护理问题1.doc

泌尿系统相关护理问题
1.慢性肾衰病人为什么饮食要求要少摄入植物蛋白?
答：慢性肾衰患者由于肾脏代谢能力下降，体内主要毒素加尿素、肌酐等在体内积聚，造成对身体的损害。而这些毒素均为蛋白质的代谢产物，因此慢性肾衰病人应强调优质蛋白饮食。食物蛋白质来自植物蛋白和动物蛋白两方面。虽然大多数植物蛋白质含量较动物蛋白质含量低，但日常主食如大米、面粉的蛋白质含量在8%-9%，豆类及豆制品的蛋白质含量可达20%以上，同时植物性蛋白含非必需氨基酸大于50%，含必需氨基酸少，且含钾高，因此不适合慢性肾衰病人。因此，慢性肾衰病人宜适量进食含必需氨基酸高的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鱼肉，要适当控制植物性蛋白质的摄入，不宜选用植物蛋白如豆浆和豆腐等豆类及豆制品。
2.为何慢性肾上腺功能减退的皮肤黏膜是色素沉着？需病理解释。
答：慢性肾上腺皮质功能减退出现色素沉着。主要是由于垂体分泌的促肾上腺皮质激素（ACTH） 、黑素细胞刺激素（MSH）、促脂素（LPH） 分泌增多所致。 ACTH和MSH有促进皮肤色素沉着的作用。当肾上腺皮质功能受损，糖皮质激素分泌减少，减弱了垂体的负反馈作用，引起MSH和ACTH过度分泌，导致皮肤变黑。
3.内生肌酐清除率是最好反映肾小球滤过功能试验，需要留取24小时尿液，并且同时抽血。那么怎么能做到正确留取标本呢？
答：为排除来自动物骨骼肌和大量蛋白质食物中外源性肌酐的干扰，试验前患者应无肌酐饮食(素食)3天，并限蛋白入量（每日低于40克），避免剧烈运动，使血中内生性肌酐的浓度达到稳定。留尿期间禁服利尿剂（如浓茶、咖啡、可乐等饮料），试验开始前先排空膀胱，然后计时开始留取24小时尿，其间保持适当的水分入量。完整收集每次排尿于清洁容器中，到时间终点再次排空膀胱留取最后一次尿。准确计量全部尿量V（ml）。混匀全部尿后取部分尿样，连同当日空腹血标本一起送查，并写上病人的身高、体重。
4. 何为内生肌酐清除率（Ccr）及其意义？
答：肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌肉，每天约更新2%，人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。内生肌酐清除率试验，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。因其操作方法简便，干扰因素较少，敏感性较高，为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。
成人 80～120ml／min；新生儿 40～65ml／min。
内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 女性按计算结果×0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率） Scr（血肌酐）
成人 80～120ml／min；新生儿 40～65ml／min。
临床意义：
（1）在现行肾小球滤过功能中肌酐清除率能较早反映肾功能的损伤，如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr可低于正常范围的80%以下。
（2）肾小球损害程度：
　　Ccr 51～70 ml/min为轻度损害
　　50～31 ml/min为中度损害
　　<30 ml/min为重度损伤
　　<20 ml/min为肾功能衰竭
　　<10 ml/min为终末期肾衰
（3）临床治疗和用药指导：Ccr在30～40 ml/min时通常限制蛋白质摄入；<30ml/min时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；≤10ml/min应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。一般认为，Ccr80～50ml/min时为肾功能不全代偿期，而50～20ml/min为失代偿期，用药应十分谨慎，特别是主要由肾排泄的药物，应根据Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。一些具有明显肾毒性的化学疗法药物要慎用。
（4）肾移植术是否成功的一种参考指征。如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。
5. 内生肌酐清除率的计算
答：准确计量全部尿量V（ml）。测尿肌酐（U）和血肌酐（P），将以上V，U和P三个参数代入公式计算。
　　Ccr= U×V/P（ml/min）
　　V：每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）min
　　U：尿肌酐，umol/L
　　P：血肌酐，umol/L
　　由于每个人的肾脏大小不尽相同，每分钟排尿能力也有所差异，为消除个体差异可进行体表面积矫正：
　　矫正Ccr= U×V/P×1.73/A
　　A：受试者实测体表面积（m2），A可根据本人身高、体重用测算图或DuBois公式求出：
　　1.73：欧美成人体表面积（m2）
矫正清除率从理论上讲比实际清除率更能准确地反映肾小球滤过功能，但由于缺乏国人的标准体表面积参考值，也不能准确计算出体表面积。
6. 内生肌酐清除率与尿肌酐、血肌酐的关系
答：内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。肾前性少尿与少尿性急性肾功能衰竭，两者尿量均固定减少，但前者肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能均较后者好，因而尿肌酐与血肌酐的比值高，即内生肌酐清除率高，以此可以作为那两类疾病的鉴别。非少尿性急性肾衰，由于肾小球滤过功能和肾小管浓缩功能均减少，内生肌酐清除率也降低。由此可见，在尿量固定的情况下，内生肌酐消除率不仅反映了肾小球的滤过功能，还提示了肾小管的浓缩功能。
7. ivp代表什么？
答：排泄性尿路造影又称静脉肾盂造影（以下称IVP），泌尿系疾病的诊断中是最常用且有效的检查方法之一。 它是将造影剂注入静脉后，几乎全部以原形经过肾小球，肾小管浓缩排出使之显影，不但可以显示肾盂肾盏、输尿管及膀胱内腔解剖形态，而且可以了解两肾的排泄功能。
8.何为腹膜透析及方法？
答：腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。
方法：
①紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。

②间歇腹膜透析（IPD)。每周透析5～7日，每日用透析液6000～10000ml，分4～8次输入腹腔内，每次留置1～2小时，每日透析10～12小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。
③持续性不卧床腹膜透析（CAPD）。每周透析5～7日，每日透析4～5次，每次用透析液1500～2000ml，输入腹腔，每3～4小时更换1次，夜间1次可留置腹腔内10～12小时。目前在临床上使用的是一种名为“双联双袋”的连接管路，是一次性使用的，患者每次只需更换一袋即可，同时患者在透析时不需卧床，可自由活动。
④持续循环腹膜透析（CCPD）。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机（现国际上统称为APD，即Automatic Peritoneal Dialysis)。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用8～12升透析液持续透析9～10小时，清晨可选择在腹腔内存留2升透析液或不存留，然后和机器分离，整个白天（10～14小时）不需再更换透析液，患者可自由活动。
⑤夜间间断性腹膜透析（NIPD) ⑥白天自动化腹膜透析（DAPD）⑦朝式腹膜透析（TPD）。
9.腹膜透析管的置管方法及透析液的选择
答：Tenckoff腹膜透析导管：是最常用的腹透管，有直管和卷曲管（俗称：猪尾巴管）两种；
　　鹅颈（Swan Neck）管：特点是两个涤纶套之间有一个永久性的弧形弯曲；
　　还有TWH（Toronto Western Hospital）导管等。
还可以根据涤纶套的数量分类：有单涤纶套（cuff)、双涤纶套及无涤纶套（现已淘汰）等三种硅胶腹膜透析管。目前慢性肾衰常用的是双涤纶套。涤纶套的主要功能是固定管路，封闭皮下隧道，防止逆行性感染。　目前植管方法有3种：外科直视手术切开法，盲穿法和腹膜镜置管术。所有方法都可由肾科医生或外科医生实施。外科直视手术切开法盲穿法：用套管针在脐与趾骨联合线上1/3处穿刺，然后通过套针将透；析管送入腹腔直肠膀胱窝中，或手术分层切开腹膜，将腹膜透析管插入直肠膀胱窝中，即可行透析。这种方式容易损伤内脏，危险性大。这种方式目前已在临床上极少使用。
　 腹膜透析液通常由渗透剂，缓冲剂和电解质三部分组成，目前常用的腹膜透析液以乳酸盐为缓冲剂，主要是Dianeal这类腹透液。
目前国外也使用一些新型腹透液，例如葡聚糖腹透液（Extraneal）、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液或三腔袋透析液。
10.腹膜透析的注意事项、并发症和处理
答：注意事项：　要严格无菌操作，注意有无伤口渗漏：记录透析液输入及流出量（若流出量<输入量，应暂停透析寻找原因）；观察流出液的色泽及澄清度，并做常规检查，细菌培养及蛋白定量；遇有腹膜炎迹象时要立即采取措施控制。
并发症及其处理：
1．腹膜炎
　　在过去20年里随着腹膜透析连接技术的改进，以及对出口处护理的重视，腹膜透析相关感染的发生率已明显下降，腹膜炎不再是不可避免。目前仍以细菌性感染多见。感染细菌可来自出口处、血液、肠道或透析液。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至100/mm3透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，最新国际腹膜透析学会2005年颁布了最新的治疗指南，原则是包括早期治疗，根据经验和病源菌培养结果选择合理的抗生素，有残余肾功能的必需要保护。临床表现为：腹痛、寒战、发热、腹部压痛。护理方法：用透析液1000ml连续冲洗3-5次，暂时改为IPD，腹透液内加入抗生素及肝素等，全身适用抗生素，若经过2-4周后感染任不能控制，应考虑拔出透析管。
2．腹痛
　　高渗性透析液、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液PH不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。应注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压及透析液进出的速度，在处理上应去除原因，并可在透析液中加入1%～2%普鲁卡因3～10ml，无效时酌减透析次数。
3．透析管引流不畅或透析管堵塞
　　原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，致使虹吸作用消失。（1）可采用变换体位或取半卧位式，按摩腹部。（2）排痉膀胱。（3）服用导泻剂或灌肠，促进肠蠕动。（4）腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水、透析液等，并留置30～60分钟，可使堵塞管的纤维块溶解。（5）腹胀明显者可给小剂量新斯的明，腹腔内多注入500ml透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管。（6）无法复通者，可X线透视下调整透析管的位置或重新植入透析管。
4。水过多或肺水肿
　　透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。