肺结核课件ppt课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,肺结核,Pulmonary Tuberculosis,2,肺结核,是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累最常见,20,世纪,80,年代结核病疫情卷土重来：,客观：,HIV,感染增加、多重耐药结核分枝杆菌,感染增多以及贫困、人口增长和移民等,主观：缺乏认识,DOTS,全程督导短程化疗,3,流行病学,全球疫情：,全球,1/3,人口曾受到结核分枝杆菌的感染，流行状况与经济水平大致负相关,我国疫情：,1,、高感染率,0.72%5.5,亿,2,、高肺结核患病率,3,、死亡率高 每年,13,万人。,4,、地区患病率差异大,4,结核分枝杆菌的生物学特性,人型、牛型、非洲型和鼠型,人肺结核的致病菌,90%,以上为人型结核分枝杆菌,（,1,）多形性,（,2,）抗酸性 是与其他细菌鉴别的方法之一,（,3,）生长缓慢 培养时间一般为,2-8,周,（,4,）抵抗力强,（,5,）菌体结构复杂,5,6,结核病在人群中的传播,传染原,继发性肺结核患者,痰查阳性,传播途径,飞沫传播是肺结核最重要的传播途径,易感人群,机体自然抵抗力和获得性抵抗力低下,影响传染性的因素,排菌多少、密度、通风情况、接触程度和时间及机体抵抗力,化学治疗对结核病传染性的影响,化疗后痰内的结核分枝杆菌数量和活力均下降,7,结核病的发生发展,一、原发感染,二、结核病免疫和迟发性变态反应,三、继发性肺结核,8,结核病的发生发展,一、原发感染,首次接触是否感染取决于：,结核杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力,原发感染的发展：,原发病灶、,原发综合征,、播散（局部和周身）,原发感染的两种结局：,结核菌被杀灭和成为潜在病灶,9,10,结核病的发生发展,二、结核病免疫和迟发性变态反应,细胞免疫：,巨噬细胞 淋巴细胞 单核细胞,Koch,现象,细胞因子,T,细胞,11,结核病的发生发展,三、继发性肺结核,发病两种,：,内源性复发,外源性重染,发展两种：,慢 快,12,病 理,基本病理变化：,渗出：,发生在早期或病变恶化复发时,增生,为主：发生在机体抵抗力强病变恢复,阶段,干酪样坏死：,发生在结核分支杆菌毒力强感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下,完全吸收或仅留有纤维条索影,破坏与修复同时进行,纤维化或小硬结,未经治疗发生液化或形成空洞，,支气管播散,化疗后病变可以缩小或钙化,病理变化转归：,13,临 床 表 现,一、症状：,呼吸系统症状,:,（,1,）咳嗽咳痰，最常见,（,2,）咯血，,1/3-1/2,的患者有咯血,（,3,）胸痛，病变累及胸膜,（,4,）呼吸困难,全身症状,:,发热最常见，特点：长期午后潮热,二、体征：,取决于病变的性质和范围 结核性风湿症,14,肺结核诊断,一、诊断方法,二、肺结核诊断程序,三、肺结核分类标准和诊断要点,15,肺结核诊断,一、诊断方法,1.,病史症状和体征：,2.,影像学诊断：,3.,痰结核分枝杆菌的检查,4.,纤维支气管镜的检查,5.,结核菌素试验,症状发展过程,诊断和治疗经过,肺结核接触史,特点病变多发生在上叶间后段和下,叶背段，密度不均，边界清楚，,变化慢，易形成空洞和播散病灶,3.,痰结核分枝杆菌的检查：,确诊肺结核的主要方法，制定化疗方案和考核,疗效的主要依据。,1,）痰标本收集 初诊者,3,份，复诊者,2,份,2,）痰涂片检查 阳性有重要意义,3,）培养法 诊断金标准，但时间长,26,周。,4,）药敏鉴定,5,）其他检测技术 特异抗体,PCR,噬菌体法等,用于检出感染，而不是检出结核病,结核菌素为纯蛋白衍化物,PPD 48-72,小时观察结果,测硬结直径,=,（横径,+,纵径）,/2,16,肺结核诊断,一、诊断方法,5.,结核菌素试验,硬结直径,mm,结果判定,4,阴性,59,弱阳性,10,19,阳性,20,或,20,局部 强阳性,出水泡或淋巴管炎,17,肺结核诊断,一、诊断方法,5.,结核菌素试验,反应越强对诊断（特别是婴幼儿）越重要，阴性的儿童一般表明没有感染,特殊情况下阴性不能除外结核病：,结核分枝杆菌感染建立充分变态反应之前，营养不良、,HIV,感染、麻疹、水痘、癌症严重的细菌感染包括重症结核病等,18,肺结核诊断,一、诊断方法,二、肺结核诊断程序,三、肺结核分类标准和诊断要点,19,肺结核诊断,二、肺结核诊断程序,（,1,）可疑症状患者的筛选,（,2,）是否肺结核,（,3,）有无活动性,（,4,）是否排菌,咳嗽持续,2,周以上、咯血、午后低热、,乏力、盗汗、月经不调或闭经，结核,接触史或肺外结核,痰抗酸杆菌和胸部,X,线的检查,活动病变在胸片的表现：边缘模糊,的斑片影，或出现播散病灶,确定传染源,20,胸部影像异常,除外肺结核,肺结核诊断,二、肺结核诊断程序,可疑症状患者的筛选,胸部影像正常,是否肺结核,系统检查,除外肺结核,是肺结核,非活动肺结核,活动肺结核,是否排菌,反复查痰,21,肺结核诊断,一、诊断方法,二、肺结核诊断程序,三、肺结核分类标准和诊断要点,22,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,分类,：,1.,原发型肺结核,2.,血行播散型肺结核,3.,继发型肺结核,4.,结核性胸膜炎,5.,其他肺外结核,6.,菌阴肺结核,含急性血行播散型肺结核,（急性粟粒型肺结核）、,亚急性、,慢性血行播散型肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,结核球,干酪样肺炎,纤维空洞性肺结核,结核性干性胸膜炎,结核性渗出性胸膜炎,结核性脓胸,23,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,1.,原发型肺结核,多见于少年儿童，有结核接触史，无或症状轻微，结核菌素试验强阳性,原发综合征：,X,线呈亚铃型（原发病灶、淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结）,胸内淋巴结结核：肺门淋巴结肿大,24,25,26,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,2,、血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核：,婴幼儿和青少年，急、持继高热，中毒症状重。结核性脑膜炎，眼底脉络膜结核结节，可有全身淋巴结肿大，肝脾肿大，皮肤淡红色栗粒疹，但极少有呼吸困难。,亚急性、慢性血行播散型肺结核：,相对症状轻，起病慢，无明显中毒症状。,X,线：双上、中野大小不等，密度不均，新旧共存的栗粒或结节影。,X,线：三均匀栗粒状,2mm,影,(,分布、大小、密度,),27,28,29,男性，,40,岁“头痛,2,月余，发热,6,天，神志不清半天”入院,30,31,亚急性血行播散型肺结核,32,女，,71,岁，咳嗽胸痛一个月余，时有发热，体温不详，无咯血史。,33,34,35,36,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,3,、继发型肺结核,多发生在成人，病程长，易反复。病灶多样化。,X,线表现多态性，好发在上叶尖后段和下叶背段。痰液检查常为阳性。,1,）浸润性肺结核,2,）空洞性肺结核,3,）结核球,4,）干酪样肺炎,5,）纤维空洞性肺结核,37,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,3,、继发性肺结核,1,）浸润性肺结核：,浸润渗出病变和纤维干酪增殖病变多发生在,肺尖和锁骨下。,X,线：小片状或斑点状影，可融合成空洞。渗出易吸收，纤维干酪病变吸收慢，可长期无改变。,38,39,40,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,3,、继发型肺结核,2),空洞性肺结核,症状多：发热、咳嗽、咳痰、咯血。,支气管播散病灶,净化空洞：,开放菌阴综合症：,41,42,43,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,3,、继发型肺结核,3),结核球,X,线：外径,2,4cm,，多小于,3cm,。,80%,以上有卫星灶。,44,结核球,女性,47,岁,病人,无任何症状，只是,查体发现。,45,46,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,3,、继发型肺结核,4),干酪性肺炎,免疫力和体质衰弱，受到大量结核菌感染，或淋巴结中大量干酪样物质经支气管进入肺内。痰查阳性,X,线：大叶性，密度均匀磨玻璃样影，虫蚀样空洞，可出现播散病灶。,小叶性：小斑片状播散病灶，多在双肺中下部。,47,干酪性肺炎,48,49,50,51,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,3,、继发型肺结核,5,）纤维空洞性肺结核,病程长、迁延，反复进展恶化，肺组织破坏重，肺功能严重受损。,X,线：一侧或单侧空洞和广泛纤维组织增生。肺门抬高，肺纹呈垂柳样。患侧肺组织收缩，纵隔向健侧移位。伴有支气管播散病灶。支扩，肺气肿。,52,53,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,4,、结核性胸膜炎：,结核干性胸膜炎、,结核性渗出性胸膜炎、,结核性脓胸,5,、其他肺外结核,54,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,6,、菌阴肺结核,三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,诊断标准：,典型,症状和,X,线表现，治疗有效，临床可排除其他肺部疾病，,PPD,强阳性，血清抗体阳性，痰结核菌,PCR,和探针检查阳性，肺外组织病理证实结核,BAL,液检出抗酸分枝杆菌，肺组织病理证实结核病变。,3,项,1,项,或,55,肺结核诊断,三、肺结核分类标准和诊断要点,记录方式,分类、部位、范围、痰菌情况，化疗史,如：原发结核右中涂,(,),，初治,继发型结核可注明,(,浸润,),或,(,纤维空洞,),如：继发型结核右上,(,纤维空洞,),涂,(,),，复治,血行肺结核可注明,(,急性,),或,(,慢性,),如：血行播散型肺结核双肺,(,急性,),涂,(+),初治,56,肺结核诊断,痰菌检查记录格式,以涂（,+,），涂（,-,），,培（,+,），培（,-,）表示,当患者无痰未查痰时，,则注明（无痰）或（未查）,57,肺结核诊断,初治,：,1,）尚未开始抗结核治疗,2,）正在标准化治疗未满疗程,3,）不规则化疗不足一个月,复治,：,1,）初治失败者,2,）规则用药满疗程痰菌又转阳者,3,）不规则化疗超过一个月,4,）慢性排菌者,58,鉴别诊断,1,、肺炎,2,、慢性阻塞性肺疾病,3,、支气管扩张,4,、肺癌,5,、肺脓肿,6,、纵隔和肺门疾病,7,、其他疾病,59,60,结核病的化学治疗,一、化学治疗的原则,二、化学治疗的主要作用,三、化学治疗的生物学机制,四、常用抗结核病药物,五、统一标准化学治疗方案,六、耐药肺结核治疗,61,结核病的化学治疗,一、化学治疗原则,早期、规律、全程、适量、联合,两个阶段：强化阶段,巩固阶段,62,结核病的化学治疗,二、化学治疗的主要作用,1.,杀菌作用,2.,防止耐药菌产生,3.,灭菌,63,结核病的化学治疗,三、化学治疗的生物学机制,1.,药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用,2.,耐药性,3.,间歇化学治疗,4.,顿服,结核分枝杆菌根据代谢状态分为：,A,群：繁殖快，数量多，易耐药,B,群：半静止,C,群：半静止状态，突然间歇短暂繁殖,D,群：休眠状态,异烟肼,链霉素,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺,利福平,异烟肼,利福平,异烟肼,64,结核病的化学治疗,四、常用抗结核病药物,巨噬细胞内外结核分枝杆菌均杀灭,巨噬细胞内酸性环境中的,B,群,巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌,65,结核病的化学治疗,每日用药方案,间歇用药方案,初治涂阴,2HRZ/4HR,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,初治涂阳,2HRZE/4HR,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,复治涂阳,2HRZSE/4,6HRE,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,五、统一标准化学治疗方案,含初治凃阴有空洞形成或粟粒型肺结核,间歇方案必须采用,全程督导化疗管理，,保证患者不间断地,规律用药,66,结核病的化学治疗,六、耐药肺结核治疗,MDR-TB,耐多药结核病,XDR-TB,超级耐多药结核病,详细了解患者用药史，尽量用药敏试验结果指导治疗，方案中至少含有,4,种可能的敏感药物，每周至少用药六天。总疗程,18,个月，强化期（注射剂使用）治疗,6,个月，继续治疗口服维持,12,个月。,67,其他治疗,对症治疗,：,咯血处理：镇静、止血，换侧卧位，避免窒息和结核播散。,糖皮质激素,：,在确保有效抗结核治疗的情况下应用,外科手术：,合理化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪灶，结核性脓胸，支气管胸膜瘘，大咯血治疗无效,68,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS,肝炎,糖尿病,硅沉着病,69,结核病控制策略与措施,DOTS,病例报告和转诊 乙类传染病,病例登记和归口管理,卡介苗接种,预防性化学治疗,