,双重感染的流行,结核病的疫情原本已十分严重，而艾滋病（,AIDS,）的流行又无疑给结核病控制困难“雪上加霜”。全球,TB/HIV,工作组于,2002,年,6,月,14,日,-6,月,16,日在南非举行的第,2,次报告会议上报告：至,2000,年末，全世界,3610,万存活的,HIV/AIDS,患者都合并分枝杆菌感染。,HIV,助长了结核的流行。,HIV,感染的病人能使感染了的结核分枝杆菌迅速发展成为活性肺结核。,结核病流行中的串群传播现象,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,四、结核分枝杆菌,结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中,90%,以上是人型引起人类肺结核。,结核分枝杆菌生物学特性,1,、多形性,T,、,V,、,Y,字型及丝状、球状、棒状等。,2,、抗酸性,耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为抗酸杆菌。,3,、生长缓慢,培养时间一般,2,8,周。,4,、抵抗力强,对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在阴湿处能生存数月以上。,结核分枝杆菌生物学特性,5,、菌体结构复杂,主要是类脂质、蛋白质和多糖类,类脂质,与组织坏死、干酪液化、空洞形成,及变态反应有关。,蛋白质,诱发皮肤变态反应。,多糖类,与血清反应等免疫应答有关。,80,C,95,C,100,C,5%,70%,太阳,10w,湿热,5,分,1,分,煮沸,5,分,石炭酸,24h,酒精,2,分,直晒,2-7h,紫外线,30,分,杀灭结核分枝杆菌条件,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,内科 黄金珠,一、原发感染,（一）定义,五、结核病的发生与发展,1,首次吸入含结核杆菌的微滴后，如结核杆菌在肺内存活并繁殖，引起肺组织的炎性病变，叫,原发病灶,。,2,原发病灶,+,淋巴管炎,+,局部淋巴结炎称为,原发综合征,。,内科 黄金珠,恶化：,肺内外播散，急性粟粒性肺结核,治愈：,炎症吸收纤维化,钙化,转归,潜伏：,未被消灭处于休眠期,五、结核病的发生与发展,（二）转归,二、继发性肺结核,（一）定义,五、结核病的发生与发展,定,义,是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生称,内源性复发,。或再次感染结核杆菌称,外源性重染,。,（二）转归,五、结核病的发生与发展,恶化：干酪样坏死、液化空洞,治愈：,纤维化、钙化,转归,慢性排菌,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,六、病 理,基本病理变化是：,三种变化多同时存在，可互相转化，也可以某一种变化为主。,炎性,渗出,增生,干酪样,坏死,炎性渗出,：（,主要出现在结核性炎症初期或病变恶化复发时）,组织充血水肿、白细胞（,N,、,L,、,M,）浸润。,易找到菌体，可被完全吸收。,六、病 理,增生：（,常发生在病变恢复阶段）,典型结核结节,说明病变局限化，菌体少，人体强，不易找到菌体。,六、病 理,朗汉斯细胞,类上皮细胞,干酪样坏死,内科 黄金珠,干酪样坏死：,（,发生在机体抵抗力差时）,可液化，最后成空洞，坏死物可随气道播散，或排出体外。,说明病情恶化，结核杆菌毒力强、菌量多，人体抵抗力差、反应强，能找到大量菌体。,六、病 理,病理过程小结,内科 黄金珠,结核杆菌初次入侵,结核杆菌再次入侵,白细胞聚集,类上皮细胞朗汉斯细胞淋巴细胞 成纤维细胞,被巨噬细胞吞噬,白细胞吞噬,结核结节,局部充血水肿,释放细胞因子,T,细胞致敏,传递抗原信息,坏死,液化,干酪样,空洞,被纤维包裹成球,结核球,播散,干酪样肺炎,支气管内膜结核,吸收,渗出性病变,增殖性病变,变质性病变,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,结核病故事之怀疑,一、症状,（一）呼吸系统症状,七、临床表现,1,咳嗽咳痰,是结核常见症状，多干咳，合并细菌感染时，可咳脓痰。支气管内膜结核，表现刺激性咳嗽,七、临床表现,3,胸痛,胸膜受累时，可出现胸痛。随呼吸和咳嗽加重。,2,咯血,约,1/3-1/2,患者有咯血，咯血量多少不定，与病情轻重无关。,呼吸困难,多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。,4,（二）全身症状,七、临床表现,1,发热 最常见，多为长期午后发热，一般,39,2,乏力、盗汗、纳差、消瘦,3,女性可出现月经失调,二、体征,早期或病灶小时，可无任何体征,七、临床表现,干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。,肺实变,七、临床表现,气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。,结核性胸膜炎,气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。,纤维化,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,2004,年新分类：,原发型肺结核,血行播散型肺结核：,急性、亚急性、慢性,继发型肺结核：,浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性,结核性胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,八、分 类,原发型肺结核,1,、临床特征：,儿童多见，无症状或症状轻，结核菌素试验（,PPD,）多为强阳性，多有接触史。,内科 黄金珠,2,、,X,线特征：,原发型肺结核,原发病灶,淋巴管炎,肿大的肺门淋巴结,哑铃形阴影,原发综合征,内科 黄金珠,原发型肺结核,原发综合征,内科 黄金珠,若只有肺门淋巴结肿大，则诊断为,“胸内淋巴结结核”,原发型肺结核,3,、转归：,原发型肺结核,多数治愈,恶化,潜伏,2004,年新分类：,原发型肺结核,血行播散型肺结核：,急性、亚急性、慢性,继发型肺结核：,浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性,结核性胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,八、分 类,内科 黄金珠,（一）,急性,血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）,血行播散型肺结核,X,线：全肺呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径,2mm,左右。,婴幼儿和青少年多见，持续高热，中毒症状重，起病急，约,50%,患者合并结核性脑膜炎。,内科 黄金珠,急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）,（二）,亚急性,/,慢性,血行播散型肺结核,血行播散型肺结核,缓起，症状轻，无明显中毒症状。,X,线：双上中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影。,血行播散型肺结核,2004,年新分类：,原发型肺结核,血行播散型肺结核：,急性、亚急性、慢性,继发型肺结核：,浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性,结核性胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,八、分 类,多发生在成人，病程长，易反复，,X,线表现为多态性，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性。常见类型如下：,继发型肺结核,内科 黄金珠,浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影,继发型肺结核,内科 黄金珠,继发型肺结核,空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫蚀样,/,薄壁,/,张力性,/,干酪溶解性空洞，痰中易找到结核菌。有效化疗后可形成净化空洞，痰菌阴性。,内科 黄金珠,结核球：多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在,2,4cm,之间，,80%,以上有卫星灶。,继发型肺结核,内科 黄金珠,继发型肺结核,干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，,X,线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，痰中易找到结核菌；或呈小叶斑片播散病灶，多发生在双肺中下部。,内科 黄金珠,继发型肺结核,纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。,X,线特征为双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，肺门抬高，肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，健侧代偿性肺气肿，痰菌常阳性且耐药。,2004,年新分类：,原发型肺结核,血行播散型肺结核：,急性、亚急性、慢性,继发型肺结核：,浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性,结核性胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,八、分 类,详见后述,骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。,2004,年新分类：,原发型肺结核,血行播散型肺结核：,急性、亚急性、慢性,继发型肺结核：,浸润性、空洞性、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性,结核性胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,八、分 类,指三次痰涂片（）,及一次培养（）的肺结核,菌阴肺结核,其诊断标准：,1.,典型结核症状及,x,线表现,2.,抗结核治疗有效；,3.,临床排除其它非结核疾病,4.PPD,强（）、结核抗体（）,5.PCR,和探针检测（）,6.,肺外组织病理证实结核病变,7.BAL,液检出抗酸菌,8.,支气管或肺组织病检（）,具备,1-6,中三项或,7-8,中一项可确诊菌阴肺结核,聚合酶链反应,支气管肺泡灌洗,发病过程及临床类型小 结,内科 黄金珠,排菌者排出结核杆菌,飞沫入呼吸道,人感染,重染或复发,初感,发病,不发病,接种卡介苗,自然非特异性免疫,原发综合征,原发型肺结核,无症状,抵抗力弱,抵抗力强,致敏,亚急性,急性,血行播散型肺结核,浸润性,继发型肺结核,肺外结核,干酪样肺炎,纤维空洞性,结核球,空洞性,慢性,结核性胸膜炎,菌阴肺结核,本次内容,一、危害,二、现状,三、流行病学,四、病原体,五、发生发展,六、病理,七、临床表现,八、分类,九、实验室检查,十、诊断,十一、治疗,十二、结核性胸膜炎,九、实验室及其他检查,（一）痰菌检查,是确诊肺结核的主要依据，也是制订化疗方案和考核疗效的主要依据。,金标准,涂片法,培养法,聚合酶链反应,(P.C.R),（二）,X,线,九、实验室及其他检查,是早期发现肺结核的重要方法。,特点：多发生在,上叶尖后段和下叶的,背段,，密度不均匀、边缘较清楚和变,化较慢，易形成空洞和播散病灶。,（三）纤维支气管镜检查,九、实验室及其他检查,也可采集病灶标本做病原体检查。,用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。,内科 黄金珠,（四）结核菌素试验（,PPD,试验）,九、实验室及其他检查,48,72,小时观察和记录硬结直径,判断结果,分析意义,左侧前臂曲侧中上部,1/3,处，,0.1ml,（,5IU,）皮内注射。,平均直径,=,（横径,+,纵径）,/2,强阳性,20mm,或,1.018,2,、,WBC 200500,10,6,/L,，,L,增多,3,、抗酸杆菌检查：阳性率仅有,20%,4,、蛋白质：,30g/L,5,、腺苷脱氨酶（,ADA,）：,45u/L,内科 黄金珠,二、,X,线检查,1,、少量胸水：肋膈角变钝,2,、中等量积液时：外高内低弧形上缘,3,、大量积液：患侧胸部大片致密影，气,管、纵隔推向健侧,实验室检查,三、超声检查,定位、定量 协助穿刺抽水、诊断及治疗,四、胸膜活检,五、胸腔镜或开胸活检,实验室检查,诊断,病史,胸片、,B,超证实有胸腔积液,胸水检查,胸腔积液诊断及鉴别诊断的步骤：,诊断,STEP2,区别漏出液和渗出液,STEP1,确定有无胸腔积液,STEP3,寻找胸腔积液的病因,鉴别诊断,结核性胸腔积液,必须与,恶性胸腔积液,相鉴别，前者常见于年轻人，多有结核中毒症状，胸水常呈草黄色，找到抗酸杆菌为确诊依据，必要时可诊断性抗痨；后者多见于老年人，胸水常呈血性，呈进行性生长，胸水中找到癌细胞为确诊依据。,内科 黄金珠,治疗,一、一般治疗,休息、营养、支持对症治疗。,二、抗结核治疗,三、抽液治疗,结核性胸膜炎的胸水中蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则应尽快抽尽胸腔积液。每周抽液,23,次，直至胸水完全消失，首次不超过,700ml,，以后每次不超过,1000ml,。,治疗,四、糖皮质激素,在抗结核治疗基础上使用强的松,30mg/d,，至胸水减少、症状减轻时，逐渐减量，疗程,46,周。,治疗,总结复习：病例分析,内科 黄金珠,男性，,35,岁，因咳嗽,1,月余来诊,1,个月来时常咳嗽，咳痰，量不多，无咯血，并感发热，多次试表体温不超过,38.3,，以午后为著，觉乏力，盗汗，食欲较差，体重有所下降，口服消炎药治疗，效果不明显。,既往：体健，无结核病接触史，无肝炎、肺结核病史，无药物过敏史。,查体：,T37.4 P88,次,/,分,R22,次,/,分,BP120/70mmHg,，消瘦、浅表淋巴结未触及肿大，右上肺呼吸音粗，未闻及水泡音，心率,88,次,/,分，律齐，腹平软，肝脾未触及。,化验：,Hb 128g/L,，,WBC 9.1109/L,，中性分叶,65%,。胸片：右上肺絮状阴影，边缘模糊。,请做出初步诊断并提出治疗方案,患者女性，,26,岁，因干咳、低热、乏力一个月入院，痰中带血两天住院。入院时查体：,T37.5,，右肺上部锁骨下区叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，有固定的湿罗音，余未见异常。实验室检查：白细胞计数正常，血沉,61mm/h,，痰结核菌检查（,+,），胸透右上肺显示不规则片状阴影。,请做出初步诊断并提出治疗方案,内科 黄金珠,谢谢！,