膝关节检查.ppt

*,本节标题,知识点,小点,具体内容,注释,更细详解,膝关节检查,Knee physical exam,膝关节检查,-,前言,膝关节的解剖比较复杂,膝关节的伤病很多,临床检查对于膝关节非常重要,膝关节检查,-,前言,膝关节检查,-,重要病史,响声（,Pop,）,脱膝感（,Giving away,）,交锁（,Locking,）,疼痛的部位（,Location of pain,）,积液情况,伤后能否坚持活动,多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况,膝关节检查,-,重要病史,响声,（,pop),膝关节损伤时听到响声，可能性最大的是前交叉韧带断裂损伤。,膝关节检查,-,重要病史,脱膝感（,Giving away),患者诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，也多见于交叉韧带断裂者。,膝关节检查,-,重要病史,交锁,（,Locking),关节活动突然受限，有被异物卡住的感觉。最常见于半月板损伤者。,膝关节检查,-,重要病史,伤后可否继续活动,半月板、单纯内侧副韧带损伤等伤后仍可以坚持行走和活动。,前、后交叉韧带损伤、关节内骨折等则不能继续活动。,膝关节检查,-,注意事项,要按照一定的次序以防遗漏,双侧对比，先检查健侧,不应孤立膝关节,尽量充分暴露肢体,按照望、触、动、量及特殊检查顺序进行,膝关节检查,-,望诊,畸形（,Deformity,）,髌骨位置及形态的变化,皮肤,股四头肌萎缩,肿胀及肿块,膝关节附近的下凹异常,膝关节检查,-,望诊,畸形（,Deformity,）,膝内外翻畸形,膝关节屈曲畸形,膝关节过伸畸形,膝关节检查,-,望诊,膝关节力线（站立位）,脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和膝关节并拢，了解膝关节轴线。,解剖轴线（,FTA,）有,5,-7,的外翻角，,机械轴线,(,股骨头中心,-,膝关节中心,-,踝关节中心,),为,0,膝关节检查,-,望诊,膝关节力线（站立位）,正常情况下膝关节能够并拢,正常双踝间距,4-6cm,膝关节不能并拢,膝内翻,踝关节间距过大,膝外翻,膝关节检查,-,望诊,膝关节力线（站立位）,内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎。,内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦然。,严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛，但主要治疗是高位胫骨截骨。,膝关节检查,-,望诊,皮肤,颜色,瘀斑,色素沉着,窦道,血管怒张,体癣,汗毛增多,膝关节检查,-,望诊,大腿周径差别,检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的萎缩程度。,了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节功能康复状况监测的敏感指标。,膝关节检查,-,望诊,全关节肿胀,关节内积液,关节滑膜肿胀,膝关节检查,-,望诊,关节外肿胀及肿物,髌骨前方凸起,髌骨外上方凸起,髌腱前方,胫骨结节处肿胀,髌腱两侧脂肪垫肿胀,膝关节检查,-,望诊,关节外肿胀及肿物,关节间隙的局限性肿胀,内侧股骨髁处肿胀,内侧胫骨髁处肿胀,外侧肿物,关节后方腘窝部肿胀,膝关节检查,-,触诊,皮肤温度,软组织的韧度及厚度,肿物,下凹,关节内活动肿物,摩擦感,压痛,膝关节检查,-,触诊,压痛点,髌骨压痛,股骨滑车压痛,股骨内外髁及胫骨内外髁压痛,腘窝压痛,膝关节内外侧副韧带及重要稳定结构压痛,膝关节检查,-,触诊,压痛点,压髌试验,磨髌试验,髌骨边缘指压痛,髌尖压痛,股四头肌腱髌骨止点处压痛,髌骨表面压痛,胫骨结节压痛,膝关节检查,-,触诊,膝关节外侧压痛点,腓骨头处,股二头肌止点炎,外侧副韧带走行部,外侧副韧带损伤,股骨外上髁,髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验可以进一步确诊,股骨外上髁,腘肌腱止点炎，压痛点在外侧副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性,膝关节检查,-,触诊,膝关节前侧压痛点,髌骨上缘,股四头肌止点病，,90,伸膝抗阻试验阳性,髌骨尖及髌韧带,髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试验阳性,胫骨结节,胫骨结节骨软骨炎,髌骨内侧缘,髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位,髌骨内侧,内侧滑膜皱襞综合症,髌骨两侧至胫骨内外髁,伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验阳性,髌韧带两侧,髌下脂肪垫炎,膝关节检查,-,触诊,膝关节内侧压痛点,胫骨结节内侧部,鹅足止点炎，鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性,内侧副韧带走行部,内侧副韧带损伤,胫骨平台后内侧部,半膜肌止点炎,关节线平面,半月板损伤，关节囊韧带损伤，局限性滑膜炎,膝关节检查,-,触诊,腘绳肌紧张度,仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌紧张度，其前提是没有坐骨神经症状。,长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。,膝关节检查,-,触诊,股四头肌紧张度,俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况下，足跟应能接触臀部。若有股四头肌紧张或者短缩，则不能接触。,长期股四头肌紧张性活动可以导致股四头肌挛缩，从而出现伸膝装置劳损症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝抗阻试验可以诊断。,膝关节检查,-,触诊,屈膝抗阻检查,俯卧位，让患者做屈膝动作，于踝后施以阻挡力，出现腘绳肌止点疼痛为阳性。,屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张度检查有助于诊断腘绳肌劳损。,膝关节检查,-,动诊,屈伸活动,内旋及外旋,内收和外展,膝关节前后的滑动,膝关节检查,-,动诊,膝关节活动度,真性交锁,关节间隙内物质嵌夹引起的关节伸屈不能。,假性交锁,关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲,30,时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝,30,位，类似交锁。,活动终末受限,伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎。,膝关节检查,-,特殊检查,关节内积液的检查,伸膝装置的检查,髌股关节稳定性的检查,髌骨软骨损伤的检查,髌骨关节滑膜嵌入的检查,半月板检查,膝关节稳定性检查,膝关节检查,-,特殊检查,关节内积液的检查,浮髌试验,积液诱发试验,膝关节检查,-,特殊检查,度,用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。,度,一手拇食指分别置于髌韧带两侧,“,膝眼,”,处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。关节积液,30ml-40ml,不足以浮起髌骨。,度（浮髌征）,一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，关节内约有,60ml-80ml,积液。,膝关节检查,-,特殊检查,关节穿刺,膝关节检查,-,特殊检查,伸膝装置的检查,抗重力直抬腿试验,直抬腿抗阻试验,膝关节检查,-,特殊检查,髌股关节稳定性的检查,髌骨活动度,Q,角,恐惧试验,髌骨倾斜试验,内侧支持带张力检查,草蜢眼髌骨,膝关节检查,-,特殊检查,髌骨活动度,完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。,髌骨,1/4,宽度为一度。,正常髌骨内移在,1-2,度之间。,超过二度说明髌骨活动度太大。,小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。,膝关节检查,-,特殊检查,股四头肌角（,Quadricep AngleQ,角）,仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线为之。,正常股四头肌角为,5,-10,。,一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于,15,，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。,膝关节检查,-,特殊检查,恐惧症,完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近,45,时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。,恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。,膝关节检查,-,特殊检查,髌骨软骨损伤的检查,髌骨抽动痛,伸膝抗阻痛,单足半蹲痛,推髌伸膝抗阻试验,膝关节检查,-,特殊检查,髌后撞击痛,屈膝,30,-45,，用拇指向后挤压髌骨，引起疼痛则为阳性。,目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。,膝关节检查,-,特殊检查,髌骨关节滑膜嵌入的检查,假性髌骨软骨病,内侧髌股关节滑膜嵌入,膝关节检查,-,特殊检查,内侧滑膜皱襞嵌夹症（,Shelf,症）,伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近,45,时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。,膝关节检查,-,特殊检查,半月板检查,半月板前角挤压试验,半月板摇摆试验,膝关节扭转屈伸试验（,Mvmurray test,）,提拉研磨试验,弹拨试验,Helfet,试验,膝关节检查,-,特殊检查,挤压试验,动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施。,如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤。,膝关节检查,-,特殊检查,研磨试验（,McMurray,试验）,一手握住患侧足，另一手置于关节间线。,如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后,1/3,的损伤。,然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝,90,时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，说明内侧半月板中,1/3,损伤。,膝关节检查,-,特殊检查,如查外侧半月板，先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则外侧半月板后,1/3,的损伤。,然后逐渐伸直膝关节，如屈膝,90,时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中,1/3,的损伤。,膝关节检查,-,特殊检查,研磨试验需要注意,对急性损伤敏感性高特异性低，对陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征。,对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低。,在内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为,85%,。,不能检查半月板前角损伤。,膝关节检查,-,特殊检查,膝关节稳定性检查,内侧副韧带张力检查,外翻应力试验,外侧副韧带张力检查,内翻应力试验,前抽屉试验,垂腿前抽屉试验,Lachman,试验,膝关节检查,-,特殊检查,膝关节稳定性检查,塌陷试验,后抽屉试验,前内侧抽屉试验,前外侧抽屉试验,Macintosh,外侧轴移试验,Jerk,试验（,Hughston,外侧轴移试验）,Solcum,试验,屈曲旋转抽屉试验,膝关节检查,-,特殊检查,膝关节稳定性检查,小腿内旋后抽屉试验,小腿外旋后抽屉试验,反向轴移试验,俯卧位胫骨外旋试验,髂胫束压迫试验,鹅足压迫试验,过伸试验,膝关节检查,-,特殊检查,在膝关节周围韧带断裂的应力试验中，试验中活动,“,终点,”,的性质有,“,硬,”,、,“,软,”,的变化。,“,硬,”,终止指活动终止稳定、明确。,“,软,”,终止指活动终止时不是那么明确和突然。,在结果的判定方面应力试验是很主观的，其应用取决于检查者的经验和知识。,膝关节检查,-,特殊检查,外展（外翻）和内收（内翻）应力试验,完全伸膝位内外侧不稳,用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。,膝关节检查,-,特殊检查,应先检查对侧正常的肢体以使病人获得信心，并确定病人韧带正常紧张度的标准。,内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：关节间隙张开达,5mm,为一度，,10mm,为二度，,15mm,为三度。,在临床体检当外翻角度增加至,5,时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至,10,时则确定为二度不稳。,膝关节检查,-,特殊检查,在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。,当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。,膝关节检查,-,特殊检查,屈膝,20,内外侧不稳,同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝,20,，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。,屈膝,20,时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。,膝关节检查,-,特殊检查,Lachman,试验,屈膝,30,的前抽屉试验，三种不同检查法。,对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查。,对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查。,膝关节检查,-,特殊检查,Lachman,试验,如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约,30,，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。,检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。,三种方法以前两种最为准确。,膝关节检查,-,特殊检查,前抽屉试验,病人仰卧于检查台上，屈髋,45,，屈膝,90,，将足放在检查台面上。坐于病人的足背部使其稳定，双手放于膝后以感觉腘绳肌的松驰度。然后轻柔地反复向前拉推小腿的近端，注意胫骨在股骨上的活动。,分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。,膝关节检查,-,特殊检查,前抽屉试验,在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构。,在中立位，主要检查前交叉韧带。,在外旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带。,膝关节检查,-,特殊检查,前抽屉试验缺点,急性损伤的患者无法屈曲膝关节不便于检查。,在屈膝位时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果。,由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。,膝关节检查,-,特殊检查,后抽屉试验,病人仰卧于检查台上，屈髋,45,，屈膝,90,，将足放在检查台面上。坐于病人的足背部使其稳定，双手放于膝后以感觉腘绳肌的松驰度。然后轻柔地反复向后拉推小腿的近端，注意胫骨在股骨上的活动。,分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。,膝关节检查,-,特殊检查,后抽屉试验,内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构。,中立位，主要检查后交叉韧带。,外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带。,后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。,膝关节检查,-,特殊检查,轴移试验,完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近,20,时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近,40,时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响。,膝关节检查,-,特殊检查,轴移试验,完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处于复位状态。,屈膝近,20,，若有前交叉韧带断裂或者松弛，会出现胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时就会出现弹响感。,屈膝近,40,，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出现弹响感。,膝关节检查,-,特殊检查,反向轴移试验,一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近,40,时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感。,膝关节检查,-,特殊检查,轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并非对应。,轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者松弛情况。,反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。,膝关节检查,-,特殊检查,台阶征,将双膝放在后抽屉试验的位置上，拇指置于双膝关节的前内间隙处。相对于股骨内髁，若内侧胫骨平台失去正常,1cm,的台阶状前凸，则提示有后交叉韧带撕裂。,膝关节检查,-,特殊检查,塌陷征,病人仰卧，屈髋,90,，屈膝,90,，同时将患者双下肢的足跟部托于检查者的手中，观察胫骨是否由于重力的作用产生可见的向后侧下沉。,膝关节检查,-,特殊检查,股四头肌主动活动试验,仰卧位，维持患肢于抽屉试验的位置，保持松弛，膝关节屈曲,90,，患者轻轻收缩股四头肌来移动胫骨，但不伸直膝关节。在屈膝,90,的状态下，正常膝关节髌韧带的方向稍朝向后方，股四头肌收缩不产生前移。若后交叉韧带断裂，胫骨后沉形成半脱位，那么髌韧带则移向前方。,膝关节检查,-,特殊检查,Slocum,前旋转抽屉试验,前抽屉试验在胫骨旋转中立位时呈阳性，在胫骨外旋,30,位重复试验活动度加大，而在胫骨内旋,15,位时活动度减弱，则提示前内侧旋转不稳定，反之则提示存在前外侧旋转不稳。,膝关节检查,-,特殊检查,Hughston,和,Losee,弹跳试验,病人仰卧，检查者支撑患者下肢，屈膝,90,，内旋胫骨。当检查右膝时，用右手抓住患足，内旋胫骨，同时将左手放在胫骨和腓骨近端施加外翻应力。然后缓慢伸膝，维持内旋和外翻应力。外侧胫骨在膝关节屈曲至约,30,时出现向前的自发性半脱位为阳性。,膝关节检查,-,特殊检查,MacIntosh,侧方轴移试验,抬起患足，保持伸膝状态，内旋小腿，用另一只手于腓骨颈部位在小腿的外侧施以外翻应力。缓慢屈曲膝关节，同时维持其外翻和内旋。在膝关节的伸直和内旋时，胫骨有向前的半脱位。当膝关节屈曲超过约,30,时，髂胫束越过膝关节旋转中点的后部，产生一个使外侧胫骨平台向外侧股骨髁复位的作用力。,轴移试验是在膝关节从伸展到屈曲过程中的检查，而反跳试验则是在膝关节从屈曲到伸展过程中引出。,膝关节检查,-,特殊检查,屈曲旋转抽屉试验,仰卧位，膝关节保持,0,（不要过伸），向上抬腿让股骨回落并外旋，这样可造成胫骨向前外侧半脱位。屈膝时，胫骨向后移动，股骨内旋，促使关节复位，此时试验为阳性。检查者用手对小腿上部施以轻度外翻压力和向前方的压力可能引出阳性试验。,膝关节检查,-,特殊检查,外旋反屈试验,仰卧位，并与对侧正常膝关节的试验相比较，从约,10,屈曲位到最大伸展位活动膝关节，同时观察和触摸胫骨近端外旋及反屈的程度。当出现过度旋转和反屈伴有不明显的内翻畸形时为试验阳性。,膝关节检查,-,特殊检查,胫骨外旋试验,在屈膝,30,和,90,时测定胫骨在股骨上的外旋。患者取仰卧位或俯卧位，以中立位足的内缘作为外旋的参考点。在选定的膝关节屈曲角度下，用力外旋足部，测定足相对于股骨轴的外旋角度，并将其与对侧小腿比较。通过足大腿角来测量外旋角度。,膝关节检查,-,特殊检查,后外侧抽屉试验,仰卧位，屈髋,45,，屈膝,80,，胫骨外旋,15,，足部固定后进行后抽屉试验，当胫骨外髁产生相对股骨外髁的外旋时关节后外侧不稳定试验结果为阳性。,膝关节检查,-,特殊检查,过伸试验,患者俯卧，双膝关节置于床缘外，比较双膝伸直角度。,膝关节检查,膝关节检查是非常重要但又是非常复杂的，需要一个认识和学习的过程！,