肺部感染ppt课件.ppt

肺部感染的护理,肺部感染（亦称下呼吸道感染或支气管-肺感染）是最常见和最重要的感染之一。,肺 炎,肺炎是肺部感染的代表性疾病，,包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症,近二三十年来，虽然抗生素,和其它抗微生物药物迅速发展，重症护理水平不断提高，但由于病原体的变迁、细菌耐药菌株的增多、人口的老化以及免疫损害宿主的增多等，使肺部感染的总体死亡率并没有明显下降。,病 因,肺部,感染的病原体为生物性因素，主要有微生物和寄生虫。以微生物常见，微生物以病毒、细菌感染常见，肺炎以细菌感染常见。,肺炎的细菌变化趋势,致病菌以往主要是革兰氏阳性球菌，尤其是肺炎链球菌。近二三十年来，由于抗菌药物的广泛应用，致病菌发生了很大的变化，革兰氏阳性球菌感染有所下降，而革兰氏阴性杆菌以及耐药菌感染则有所上升，尤其是院内感染，如肺炎杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、,流感嗜血杆菌、军团菌、金黄色葡萄球菌等。但肺炎链球菌仍是主要的致病菌。但肺炎链球菌肺炎临床上轻症或不典型的病例较为多见。在非细菌性肺炎中，病毒性、支原体肺炎很常见，尤其是支原体肺炎。近来真菌性肺炎亦逐渐上升。,是否发生肺炎取决于两方面因素,一、病原体,高细菌负荷,细菌的致病力,二、宿主,抗病力：防御力（支气管内粘液,-,纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等）和免疫力。,分 类,病因：细菌性、病毒性、真菌性,患病环境：社区获得性、医院获得性,解剖：大叶性、小叶性、间质性,社区获得性,医院获得性,发病时间,住院前或住院后,48,小时内,住院后,48,小时后,病原学,常见致病菌，,G+,球菌,条件致病菌，,G-,杆菌,感染方式,空气,-,飞沫传播,吸入，误吸，空气,-,飞沫传播,发病情况,急,缓慢,症状体征,典型,不典型,病变分布,局限型，大叶或肺段分布,双下叶，散在，成小叶、灶性分布,X,线表现,大片致密影，界线清楚,弥漫性结节状、斑点状、小片状阴影，内有小透亮区，病变范围不清,治疗反应,对抗生素敏感，疗效好,对抗生素耐药，疗效欠佳,疗程,短,迁延,预后,较好，多可治愈,不佳，死亡率高,大叶性肺炎,小叶性肺炎,间质性肺炎,临床表现,全身炎症反应的表现：寒战（畏寒）、发热等。,局部表现：呼吸系统的症状、体征,确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。,其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。,评估肺炎严重程度,肺炎严重性取决于,局部炎症程度,肺部炎症的播散,全身炎症反应程度,目前还没有普遍认同的标准,如果患者需要通气支持、循环支持和加强监护和治疗可认为重症肺炎,危险判断因素,一、病史：年龄、存在基础疾病。,二、体征：呼吸频率、脉搏、血压、体 温、意识状态等。,三、实验室和影像学异常：血白细胞、动脉血氧和二氧化碳分压、血尿素氮和肌酐等。,重症肺炎标准（年,）,符合一项主要标准或三项次要标准可诊断：,一、主要标准：,1,、需行有创机械通气治疗。,2,、感染性休克需要血管收缩剂治疗。,二、次要标准,1,、呼吸频率,30,次,/,分,2,、氧合指数,PaO2/FiO2,250,3,、多肺叶浸润,4,、意识障碍,/,定向障碍,5,、氮质血症（,BUN20mg/dL),6,、白细胞减少,.,、血小板减少,.,、低体温,、低血压需要强力的液体复苏,确定病原体,痰液镜检,+,培养,:,病原菌浓度,107CFU/ml,经纤支镜或人工气道吸引物镜检,+,培养,(105CFU/ml),防污染样本毛刷（,PSB,）,支气管肺泡灌洗液的镜检,+,培养（,BAL,）,血和胸腔积液培养,肺组织活检找病原体,血清学检查,治 疗,抗感染：是肺炎治疗最主要环节。,理想的抗菌药物,必须具备对病原体有效。使用方便，既可口服，又可注射。对人类肠道菌群不造成选择性作用，而不引起耐药菌株的产生。对全身组织有良好的渗透性。有良好的药代动力学特性。毒性低，妊娠、哺乳妇女能安全使用。价格低廉。,肺部感染抗菌药物的选用,主要原则,：,是高效、低毒，对病变组织有良好的渗透性，不易产生耐药菌株,方法,：,有经验性选药和病原学诊断选药。,抗菌药物在肺的分布,-,内酰胺类抗生素在支气管分泌物中药物浓度仅达血药浓度的10%，氨基糖甙类抗生素在支气管分泌物中药物浓度稍高约占10-40%，大环内酯类、喹诺酮类抗生素、氯霉素和甲氧苄啶等在支气管分泌物中具有较高药物浓度，达血药浓度的50%以上,病原学诊断选药,是指根据细菌培养及其药物敏感试验结果，选择敏感抗生素进行治疗的选药方法。在选择药物时，当药物敏感试验结果显示同时对数种药物敏感，则选择敏感度高、抗菌谱窄、低毒、在呼吸道分泌物中浓度较高、价廉的药物。,经验性选药,是指根据临床资料，结合以往积累的病原学诊断和治疗经验，以及本地区肺部感染的常见病原体及其耐药规律，分析本次可能感染的病原体和药物敏感特点，选择可能敏感的抗生素，积极进行抗感染治疗的选药方法。,经验性选药必须遵循的原则,参考流行病学、病原学、以及临床资料推测可能感染的病原体。熟悉抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药代动力学、不良反应等。了解病情的严重程度和影响用药的有关因素如肝、肾功能。本地区细菌的耐药情况及细菌的变迁。既往用药史及疗效。,治 疗,一、经验性治疗,1.,青壮年、无基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类、新喹诺酮类,(,如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等,),。,2.,老年人、有基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。,抗菌药物选择：第二、三代头孢菌素、,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,3.,医院获得性肺炎患者：,常见病原体：流感嗜血杆菌、复合菌,(,包括厌氧菌,),、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、等。,抗菌药物选择：第三代头孢菌素,;,或联合新喹诺酮类或氨基糖甙类；,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂；碳青霉烯类类。,4.,重症肺炎：,常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。,抗菌药物选择：广谱强力抗菌药物，足量联合用药。大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类；必要时万古霉素,二、抗病原体治疗：,根据培养及 药敏结果选择用药,三、疗效评价（,48-72,小时后）,1,、体温下降、症状改善,2,、临床状态稳定,3,、血象白细胞逐渐降低或恢复正常,肺炎球菌肺炎,肺炎链球菌属链球菌科的链球菌属。其主要寄生于人的上呼吸道，在呼吸道上皮层无损伤时，细菌与人处于共生状态。当机体的防御机能受损或下降时，细菌侵入下呼吸道而致病。致病力主要是荚膜对组织的侵袭作用。它不产生内、外毒素，不引起组织的化脓性坏死。,主要线索,呼吸道局部或,进入 下呼吸道,全身抵抗力下降 生 繁,长 殖,肺炎,链球菌,炎症,充血,水肿,渗出,炎症性实变,寒战、高热；,咳嗽、咳痰、胸痛、,呼吸困难、肺实变征,诱发机体抵抗力,下降的因素,上呼吸道感染表现,咳嗽、咳痰、呼吸,困难、肺实变征等；,休克、心肌炎、弥,散性血管内凝血等。,诱 因,先驱症状,呼吸系统,表现,肺外表现,治 疗,一经诊断立即用抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。青霉素为首选药物。用药剂量及途径视病情轻重、有无不良征兆和并发症而定。对青霉素过敏，可用红霉素、林可霉素、喹诺酮类，亦可用复方新诺明、四环素类、氯霉素等。,控制感染,轻度耐药：可增加青霉素的用量。,中度耐药：可选用头孢菌素类，,头孢菌素类对耐药菌株有效。,重度耐药：可用万古霉素，万古,霉素对多重耐药菌株有效。,耐药菌,护理诊断,气体交换受损,清理呼吸道无效,活动无耐力,有效血容量减少,体温过高,皮肤完整性受损的可能,营养失调,一、气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关,目标：病人一周内能进行有效呼吸，气喘症状缓解,1,.吸氧：一般持续低流量吸氧，流量12,L,/,min,，并给与无创呼吸机辅助呼吸，必要时行气管插管。,2,.休息与活动：指导绝对卧床休息，床上解二便，协助生活,3.,环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。,4,.病情观察:观察咳嗽、咳痰，呼吸困难程度。,5,.用药护理：遵嘱使用抗生素、止喘药和祛痰药，并注意观察疗效及不良反,应。,6.,功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸,二、清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关目标：病人一周内能有效排痰,1,.保持呼吸道通畅:指导有效咳嗽的方法，协助病人拍背,2,.指导病人少量多次饮水,.,3,.病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况，包括痰的颜色、性状、量，,以及咳痰是否顺畅,给予雾化吸入，必要时吸痰。,4,.用药护理：遵医嘱使用止咳、化痰药物，观察药物的疗效及不良反,应,三、,活动无耐力：与心肺功能减退有关,目标：病人活动耐力逐渐提高。,1.,休息与活动：让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢,复。在心肺功能失代偿期，应绝对卧床休息，协助取舒,适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼,提高活动耐力。,2.减少体力消耗：指导取既利于气体交换又省力的姿势；,卧位时抬高床头，并略抬床尾，使下肢关节轻度屈曲。,3.病情观察：观察病生命体征、意识、有无发绀和呼吸困,难；观察病人有无头痛、烦躁不安、神志改变等肺性脑,病的表现。,四、营养失调 低于基体需要量 与食欲减低，不思饮食有关,目标：病人一周内进食量增加,1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其低盐低脂饮食。,2.指导病人保持口腔清洁舒适，增进食欲。,3.为患,者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激。避免进,食时进行治疗护理。,五、,有皮肤完整性受损的可能,床单位,翻身,营养,皮肤,六、,有效血容量减少 与难以进食有关,目标：恢复正常有效血容量,合理补液，建立静脉通路 迅速建立,1,2,条静脉输液通道,严密观察病情变化，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。,应用血管活性药物，应用血管扩张药过程中，监测血压的变化。,预防感染严格执行无菌技术操作规程,，,遵医嘱全身应用有效抗生素。,七、体温过高：与肺部感染有关,目标：体温恢复正常,1,、降温的护理 物理：逐渐降温；药物：注意三系，防止虚脱,2,、病情观察,:,生命体征：重点是热型；药物副作用,3,、一般护理：（环境、饮食、休息）,健康指导,1.,疾病预防指导,1,生活起居 忌辛辣刺激及油腻食品。萝卜、黄瓜、百合、银耳、芹菜、西瓜、橘子等蔬菜水果较为适宜。,2,、戒烟。避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。,3,、保暖，防受凉感冒。,4,、心理：乐观心态,2.,疾病知识指导,遵医嘱按时服药，了解药物的作用，用法，疗程和不良反应，定期随访。出现发热，心率增快，咳嗽咳痰，胸痛等症状时，应及时就诊。,