肿瘤科护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肿瘤科护理查房,-,宫颈癌,本次查房对象为肿瘤二区,45,床，,江建华，女，,52,岁，宫颈低分化鳞癌术后、支气管扩张并感染患者，因宫颈癌术后化疗后,10,余天，拟行放疗于,6,月,1,号入院。既往有支气管扩张病史，患者因出现绝经后阴道不规则出血，至我院妇科宫颈活检病理报告示宫颈鳞癌，低分化。盆腔,MRI,示：宫颈腔内占位，子宫多发肌瘤。术前行腔内照射,5,次，多西他赛化疗,3,次，过程顺利。后于,3,月,20,日在全麻,+,硬膜外麻醉下行开腹广泛性全子宫切除,+,双附件切除,+,盆腔淋巴结清扫术,+,腹腔化疗术，术后恢复可。术后病理示：宫颈中分化鳞状细胞癌。术后行,TP,方案化疗,2,次，化疗过程顺利，今就诊我科要求行放疗。病程中，患者仍有少量阴道出血，无腹痛等不适，偶有咳嗽，咳少量黄色粘痰，无咯血，无发热畏寒。自理能力评分为,100,分。,入院时查体：体温,36.3,、脉搏,90,次,/,分、呼吸,18,次,/,分、血压,110/78 mmHg,，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。,遵医嘱予以二级护理、完善相关检查，给予头孢他啶等对症支持治疗，于,6,月,2,号予以放疗。,现查体：体温,36.5,、脉搏,88,次,/,分、呼吸,19,次,/,分、血压,112/78 mmHg,，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，偶有咳嗽咳痰，痰量较前减少，为白色粘痰，无腹痛，无阴道流血，精神睡眠饮食一般。,一、护理问题：焦虑与恐惧,-,与确诊癌症，不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。,护理目标：病人的情绪稳定，积极配合治疗,护理措施：予以心理护理，评估病人的心理状态，稳定患者的情绪，使病人的情绪稳定，积极配合治疗。,护理评价：病人的情绪稳定，在家属陪伴下积极配合治疗,二、护理问题：知识缺乏,-,缺乏疾病及康复相关知识,护理目标：患者疾病及康复相关知识有基本了解，能配合治疗、护理及康复。,护理措施：对患者及家属进行健康宣教，讲解相关疾病知识，发宣教资料，科室定期举行讲座，使患者能配合治疗、护理及康复。,护理评价：患者了解疾病及康复相关知识，能配合治疗、护理及康复。,三、护理问题：有皮肤完整性受损的危险,-,与放疗有关。,护理目标：患者照射野皮肤完好。,护理措施：告知患者保持照射野皮肤清洁、干燥，不用碱性液擦洗，穿棉质宽松内衣，不搔抓，必要时予以烧伤湿润膏外涂。,护理评价：患者照射野皮肤完好,四、护理问题：有感染的危险,-,与放疗后白细胞减少有关。,护理目标：患者没有发生感染。,护理措施：严格无菌操作，避免交叉感染，定期检测白细胞数，低于,2109,时应采取保护性隔离措施，如室内 紫外线消毒，减少人员探视，使用升白细胞的药，不串病房，不去人多的公共场合，添加衣物避免感冒，所有探视人员和工作人员接触病人前洗手。,护理评价：患者白细胞数正常，咳嗽减轻，痰液减少，为白色粘液痰，未发生感染。,五、护理问题：营养失调,-,低于机体需要量,-,与放疗所致胃肠反应，进食量减少有关,护理目标：患者营养均衡。满足机体需要量。,护理措施：与病人和家属共同制定进食计划，包括进食种类、次数、营养搭配和平时嗜好的食物。进食高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食，禁食辛辣刺激的饮食。,护理评价：患者饮食一般，低于机体需要量。,六、护理问题：便秘,-,与长期放疗有关,护理目标：病人能够保持,1-2,天排便一次，排便通畅,护理措施：多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，按摩腹部促进肠蠕动，予以乳果糖或果导片口服通便治疗。必要时予以开塞露塞肛，或遵医嘱予以清洁灌肠。,护理评价：患者大便,2-3,次,/,日，少量成形黄色软便，大便通畅。,七、护理问题：有跌倒、坠床的危险,-,与年龄大及放疗有关,护理目标：患者未发生跌倒、坠床。,护理措施：护理措施：嘱家属,24,小时陪护在旁，帮助生活作息。床头悬挂防止跌倒坠床标识，多巡视。,护理评价：患者未发生跌倒、坠床。,补充护理计划：,李伟珍主管护师补充：有跌倒坠床的危险,-,与放疗有关。,讨论护理计划：,叶串连副主任护师对一点焦虑、恐惧的心理护理措施补充：教会病人放松疗法、安静疗法，予以成功病例鼓舞患者战胜疾病的信心。,宫 颈 癌,cerical cancer,一、概述,summary,：,最常见妇科恶性肿瘤,是危害妇女健康与生命的主要疾病。患者平均年龄,52.2,岁,主要分布在,30-35,岁和,50-55,岁,.,占妇女生殖器官恶性肿瘤的半数以上。全世界每年新发生子宫颈癌为,46.5,万人，每年死亡,20,万人以上。发病率最高的是南非，其次是亚洲。据世界卫生组织报告，宫颈癌发病率最高的国家为智利（,15.4/10,万），其次为中国（,14.6/10,万），第三为委内瑞拉（,11.2/10,万），日本最低（,2.4/10,万）。,一、概述：,宫颈组织学的特殊性,宫颈上皮是由,宫颈阴道部鳞状上皮,和,宫颈管柱状上皮,组成。,（1）宫颈阴道部鳞状上皮：分为基底带、中间带和浅表带。,基底带：由基底细胞和旁基底细胞组成。,中间带和分化带为完全不增生的分化细胞。,（2）宫颈管柱状上皮,为分化良好细胞。柱状上皮下细胞为储备细胞，具有分化和增生能力。,（3）移行带（,transformation zone）,宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界部称之鳞-柱交接。又分为原始鳞柱交接部和生理鳞柱交接部。这两者交接部之间的区域称：,移行带区。,生理性鳞,-,柱交接部,正 常 宫 颈,原始鳞,-,柱交接部,二、病 因,Etiology,尚未完全清楚。,与下列因素有关：,(1),性行为：过早、紊乱、,(2),早婚,3至,5mm,宽度,7mm,。,IB期:临床见癌灶局限于宫颈,或显微镜下病变超过IA2期范围。,I Bl期:临床可见癌灶最大直径,4cm,。,I B2期:临床可见癌灶最大直径4cm。,II期:癌灶超出宫颈,浸润宫旁未达盆壁。累及阴道但未达阴道下1/3.,IIA期:无宫旁浸润。,IIB期:浸润宫旁。,皿期:癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3,导致肾孟积水或无功能肾,。,IIIA:癌累及阴道下1/3,但未达盆腔。,IIIB:癌已达盆壁,或有肾孟积水或无功能肾,。,IVA:癌播散超出真骨盆或癌浸润膀脱,粘膜膜或直肠粘膜、,IVB:远处转移。,宫颈癌临床分期示意图,期,a,期,b,期,a,期,b,期,期,【,临床表现,】,Clinical Menifestation,症状,Symptom,：,1).,阴道流血,Vaginal bleeding,特点：接触性出血,Contact bleeding,年轻患者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。,老年妇女呈绝经后不规则流血。,2).,阴道排液,(,阴道分泌物增多,),：,Abnormal vaginal discharge,阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。,3).,疼痛：随着病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁。,4).,邻近器官侵犯,:,压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。,严重者导致输尿管梗阻 肾盂积水 尿毒毒症。晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。,5,）远处转移,:,常见为肺或肝转移。,临床表现,体征,Signs,：,根据不同类型，病人分期不同，局部体征也不同。,如：,CIN,、镜下早期浸润癌及极早期浸润癌，局部无明显病灶或仅见一般宫颈炎表现。,但如病情进展,:,1,）外生型：可见宫颈局部向外生长的赘生物呈息肉状、乳头状、继而为菜花状，质脆、触及易出血。如合并感染表面附之脓苔；,2,）内生型宫颈膨大成桶状，,3,）溃疡型整个宫颈有时成空洞，表面附之坏死组织，恶臭，内诊、三合诊时宫旁浸润结节可达盆壁，如晚期可形成冰冻骨盆；,4,）颈管型：病灶隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。,【,治疗原则,】,凡经宫颈涂片,III,级者，应重复刮片同时活检，根据不同期别采取不同方法：,1,CIN,：,级,暂按炎症处理，,36,月随访刮片或活检。,级,选用电烫、冷冻、激光或锥切术，随访。,级,多主张子宫全切术，若年轻需要生育者可锥切，应严密定期复查。,手术治疗:早期宫颈癌的主要治疗方法,中晚期子宫颈癌采取放疗 或手术与放射相结合的综合治疗。,(1),手术：,根据临床分期、年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。,a,1,期：,全子宫切除术,卵巢正常者应予保留,;,或可行宫颈椎切术。,IA,2,-llB:广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术,卵巢正常者应予保留.,(2),放射,治疗：,适用,于,b,期以上,病人。,体外照射：,直线加速器、,60,Co,；,腔内照射：,多用后装治疗机，放射源为,137,Cs,铯、,192,Ir,铱,等。,放射治疗,宫颈癌各期的治疗,主要中、晚期宫颈癌,不能耐受手 术患者。,(1),术前放疗适用于,:,宫颈癌外生型,3cm;,llA,期阴道侵犯较多者,;,高 危组织类型如黏液腺癌,鳞腺癌,透明细胞癌,;,病理分级,II,级以上。,(2),术中放疗,(intraoprative adiation therapy,IORT)IORT,是指在手术直视下,放射线直接对准肿瘤部位、切除肿瘤后的残端和残存肿瘤部位与周围淋巴引流区域。,1),主要适应症,:,术中肉眼所见肿瘤未能彻底切除,;,肿瘤中心性复发,未扩散 至全身,;,高危复发区在照射范围内,;,无术前放疗史,;,敏感性差的肿瘤,;,肿瘤完 全切除有困难。,2),禁忌证,:,广泛转移、扩散,;,肿瘤部位深操作困难或危及生命,;,肿瘤 病灶未完全在照射范围内,;,全身情况差,有放疗禁忌证。,(3),术后放疗：补充手术不足,主要采取体外照射,:,盆腔或腹主 动脉旁淋巴结阳性者,;,血管及淋巴管有癌栓且手术范围不够者。,(4),宫颈癌个体放疗应根据病人具体情况和治疗设备调整放疗方案。,(5),不宜手术治疗的放疗各期宫颈癌,不适宜手术的原位癌均可采用放疗。,(3),化疗,晚期或复发转移癌的治疗,手术或放疗的辅助治疗。,药物有顺铂,(DDP),、卡铂、环磷酰胺、异环磷酰胺、氟尿嘧啶,(FU),、博来霉素,(BLM),、丝裂霉素、长春新碱,(IFO),等。采用联合化疗,可静脉或介 入化疗。,鳞癌,:BVP,方案,:DDP 50mg/m2,静滴,第,1,天,(,先水化,);VCR 1mg,静推,第,2,天,;BLM20 mg/m2,静滴,第,1-8,天,每,3,周重复,1,次,共,3,个周期。,BIP,方案,:BLM16mg GN,1000ml,静滴,第,1,天,IFO 1ml/m,2,林格液,500ml,第,0,、,4,、,8h(,保护尿路,);DDP 50mg/m,2,静注,(,水化利尿,),第,1,天,每,3,周重复,1,次。,腺癌：顺铂、异环磷酰胺加丝裂霉素或,FU,。,【,预后,】prognosis,与临床期别、分期及治疗方法有关。晚期死亡：,早期病例手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者预后好。,尿毒症,双侧输尿管梗阻。,大出血,侵犯大血管。,感染。,恶病质：全身衰竭。,预防,prevention,普及防癌知识，提倡晚婚少育，开展性卫生教育。,积极治疗宫颈炎，注意高危因素。,CIN,诊断及治疗。,【,随访,】,治疗后最初,2,年每,3,月,1,次，第,3-5,年内每,6,个月复查,1,次；第六年每年复查一次。有症状随时就诊。,THE,