无创正压通气在COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者中的应用.doc

无创正压通气在COPD急性加重期伴呼吸衰竭患者中的应用

作者：杨艳娟,崔丽萍,张锦,郑西卫 作者单位：宁夏医学院附属医院呼吸内科，银川 750004
【摘要】 目的 探讨无创正压通气(NIPPV)对慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期伴呼吸衰竭患者的影响。方法 58例COPD急性加重期患者在接受常规治疗的基础上加用BiPAP Vision呼吸机进行无创通气治疗，50例对照组仅采用常规治疗而未进行正压通气，比较两组患者在血气分析指标、气管插管率、治愈率及住院率等方面的差异。结果 血气分析显示治疗组在无创正压通气治疗4h后较治疗前血气指标即有改善(PaO265.23 6.36 vs 51.75 4.60;PaCO252.76 7.64 vs 66.04 8.27;pH值7.29 0.12 vs 7.24 0.11);而对照组上述指标改善不大。随着通气时间的延长(24h)，治疗组血气分析指标较治疗前改变更明显(PaO288.62 8.47 vs 51.75 4.60;PaCO246.55 4.28 vs 66.04 8.27;pH值7.37 0.09 vs 7.24 0.11);治疗组较对照组在气管插管率、病死率及住院日等方面均低于对照组;结论 早期应用NIPPV能迅速改善COPD急性加重期患者的气体交换，缓解呼吸肌疲劳，减少气管插管率，缩短住院日。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病,呼吸衰竭,无创正压通气
Abstract：Objective To evaluate the effect of the early use of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on gas exchange, rate of endotracheal intubation and in-hospital mortality in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)who have respiratory failture. Methods There were fithy-eight patients with acute exacerbation of COPD who were treated with both standard therapy and NIPPV, while fithy patients as controlled group treated by standard therapy only in the study. Than to observed gas exchange, rate of endotracheal intubation and in-hospital mortality in the two groups. Results The general conditions were similar in both groups. Compared with the controlled group, the gas exchange were highly improved after 4 hours in the therapeutic group(PaO2 65.23 6.36 vs 51.75 4.60;PaCO2 52.76 7.64 vs 66.04 8.27;pH7.29 0.12 vs 7.24 0.11),while there were no significant improved in the controlled group. With the time of treated with NIPPV got longer(24h),the better improved with the patients in pH, PaCO2 and PaO2(PaO2 88.62 8.47 vs 51.75 4.60;PaCO2 46.55 4.28 vs 66.04 8.27;pH 7.37 0.09 vs 7.24 0.11).In this group, the foregoing parameters were improved continuously in the course of the treatment, and they showed no deterioration 24 hours after termination of NIPPV. The rate of endotracheal intubation、the in-hospital mortality and the days of hospitalization in therapeutic group were significantly lower than that of in the controlled group. Conclusion Early use of NIPPV can improve gas exchange, lessen respiratory muscle fatigue, decrease the need for intubation and reduce hospital admissions in patients with acute exacerbation of COPD.
Key words：chronic obstructive pulmonary disease; respiratory failure; noninvasive positive pressure ventilation
近年来，随着无创正压通气(Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)在临床上应用广泛，其在治疗呼吸系统疾病中作用显著。对于慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭患者，NIPPV治疗效果明显。收集我院2004年6月-2007年1月呼吸科住院的重症COPD伴呼吸衰竭患者58例，在常规抗炎、扩张支气管治疗、祛痰及全身对症治疗基础上，予无创正压辅助通气治疗;选用50例拒绝使用NIPPV治疗仅采用常规治疗(抗感染、平喘、祛痰和呼吸兴奋剂及持续低流量吸氧)的重症COPD伴呼吸衰竭患者作为对照组，观察NIPPV在治疗重症COPD伴呼吸衰竭患者的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
58例治疗组患者和50例对照组患者的COPD急性加重并呼吸衰竭的诊断标准均符合2006年慢性阻塞性肺疾病诊治指南和呼吸衰竭血气分析诊断标准[1]，其中治疗组男51例，女7例，年龄(59.4 16.2)岁。对照组男45例，女5例，年龄(58.2 17.8)岁。两组患者入院时的基线情况见表1。表1 治疗组和对照组患者基线状况比较(略)
1.2 方法
所有患者入院后，急采动脉血气分析、血常规及电解质。血气分析PaO2 60mmHg和PaCO2 50mmHg。在抗感染、解痉平喘、祛痰及纠正电解质紊乱酸碱平衡的基础上，应用经鼻无创双水平正压通气(BiPAP)治疗，无创呼吸机系美国伟康公司产BiPAP Vision呼吸机，液晶大屏幕，氧浓度精确可调，多种呼吸数据监测及多种呼吸曲线显示，具有自动漏气补偿功能，压力调控范围IPAP和EPAP 均为4～40cmH2O。选择S/T(自动呼吸定时)模式，呼吸频率8～25次/分，备用I∶E为1∶3。IPAPA起始压力多为5～8cmH2O(1 cmH2O=0.098kPa)，并逐渐调整至10～25 cmH2O，保证潮气量(VT) 400～500mL，根据需要可适当加用EPAP。同时依据外周血氧饱和度调节氧流量使外周血氧饱和度维持在90%以上;每次用3～6h，每日1～3次，或根据患者病情需要增加带机时间。据动脉血气分析结果并密切观察患者临床症状的改善，随时调整吸气压和呼气压值，选择最佳值。通气过程中，密切观察呼吸频率、血压、心率及血氧饱和度等基本生命体征的变化，若通气2h患者呼吸困难症状无缓解;或病情进一步加重，出现意识障碍、烦躁不配合以及血气分析显示PaO2、PaCO2等指标持续下降，则积极地创机械通气。前3d除日常生活和咳痰外，持续上机，以后保持每天上机6～8h。常规治疗组如临床表现加重，血气分析指标CO2进行性上升，pH值进行性下降，需要加用无创通气。在治疗期间，如两组患者表现出下列情况则需立即气管插管进行有创通气：pH值低于7.20以下，且PCO2进行性上升，和/或低氧血症难以纠正，严重意识障碍或意识障碍进一步加重，呼吸心跳停止或严重呼吸抑制。好转出院指标：患者症状、体征明显改善且稳定48h以上，动脉血气分析指标稳定48h以上，肺部感染完全控制，白细胞计数恢复正常，其他脏器功能稳定。死亡、气管插管或常规治疗因病情恶化加用无创通气均为治疗失败。
1.3 观察指标
观察对照组和治疗组的治疗转归、预后、气管插管率及平均住院日;观察治疗组和对照组患者治疗前、治疗后不同时间动脉血气分析指标(pH值、PaO2及 PaCO2)的变化情况。
1.4 统计学方法
计量资料采用t检验，计数资料采用 2检验。P 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗转归、气管插管率、预后及住院时间及的比较
治疗组58例患者在治疗过程中6例终止NIPPV自动出院，4例病情加重进行有创机械通气，3例死亡，45例坚持NIPPV治疗好转出院，有效率77.59%;对照组50例在治疗过程中2例病情恶化加用NIPPV治疗，2例自动出院，12例病情加重进行有创通气，4例死亡，30例经常规治疗好转出院，有效率60.00%。治疗组有效率(77.59%)明显高于对照组(60.00%)，差异具有统计学意义。治疗组气管插管率(6.89%)和病死率(5.17%)也较对照组(24.00%、18.00%)低，住院时间(15 5)d较对照组(26 12)d明显缩短，差异具有统计学意义(P 0.05),见表2。表2 治疗组和对照组的治疗转归、预后、气管插管率及住院日比较(略)
2.2 两组患者治疗前后血气分析的改变情况比较
2.2.1 治疗组在无创通气4h后PaO2 较通气前即有明显提高，PaCO2较通气前即明显下降，SPO2和pH值随之升高;随着无创通气时间的延长，血气指标在明显改善，见表3。表3 治疗组无创通气前后不同时间动脉血气分析比较(略)
对照组在常规治疗后随着治疗时间的延长，血气指标虽然有逐步改善但不明显，24h后PaCO2下降仍较慢，见表4。表4 对照组常规治疗前后不同时间动脉血气分析比较(略)
2.3 不良反应的发生
治疗组病例在进行无创通气时有12例出现不同程度的腹胀，8例出现面部压痕，14例出现口干，但均能耐受，无需特殊处理。
3 讨论
NIPPV早期主要是用来治疗睡眠呼吸暂停综合征，但近10年来已被广泛用于治疗多种急、慢性呼吸衰竭，其中NIPPV对COPD的治疗是目前研究的热点之一[2-3]。
呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD急性加重期呼吸衰竭的两个主要原因。COPD急性加重患者呼吸肌疲劳主要是由于气道阻力增高和内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使呼吸功耗增加所致。NIPPV一方面通过正压通气帮助患者克服气道阻力，另一方面通过提供外加的 PEEP 来减少由 PEEPi 所引起的吸气功耗增加，使呼吸肌疲劳得到缓解。COPD急性加重合并呼吸衰竭的早期，呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以NIPPV常可获得良好疗效，减轻呼吸肌负荷是NIPPV治疗COPD的关键[4]。IPPV对呼吸衰竭病理生理的重要环节均有影响，吸气压(IPAP)能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗从而纠正高碳酸血症;呼气压(EPAP)能解除呼吸道的阻塞，改善氧合及通过克服PEEPi降低呼吸功耗，改善呼吸肌疲劳[5]。最近，国外几项具有权威性的临床指南(包括COPD全球创议GOLD)均认为NIPPV对COPD急性加重患者有确切疗效[6-8]。本研究发现，在对两组基线水平相同的患者而言，治疗组患者无创机械通气治疗4h后血气分析指标PaO2、PaCO2、SPO2及pH较无创通气前即有明显改善，随着通气时间的延长，患者血气分析指标改善更加明显，24h通气治疗后血气分析上述指标与常规治疗24h后的患者相比差异具有统计学意义，提示对于COPD急性加重患者无创机械通气能更改善通气功能障碍，有效地改善血气指标，尤其是早期能快速降低PaCO2水平。而常规治疗组早期血气指标改善不明显，虽然在治疗24h后PaO2、SPO2及PH值改变较治疗前差异具有显著性，但PaCO2水平降低不明显，提示短期可通过药物、吸氧提升PaO2和pH，实际上患者通气功能没有得到更彻底地改善，所以PaCO2的降低不如无创通气治疗组患者。Leger等[9]研究结果表明，急性高碳酸血症性呼吸衰竭患者早期应用NIPPV可以降低病死率和插管率。已有多项随机临床对照试验证实，对这部分患者，NIPPV治疗组的后期接受有创通气例数、入住ICU及普通病房时间、住院病死率均低于仅行常规治疗的对照组。并且进一步证实了NIPPV在COPD急性加重早期应用，可显著降低患者住院期间插管率[10-11]。本研究亦发现：无创通气治疗组患者在有效率和气管插管率方面优于常规治疗组患者，病死率低于常规治疗组，平均住院日也比常规治疗组短，从而为患者节约了住院费用。
无创机械通气治疗的优点在于无人工气道及其相关合并症，呼吸机相关肺炎的发生率低;保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能;保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能;不需镇静剂;病人从生理和心理上均较易撤机;可以间断、长期或家庭使用。与经人工气道的有创性机械通气相比，其主要功能不足为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。此外，尚有罩不适、面部皮肤压红、眼损伤、罩漏气、胃肠胀气等。本组实验发现，上述不良反应的发生率较少，患者通过说服均基本能耐受，不需要特殊处理。
同时对于COPD急性加重期接受有创通气的患者，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未达到传统的撤机标准时予以早期撤机，代之以NIPPV，从而减少有创通气的时间，称之为有创-无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时间及相关并发症，并减少住院时间。
早期应用无创机械通气可以迅速纠正低氧血症，改善患者血气、呼吸困难症状，同时又避免清醒病人接受插管所带来的不良反应，例如喉头水肿、心律失常、甚至心跳骤停以及有创通气过程中比发的呼吸机相关肺炎，缩短住院时间，取得了满意疗效。但对于肺部感染痰液较多、昏迷或不能耐受面罩的病人，无创通气难以取得满意的效果，这时需要考虑建立人工气道辅助通气。
另外我们也发现患者的配合是通气治疗成功的一个重要决定因素，因为NIPPV是一种不经气管插管和气管切开而经鼻/面罩进行的正压通气，其技术核心是保证人机的同步性，即呼吸机能迅速而敏感地感受到患者的通气要求，并立即按照设定的治疗参数给患者提供呼吸支持。因此在病情允许的情况下，只要医护人员多花点时间，做到耐心详细地为患者讲解如何配合机器同步呼吸，无创通气治疗大多会达到预期治疗效果，不可轻易放弃。第一次接受通气治疗，患者往往感到不舒服，甚至因为佩带面罩而感觉憋气加重。此时，耐心的解释、鼓励和指导，鼻面罩佩带的舒适性，正确的操作以及对通气参数进行适当调整，都会起到正面效应。COPD患者即使在稳定期亦存在呼吸肌疲劳，并且常伴有睡眠障碍(如夜间总睡眠时间减少、觉醒次数增加等)。因此从理论上讲，COPD稳定期患者长期特别是夜间行NIPPV应该是有益的。无疑对于有条件的医院来讲，无创机械通气治疗成为我们推荐的治疗COPD伴呼吸衰竭患者急性加重的首选方法。

文章来源： 20801865