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新型农村合作医疗补偿实施方案
**区2013年度新型农村合作医疗补偿实施方案
根据省卫生厅、财政厅《关于调整2013年全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（*卫农[20xx]59号）要求，结合我区新农合运行实际，为科学合理使用新农合基金，特制定2013年度新农合补偿实施方案。
一、基本原则
（一）引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选区内基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫（返贫）现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
二、基金构成
新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿。由统筹基金和风险基金两部分构成。
（一）统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分，其中住院统筹基金占80%、门诊统筹基金占20%。
（二）风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。
三、基金筹集
1、筹资标准。农民以家庭为单位，2013年度个人缴费标准每人60元，中央、省和区级财政共补助280元。农村五保户、低保家庭、重点优抚对象和重度残疾人（一、二级）的参合金由区民政部门负责统筹解决。
2、参合对象。本区范围内农业户口农村居民，外出务工、经商、上学、失地农民以及无固定收入的城镇居民，长期居住在本区的外地农民等，均可以家庭为单位，在所在乡镇、村（居）参加新农合。农村中小学生和少年儿童必须跟随家长一起参加新农合。2013年度出生的新生儿，可随参合父母自动获取参合资格并享受新农合相关待遇。
3、时间要求。参合农户须在每年11月底前缴纳参合金。
四、基金管理
1、新型农村合作医疗基金实行专户储存、专款专用，由区新农合管理中心负责管理，任何单位和个人不得挤占或挪用。
2、区新型农村合作医疗基金在国有商业银行设立财政专户，由财政部门负责监管。区新型农村合作医疗管理办公室设立支出专户，按照规定及时审核、审批、支付新型农村合作医疗补偿金。
3、参合农民缴纳的参合金连同中央、省、区财政补助资金，全部进入新型农村合作医疗财政收入专户。
五、定点医疗机构分类
将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类。乡镇卫生院及在乡镇（不含城关镇）执业的一级医院。
Ⅱ类。在区城执业的二级以下（含二级）医疗机构和XX县区的区直医疗机构。20xx年次均住院医药费用水平已经超过全省区人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类。在省辖市执业的二级以下（含二级）医院和省属二级医院；被省卫生厅评定为三级医院的区级医院；20xx年次均住院费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类。在省辖市XX县区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；20xx年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类。被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
省外新农合定点医院比照Ⅳ类确定补偿比例。
六、住院补偿
（一）一般住院补偿（不含意外伤害、住院分娩）
1、起付线和补偿比例。根据各定点医疗机构次均费用水平、可报费用占住院费用比例、国家基本药物及XX省补充品种的费用占住院费用比例等指标计算结果，分别设置不同的起付线。
在省内五类协议定点医院住院的可补偿费用补偿比例为：
医疗机构
分类Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类Ⅴ类
乡镇卫生院区级医院市一、二级医院三级医院、省外医院被处罚
的医院
起付线省定标准省定标准省定标准省定标准省定标准
补偿比例85%80%70%70%55%
其中。①“国家基本药物”和“XX省补充药品”中的所有药品，以及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）和符合新农合补偿范围的中医诊疗项目，增加10个百分点。②实行按病种付费病种的报销办法按照有关规定执行。③省外医院起付线为1000元，具体情况按省相关规定执行；区外乡镇卫生院起付线为400元新型农村合作医疗补偿实施方案第2页
；Ⅴ类医院不足800元，按800元计算。④定点（协议）医疗机构包括：区外新农合协议定点医院、区外二级及以上医院、区外乡镇卫生院和区内协议定点医疗机构。⑤任何情况下，新农合基金支付的实际补偿比例不得超过85%。⑥乡镇卫生院的起付线由区合管中心测算确定，不足150元，按150元计算。
2、多次住院起付线计算。多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户、低保对象、重点优抚对象不设起付线。
3、非协议定点医院住院补偿。参合患者在非协议定点医疗机构住院，或不在协议定点医院及时结报的，按上表中补偿比例下调5个百分点。在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院医药费用原则上不予补偿，特殊急诊等情况按可补偿费用减去起付线后的30%补偿，起付线最低为1000元，具体情况按省相关规定执行，不享受保底补偿和大病保险。
4、保底补偿。对一般疾病住院的不同额度住院医药费用实行分段保底补偿（即：住院医药总费用减去起付线后的费用），各费用段的保底补偿比例如下（实行按病种付费的大病补偿比例按照按病种付费规定执行）：
费用段5万元以下5-10万元间10万元以上
保底补偿比例45%50%60%
对于年内多次住院者，可累计其住院医药费用，扣除每次住院的起付线金额后，对应上述分段比例，计算“保底补偿”金额。
5、住院补偿封顶线。参合患者当年累计各项住院补偿最高限额为20万元。
（二）农村五保户、低保户、重点优抚对象救助。按民政部门规定执行，并实行“一站式”服务。
（三）二次补偿。年底基金结余过多，按照省卫生厅《转发卫生部关于规范新型农村合作医疗二次补偿指导意见的通知》要求，视基金结余数量，对重大疾病住院患者再次提供适度补偿。
（四）住院分娩补偿。对符合计划生育政策的参合产妇在定点医疗机构住院分娩（含剖宫产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，按保底补偿执行，但不再享受定额补偿。
（五）意外伤害住院补偿
1、责任认定。对有责任人的各种意外伤害（如。自杀、自残、刀枪伤、搏斗伤、在工厂或工地作业负伤、交通肇事导致的伤害等），新农合基金不予补偿。因见义勇为或执行救灾救援等而负伤住院，申请补偿者提供区级或区以上政府相关部门出具的相关文件后，按疾病住院补偿政策执行；无责任人的五保户意外伤害，按疾病住院补偿政策执行。
2、申报材料。申请意外伤害住院补偿者须提供住院材料（医药费用发票、清单、诊断证明书和出院小结）原件和病历复印件（加盖诊治医院公章）；住院费用1万元以上的重大外伤，还须如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》，经区合管中心进行调查核实，排除责任外伤后，予以补偿。意外伤害结报截止时间为发生意外伤害出院的参合年度内。
3、补偿标准。对无法判定有无责任的意外伤害，以及后续住院，后遗症、并发症住院，其住院医药费用按可补偿费用起付线以上40%比例补偿，封顶线2万元。
4、加强公示。区内定点医疗机构应将补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、住院医药费用、补偿额等情况进行公示，接受群众监督。
七、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
1、常见慢性病。常见慢性病门诊补偿不设起付线，按可补偿费用的50%补偿，年度封顶线为20xx元，每年12月份在当地建制乡镇卫生院累计结报一次。常见慢性病包括以下病症：心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、甲状腺功能亢进（减退）、慢性溃疡性结肠炎、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、活动性肺结核，其中活动性肺结核必须在区疾控中心就诊，方可结报，按结核病项目报销后个人自付费用70%比例予以报销。
2、特殊慢性病。特殊慢性病的门诊补偿，按同级医院住院补偿政策执行，每季度结报一次。特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后。
3、慢性病门诊补偿范围。常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指在定点医疗机构针对该病必须使用的（或专用的）药品、检查和治疗项目的费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《XX省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。门诊补偿封顶线提高到参合农户内家庭成员数乘以50元，乡村新农合定点医疗机构“一般治疗费”列入门诊补偿封顶线内，其它按《**区新型农村合作医疗门诊统筹总额预算实施方案》（潜卫办〔20xx〕159号）文件执行。
八、其他事项
（一）补偿范围：
1、用药目录。《国家基本药物目录》和《XX省新型农村合作医疗基本用药目录》内的药品，均纳入新农合住院、门诊和慢性病补偿范围。《目录》外药品费用一律不予补偿。
2、诊疗项目和医疗服务范围。按XX省卫生厅《关于印发（试行）的通知》（*卫农〔20xx〕128号文件）和《**区新型农村合作医疗基金不予支付和50%支付的诊疗项目、医疗服务设施范围》（潜合医字〔20xx〕11号）文件执行。
3、住院前门诊检查费用。参合农民在定点医疗机构住院前3日内在本院的门诊检查费用以及住院期间到上级医院（原则上二甲以上）所做与病情相关的门诊检查费用，按照相关规定进入补偿范围。已得到门诊统筹补偿的，不得重复补偿。
（二）参加商业保险的参合农民住院费用补偿。自行购买商业医疗保险的一般疾病住院参合患者（不含意外伤害患者），可凭住院发票等相关材料复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，原则上凭医药费用发票原件申请补偿或其它医保补偿后的余额，按保底补偿执行。
（三）安装假肢和助听器补偿。参合残疾人的假肢和助听器补助比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1500元，每具小腿假肢为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（四）定点医疗机构管理。按区卫生局《**区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（修订）》（潜卫人〔20xx〕179号）和考评办法执行。积极推行按病种付费、单病种定补和住院总额预算等支付方式改革试点，区内定点医疗机构必须实行即时垫付结报制度，积极在条件成熟的省市协议定点医院开展及时垫付结报制度。严禁分解住院、分解费用，对住院期间，门诊检查、药品费用或二次分解住院费用，按发生费用扣减医院垫付金。恶性肿瘤病人，不需申报慢性病：在区内医院放化疗，必须按照住院管理和结算；在区外定点医院放化疗，直接在区新农合管理中心窗口办理补偿手续。
（五）按病种付费管理。区合管中心按照省统一要求，针对我区试点情况，认真测算，可适当扩大试点医院范围、扩大试点病种范围，对病种的定额补助，实行动态调控。
（六）门诊、住院诊察费。按照省卫生厅、财政厅《区级公立医院门诊及住院诊察费新农合基金支付暂行办法》（*卫农[20xx]61号）文件执行，参合农民在区外医院门诊诊查费不列入补偿范围。
（七）大病保险。对住院参合农民（不包括意外伤害、住院分娩、非新农合定点医疗机构住院）个人自付合格费用累计在2万元以上的，再分段进行补偿，补偿金按照住院补偿封顶线计算。
自付费用段起付线2万—10万元10万元以上
补偿比例2万40%60%
（八）结报材料、时间。住院补偿结算时须提供以下材料。电脑打印的发票、清单，出院小结（记录）。对大额住院费用病例或有疑点病例，须进行调查核实。参合农民个人结报，大额补偿金尽可能打卡发放。参合农民在参合年度内发生的住院费用结报补偿截止时间为下一年度的元月10日。
本方案由区新型农村合作医疗管理中心负责解释。
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