肺结核本科内科护理临床部分ppt课件.ppt

One Column Text Page,One Column Text Page,护理二系,*,肺 结 核,概述,肺结核是结核分枝杆菌感染引起的肺部慢性传染性疾病。可侵及多脏器，以肺结核最常见。,除肺外尚可侵袭浆膜腔、淋巴结、泌尿生殖系统、肠道、肝脏、骨关节和皮肤等多种脏器和组织。,肺结核主要病变为结核结节、浸润、干酪样变和空洞形成。临床多呈慢性过程，表现为长期低热、咳痰、咯血等。,世界流行现状,1,）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题。全球有三分之一的人（约,20,亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。,WHO,把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等,22,个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,2,）,20,世纪,60,年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。,3,）,20,世纪,80,年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,全世界结核病人约,2000,万，我国,Tb,病人数居世界,第,2,位,每年因结核病死亡人数约,200-300,万,/,年，,由于,AID/HIV,流行，多耐药,Tb,菌及患病人数迅速增多。,WHO1993,年宣布：,“全球结核病处于紧急状态”,1998,年再次提出：,“遏制结核病行动刻不容缓”,世界流行现状,我国的流行现状,在我国肺结核疫情十分严重，仍是危害我国人民健康的主要传染病。,目前我国肺结核年发病人数约为,130,万，占全球发病人数的,14%,，位居全球第二位。,近年来，患病率下降，有症状就诊率,47%,，规则服药率,59%,，我国耐多药肺结核危害日益凸显。,结核菌,/HIV,双重感染患者人数持续增加。,中西部地区、农村地区结核病防治形势严峻。,结核分枝杆菌（简称结核杆菌）在分类学上属于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。,一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类。,人类肺结核的致病菌,90%,以上为人型结核分枝杆菌（标准株,H37Rv,）。少数为牛,型和非洲型分枝杆菌。,病原学,细长而稍弯，两端微钝。,无芽胞、无鞭毛、不能活动。,严格需氧,，呈缓慢分枝生长，培养,4,6,周形成菌落。,不易染色，但着色后可抵抗酸性乙醇脱色，故称为,抗酸杆菌,。,一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。,病原学,病原学,抵抗力强：,结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。,干燥：,6,8,个月，甚至数年；,阴湿：,5,个月以上；,一般化学消毒剂无效。,病原学,抵抗力强：,结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。,湿热,80,5min,、,95,1min,或煮沸,100,5min,可；,5%,石炭酸或,1.5%,煤酚皂溶液需要,24,小时,70%,酒精,2,分钟,内,太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经,2,7,小时,即可被杀死，,10W,紫外线灯距照射物,0.5,1m,，照射,30,分钟,具有明显杀菌作用,焚烧痰纸,最简易的灭菌方法。,病原学,耐药性为结核杆菌重要的生物学特性,耐药的发生常由,不合理的抗菌治疗,引起；,药品质量差、患者吸收障碍、治疗依从性差、,HIV,感染等也与耐药发生有关,病原学,耐药结核病分为,4,类：,单耐药,：经体外证实对,1,种抗结核药物耐药；,多耐药,：体外证实对,1,种以上的抗结核药物耐药，但不包括同时耐异烟肼、利福平；,耐多药,（,multidrug resistance,，,MDR,）：体外证实至少同时对异烟肼、利福平耐药；,广泛耐药,：体外被证实除至少同时对异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类药物产生耐药，以及,3,种二线抗结核注射药物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少,1,种耐药。,流行病学,传染源,痰中带菌肺结核者，未治疗者尤甚,大量排菌：直接涂片法查出,微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性,传播途径：,飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生,微滴,排到空气中传播，不流通的空间,微滴,空气悬浮可达,5h,流行病学,易感人群,自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、,HIV,感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。,获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,迟发型（,型变态反应）,型是由特异性致敏效应,T,细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原,24,48h,后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应；,发病机制,迟发型（,型变态反应）,机体初次接触抗原后，,T,细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原,再次,进入时，致敏,T,细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以,单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死,；,发病机制,迟发型（,型变态反应）,结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。,发病机制,结核结节,结核病的基本病变,渗出：,早期、加重或浆膜感染时,增生：,菌量少、细胞免疫力强时，典型者形成结核,结节：,成团上皮样细胞，中央有多核巨细胞，外围有较多淋巴细胞,干酪样坏死：,菌量多、,变态反应强时,病理解剖,肺结核病（结核结节）,肺结核病自然过程示意图,(,一,),肺结核病自然过程示意图,(,二,),结核病的临床表现多种多样。临床表现与病灶的类型、性质和范围以及机体反应性有关；,主要临床症状包括：全身症状、呼吸系统症状和其他系统表现。,临床症状,发热,为结核最常见的全身性症状，常提示结核病的活动和进展,临床多数起病缓慢，长期低热，多见于,午后或傍晚,，可伴有疲倦、盗汗、食欲下降、体重减轻等，病变扩展时可出现高热、咳嗽、胸痛或全身衰竭等,可有多关节肿痛、四肢结节性红斑及环形红斑等结核性风湿病表现,临床症状,全身症状,主要表现为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；,咳嗽是肺结核的常见症状,，一般咳嗽轻微、干咳或少量黏液痰，继发细菌感染时痰呈脓性。肺结核患者可有不同程度的咯血；,当炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛；,支气管结核可有刺激性呛咳、局限性哮鸣；,渗出性胸膜炎常有发热、胸痛、咳嗽等。,临床症状,呼吸系统症状,淋巴结结核常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、形成瘘管；,结核性心包炎表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现；,结核性脑膜炎多有头痛、呕吐、意识障碍等表现；,结核性腹膜炎常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等；,临床症状,其他系统表现,肠结核以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等表现；,肾、输尿管及膀胱结核有膀胱刺激征、血尿及脓尿等；,肝、脾结核表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。,临床症状,其他系统表现,病变范围较小时可没有任何体征,渗出性病变范围大或干酪样坏死时，肺实变体征,较大空洞性病变，支气管呼吸音,较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及湿罗音,结核性胸膜炎时有胸腔积液体征,支气管结核可有局限性哮鸣音,临床症状,体征,并发症,肺结核可并发气胸、脓气胸、支气管扩张、肺不张和肺源性心脏病等；,结核性脑膜炎可并发脑疝、癫痫等；,结核性心包炎可有心包缩窄、循环障碍等；,肠结核可并发肠粘连、肠梗阻及肠出血等；,生殖系统结核可并发不孕、不育等。,实验室与辅助检查,实验室检查,病原体检查,痰结核分枝杆菌检查：确诊肺结核,痰标本的收集：多次查痰，初诊患者送,3,份标本，即清晨痰、夜间痰和即时痰。复诊患者每次送,2,，份痰标本，无痰应用痰诱导技术。,痰涂片检查：简单、快速、易行和可靠，但欠敏感。,培养法：诊断的金标准。需,2,6,周，阳性结果随时报告，,8,周仍未生长报告阴性。,实验室检查,免疫学检测,血清学诊断：近年来，采用,LISA/ELISPOT(,酶联免疫吸附,/,酶联免疫斑点,),方法定量检测全血,/,外周血单核细胞在结核菌特异性抗原刺激下释放,-,干扰素的水平，用于诊断潜伏性结核分枝杆菌感染以及结核病，该方法具备灵敏、特异、快速的优点。,辅助检查,影像学检查,影像学检查是诊断肺结核的重要手段，包括,X,线胸透、胸片、,CT,等。有助于对病变部位、范围、性质、演变情况和治疗效果作出判断,辅助检查,影像学检查,CT,显示纵隔肺门淋巴结、肺隐蔽区病灶与结节、空洞、钙化、支气管扩张等,X,线胸片可见斑点状、密度较高、边缘清楚的结节影，或云雾状、密度较淡、边界模糊的渗出灶或环形透光的空洞,实验室检查,纤维支气管镜检查,应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。,肺内结核病灶：,采集分泌物或冲,洗液标本做病原,体检查，经支气,管肺活检获取标,本检查。,实验室检查,结核菌素试验,检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。,方法：结核菌素纯蛋白衍生物（,PPD)。,左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1,ml(5IU),皮内注射，26号10,cm,一次性短斜面针头和和1,cm,注射器。,48,72小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。,4,mm,为阴性,5,9,mm,弱阳性,10,19,mm,阳性,20,mm,或虽20,mm,但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性,实验室检查,结核菌素试验,阴性反应结果的儿童，一般表明未受过结核分枝杆菌的感染，可除外结核病。,以下情况不能排除结核病：,1,、感染后48周内未充分建立变态反应，可阴性。,2,、营养不良、,HIV,感染、麻疹、水痘、癌症、使用免疫抑制剂（激素时）、免疫缺陷等。,实验室检查,结核菌素试验,诊断要点,肺结核的诊断须结合流行病学资料、临床表现与实验室、影像学辅助检查综合分析，主要的诊断依据为胸部,X,线、,CT,检查以及痰菌检查,下列情况之一为结核病变进展期：新发现活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性,下列三项之一为好转期：病变较前吸收好转；空洞闭合或缩小；痰菌阴转,稳定期依据有：病变无活动性，空洞闭合，痰菌（每月查,1,次）连续,6,次阴性，空洞存在则须痰菌连续阴性,1,年以上,可疑症状患者的筛选,是否为肺结核,有无活动性,活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。,无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。,是否排菌,记录方式：涂（+）涂（-）,培（+）培（-）,无痰 未查,肺结核的诊断程序,根据发病过程和临床特点，结核病可,分为,5,型：,型,原发型肺结核,型,血行播散型肺结核,型,继发型肺结核,型,结核性胸膜炎,型,肺外结核,临床分类标准与诊断要点,含原发综合征及胸内淋巴结核,X,线胸片为哑铃型阴影，即原发灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。线胸片只有肺门淋巴结肿大，诊断为胸内淋巴结结核。,多见于儿童，无症状或症状轻微，多有结核病家庭接触史，,90%,以上患者为自限性,，,原发灶吸收较快可不留痕迹。,ppD,强阳性,临床类型,原发型肺结核,原发综合征：,肺内原发灶，,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,多由原发型肺结核发展而来，常见于儿童；,包括急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核三种类型；,结核杆菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，表现为起病急、持续高热、中毒症状严重，,约一半以上的小儿和成人并发结核性脑膜炎,；,少量结核杆菌入侵或机体免疫力较好时，表现为亚急性及慢性血行播散型结核，病变局限于肺部。,临床类型,血行播散型肺结核,血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,X,线胸片及,CT,开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、和分布均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2,mm,左右。,双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样,亚急性、慢性血行播散型肺结核,起病较缓，症状较轻,X,胸片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化灶共存,慢性血行播散型肺结核多,无明显中毒症状,由初染后体内潜伏病灶中的结核杆菌,重新活动,和释放而发病，,极少数可为外源性再感染,所致，是,成人肺结核的最常见类型,包括,浸润型肺结核,、,空洞型肺结核,、,干酪样肺炎,、,结核球,或,纤维空洞型肺结核,等表现,因浸润病灶的大小和病变活动程度不同，临床表现差异很大,好发于肺上叶尖后段或下叶尖段,临床类型,继发型肺结核,浸润型肺结核,浸润渗出性病变和纤维干酪增殖病变为主，多发生在肺尖和锁骨下,影像学检查表现为小,片状或斑点状阴影，,可融合和形成空洞。,渗出性病变易吸收，,纤维干酪增殖病变吸,收很慢，可长期无改,变。,空洞型肺结核：,多有支气管播散，临床症状多，发热、咳嗽、咳痰和咯血，痰中经常带菌。,空洞形态不一,空洞壁薄或不明显,结核球,多有干酪样病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合，球内有钙化灶和液化坏死形成空洞。,80%以上有卫星灶（,纤维增殖性病灶,），直径在,1,3cm,之间，多小于3,cm。,干酪样肺炎,发生在机体免疫力和体质衰弱，受到大量结核分枝杆菌感染的患者，淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。,大叶干酪样肺炎,小叶干酪样肺炎,纤维空洞型肺结核,病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。,双或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，胸膜粘连，代偿型肺气肿。,是结核杆菌及其代谢产物进入处于高度过敏状态的胸膜引起的炎症；,常发生于原发感染后数月，为播散型结核病的一部分；,在病情发展的不同阶段有干性胸膜炎、渗出性胸膜炎及结核性脓胸等表现；,以结核性渗出性胸膜炎最常见。,临床类型,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,是结核杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病。,肺外结核的发病大多发生在肺内初次感染的基础上，后经淋巴或血行途径播散至肺外某个或多个脏器。,当机体发生其他疾病或免疫机制受损时，引起某个或多个脏器的结核病。如结核性脑膜炎、骨结核、结核性腹膜炎、肠结核以及泌尿生殖系统结核等。,临床类型,肺外结核,三次痰涂片及一次培养阴性，,诊断标准为：,典型结核症状及,X,线表现；,抗结核治疗有效；,临床排除其他非结核疾病；,PPD,强阳性、结核,-,抗体（）；,痰结核菌,PCR,和探针检测（）；,肺外组织病理证实结核病变；,支气管肺泡灌洗液中检出抗酸分枝杆菌；,支气管或肺组织病检（）。,具备,1,6,中三项，或,7,8,中一项可确诊菌阴肺结核。,临床类型,菌阴肺结核,肺结核,诊断记录方法,病变部位、范围,:,以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,初治,尚未开始抗结核治疗的患者,正在进行标准化疗方案未满疗程者,不规则化疗未满一个月者,复治,初治失败,规则用药满疗程后痰菌又复阳,不规则化疗超过一个月者,慢性排菌者,肺结核治疗状况记录,肺结核诊断的记录方式,分类,病变部位、范围,痰菌情况,化疗史,并发症，并存病，手术,结核病的化学治疗,化学治疗的生物学机制,药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌菌群的作用,A,菌群：快速繁殖，致病力强，多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分，占结核分枝杆菌群的绝大部分。数量大，易被抗结核药物杀灭，也易产生耐药变异菌。,结核病的化学治疗,B,菌群：处于半静止状态，多为于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。,C,菌群：处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖，存在干酪样坏死灶中。,D,菌群：处于休眠状态，不繁殖，数量很少，不致病不传染。,结核病的化学治疗,耐药性,先天耐药：自然繁殖中，染色体变异，药物无效,继发耐药：联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性,间歇化学治疗,结核分枝杆菌接触抗结核药物后的延缓生长期，此期前高剂量间歇用药，减少用药次数和费用,顿服,高峰浓度杀菌疗效好，相同剂量,1,次顿服,血药峰值高于分次用药,3,倍,。,结核病的化学治疗,化学治疗的原则,早期,:,早期杀菌、减少传染性,规律,:,防止耐药菌的产生,全程,:,提高治愈率、减少复发率,联合,:,提高疗效、交叉杀菌防止耐药菌的产生,适量,:,保证疗效、减少毒副反应,常用抗结核病药物,异烟肼（,isoniazid,，,INH,，,H,）,利福平（,rifampicin,，,RFP，R）,吡嗪酰胺（,pyrazinamide，PZA,，,Z）,乙胺丁醇（,ethambutol,，,EMB,，,E）,链霉素（,streptomycin,，,SM,，,S,）,结核病的化学治疗,抗结核药物作用,对,A,菌群：,HSRE,对,B,菌群：,ZRH,对,C,菌群：,RH,对,D,菌群：无作用,统一标准化学治疗方案,初治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案,2,HRZE/4HR,间歇用药方案,2,H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,统一标准化学治疗方案,复治涂阳肺结核治疗方案,每日用药方案,2,HRZSE/4-6HR,间歇用药方案,2,H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,统一标准化学治疗方案,初治涂阴肺结核治疗方案,每日用药方案,2,HRZ/4HR,间歇用药方案,2,H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,其他治疗,对症治疗,咯血,原则：镇静、止血、患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管播散。,小量咯血：安慰、消除紧张，卧位休息，应用氨基己酸、氨苯甲酸、酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。,大咯血：垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。,其他治疗,咯血窒息,表现：大咯血时，突然停止咯血，并突然出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安等。,治疗：应及时抢救。头低脚高45,的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。,其他治疗,糖皮质激素的应用,仅用于结核中毒症状重者。必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下使用。,泼尼松口服每日20,mg，,顿服，1,2周，易后每周递减5,mg,时间为4,8周。,手术治疗,经正规抗结核治疗,9,12,个月，痰菌仍阳性的干酪病灶、厚壁空洞。,单侧肺毁损、支气管结核管腔狭窄伴远端不张或肺化脓症。,慢性结核性脓胸、支气管胸膜瘘内科治疗无效。,反复多量咯血不能控制等。,预 防,控制传染源：加强本病防治知识宣传。早发现、早诊断、早治疗痰菌阳性肺结核病人。,直接督导下短程化疗,（,directly observed therapy short course,，,DOTS,）是控制本病的关键。,切断传播途径：管理好患者的痰液。用,2%,煤酚皂或,1%,甲醛（,2,小时）消毒，污染物阳光暴晒。,保护易感人群：新生儿出生时接种卡介苗后可获免疫力，但不提倡复种。,